幽门螺旋杆菌感染性胃炎

      幽门螺旋杆菌作为人类健康的一大杀手，其耐药的问题近年来却越来越突出，给根除幽门螺旋杆菌带来很大困难，国内外学者已开始从天然产物中筛选新的抗幽门螺杆菌活性物质，希望为幽门螺杆菌感染治疗开辟一条新的途径。祖国中医对该病的诊治有独到之处，而中西医结合更具有效性，成为特色，本节课将为您详细介绍。 一、概述 （一）Helicobacter pylori, Hp 幽门螺杆菌是目前消化疾病比较热点的内容。图1可以清楚地可以看到幽门螺杆菌，也叫Hp，是一个细菌。 （二）罗宾·沃伦与马歇尔 图2中的2个人是幽门螺杆菌发现者。1981年澳大利亚皇家佩思医院的病理医师Warren和当时的实习医师Marshall开展的一项研究具有划时代意义。Warren用Warthin-Starry染色法发现胃黏膜标本上存在细菌，而Marshall用四环素治疗1例胃内有细菌的老年胃炎病人，发现清除细菌后胃炎症状得到改善，试图分离培养这种细菌。直到1982年4月经过37次培养，终于培养成功。1982年10月22日在皇家澳大利亚内科学院的会议上，他们首次了这种细菌和胃炎相关。他们因此获得了诺贝尔奖，这是在消化界领域，甚至在医学界轰动的事情。 消化性疾病的治疗，目前认为有三个阶段： 第一阶段是酸的治疗，研究发现了酸在消化性疾病里面起很重要的作用，这被认为是第一次质的突破。 第二次突破是幽门螺杆菌的发现，认为细菌在胃病里面起到很重要的作用。这是第二次飞跃。 最近又认为溃疡愈合指标是第三个飞跃，尤其对消化性溃疡是一个典型的胃病。     1981年发现了幽门螺杆菌与胃炎相关，但该菌的存在却可能是从人类出现开始。那么该菌的侵袭感染机制怎样？在全世界有什么样的流行趋势？ （三）幽门螺杆菌的侵袭感染   图3 图3是细菌的侵袭感染，指的细菌在胃的黏膜层及黏膜下层的浸润。首先细菌可以产生毒素，或者它自己本身有毒性，直接引起免疫细胞损伤。如尿素酶产氨引起细胞损伤，外空泡细胞毒素(VacA)引起细胞空泡变性。还有，它介导了或者自身免疫出现了问题，诱发全身的胃黏膜损伤。 （四）HP感染流行趋势 1.全世界的自然人群对幽门螺杆菌的感染率高达50%。 2.中国人的感染率是54.76%。但是地域分布不同。调查发现西藏的幽门螺杆菌的感染率非常高，具首位。 3.血清学的阳性，即确认现在感染还是以前感染，发现了中国人的感染率在59%左右。现在的感染率高达55%。     因为幽门螺杆菌与胃病关系密切，所以要进行治疗。那么，它可以引起哪些疾病呢？临床如何对其，治疗药物有哪些？ 二、幽门螺杆菌感染相关疾病 （一）幽门螺杆菌感染相关性胃病 1.慢性浅表性胃炎，是癌前病变，与幽门螺杆菌感染相关。 2.消化性溃疡。 3.黏膜相关的淋巴样淋巴瘤。 4.胃癌。胃癌发病率越来越高，其预防、面临难题。 以上疾病都与幽门螺杆菌的感染密切相关。 （二）HP感染与相关性胃病 1.功能性消化不良HP感染率为45-70%。 2.95%的慢性胃炎和十二指肠溃疡有HP感染。 3.胃溃疡HP的感染率60-100%。 4.胃癌HP感染率为43-78%。 5.胃黏膜相关性淋巴组织（MALT）淋巴瘤的HP感染率达90%以上。 （三）HP感染结局 图4 由图4可以看出，幽门螺杆菌急性感染以后，人体出现发病史，中间是慢性胃炎，大家最常见的疾病。上面是萎缩性胃炎，可以导致胃癌、胃溃疡，还有相关性的淋巴瘤。下边到胃窦部分，可以引起十二指肠溃疡，也可以引起Malt淋巴瘤。这张表可以清楚地看出来，幽门螺杆菌感染人体以后，会引起多种结果。 引起的结局不同，与宿主有关。如胃内酸高的情况下，幽门螺杆菌侵犯以后，可能结局是溃疡病。如果胃酸分泌正常，可能结局是慢性胃炎。如果胃内酸少的情况下，有可能获得的结果是胃癌。虽然这是不成熟的观点，但也说明幽门螺杆菌与机体是密切相关的。 图5 图5是溃疡病的图片。可以看到，幽门螺杆菌由口进入人体，在胃黏膜中定制以后产生病变，可引起胃黏膜的发病，进而出现溃疡、胃炎、胃癌等。 （四）治疗原则 幽门螺杆菌相关胃病的治疗的原则就是根除该菌，认为将其杀死后胃病就会治愈。但是疾病的发生与很多因素有关，根除细菌并不一定疾病痊愈，但理想的情况是将其根除。 （五）有效根除HP的益处 1.可以促进消化性溃疡的愈合。 2.能明显减少溃疡病的复发率（从以前的60-80%降至3%左右）。 3.可使慢性胃炎病变停止发展，可转好或治愈。 4.降低胃癌的发生率。 5.缩小甚至治愈早期低度恶性MALT淋巴瘤。 上述是根除幽门螺杆菌对相关性的胃病的益处。 （六）HP的检测 实验室中通过培养细菌来检测，而临床的检测方法有： 1.形态学检查 主要用病理组织学方法，Warthin-starry银染色是最经典的做法。 2.尿素酶试验： （1）快速尿素酶试验； （2）呼气试验，如碳13、碳14呼吸试验，普遍应用； （3）尿氨排除试验； 3.血清学检查：查幽门螺杆菌抗体 （七）幽门螺杆菌治疗现状 对幽门螺杆菌的治疗，经典的是三联或四联治疗。三联是质子泵抑制剂加上两种抗生素，或者四联可以加胶体铋。抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑，还有四环素、喹诺酮类等。一般加两种抗生素，就是经典的PPI三联，加果胶铋四联疗法。 1.目前治疗方法 Maastricht III和中国共识报告均推荐一线治疗：质子泵抑制剂+联合两种抗生素（三联疗法）。其中阿莫西林、甲硝唑和克拉霉素是最常选用的抗生素。 2.根除幽门螺杆菌中的临床问题 （1）一线方案根除率低,仅80%; （2）中国地区Hp对甲硝唑和克拉霉素的平均耐药率已经分别达到75.6%和27.6%抗生素使用的副反应,如对肝肾功能影响、胃肠道反应等，进而导致患者依从性差。 （3）补救方案中四环素和呋喃唑酮来源缺乏。一是因为生产较少，二是副作用大。 今年卫生部专门加强了抗生素的使用，强调要对证、要合理，不能乱用，防治细菌耐药。 3.治疗瓶颈 抗生素的耐药，因抗生素的副作用导致根治H.pylori治疗方案中断都是目前幽门螺杆菌治疗的难点。 4.目前现状 既然抗生素是治疗最主要的原因，现在有很多学者提出，利用别药物替代抗生素，以加强根治效果。如在抗生素方面采用序贯治疗方法，来减少耐药，甚至加益生菌，加中医中药，但这些治疗方法在探讨中，还没有作为推荐使用。 5.现实问题 （1）抗Hp治疗耐药性增加，根除率下降。 （2）铋剂、PPI三联→四联：一方面启用四环素、痢特灵等药；一方面热衷于寻找更为有效抗生素 。 （3）新一代药物还会发生耐药，不良反应在增加。 在人类跟细菌的斗争当中，人类永远是失败的。因为强大的抗生素会刺激产生新的细菌菌群。 6.HP根除治疗失败所存在的问题 （1）HP菌株本身因素，如细菌已变异，还在用原药； （2）宿主因素，如果宿主免疫力好，细菌就不容易侵犯； （3）环境因素，如卫生条件、饮食结构等，中国的桌餐幽门螺杆菌感染率高，西方国家的分餐制感染率低； （4）其它因素，如生活方式等。 7.提高HP的根除率的方法 （1）避免HP耐药菌株的产生： 严格掌握HP根除治疗的适应证；治疗规范化，如三联疗法、四联疗法的应用；联合用药；治疗前做药敏试验等原则和方法。 （2）强调个体化治疗 在寻找根除HP的新药和新方法方面，强调了个体化治疗和中医中药在HP感染治疗中的作用。如老人、儿童、妇女，及糖尿病病人、癌症病人等情况不同，治疗方法不同，要个体化治疗。 幽门螺杆菌的治疗四联疗法是（） A.    质子泵抑制剂加两种抗生素及益生菌 B. 质子泵抑制剂加两种抗生素及中药 C. 质子泵抑制剂加两种抗生素及胶体铋 D. 不确定 近年来药物根除幽门螺旋杆菌的成功率明显下降，幽门螺旋杆菌耐药问题越来越突出，由于祖国中医药对治疗胃病有独到之处，那么中医药结合治疗HP感染效果是否更好？治疗药物和方案有哪些？ 三、中医药治疗HP感染 （一）中医药治疗HP感染研究 1.病因病机及辨证分型研究。 2.单味中药和中药复方体外抑制HP作用研究。 3.借助动物模型观察中药在体内抗HP效果的实验研究。 4.中药联合“三联疗法”、“四联疗法”提高HP根除率。 5.中医药对HP相关性胃病的治疗作用研究等。 （二）HP感染的中医病因病机研究 许多学者认为HP感染与中医脾胃湿热相关有关。在消化系统病中，湿热是邪气，脾胃湿热又引起胃病。在没有发现幽门螺杆菌之前，许多中医中药清热祛除、清热利湿，有一定的临床效果。但发现幽门螺杆菌后，发现该菌引起脾胃失调，使邪气加重。 （三）中药单方对HP的抑制实验 很多学者对临床上治疗脾胃病常用中药进行体外抑菌试验。发现其中黄连、黄芩具有高度抑菌作用，大黄、地榆、马鞭草、黄芩、丹参、吴茱萸等具有中度抑菌作用。 许多作者的研究均证实，对HP有抑制作用的中药以清热解毒类药物最多，其抑制作用亦最强，其他对HP有抑制作用的中药多分布于补气、化湿、活血、理气和温阳类。 （四）中药复方对HP的抑制实验 一些学者对治疗脾胃病中药复方进行了体外抑制作用研究，显示以左金丸、香连丸、荆花胃康胶丸等的抑菌作用最强。中药复方对人体HP的根除率最低为36.5%，最高达85%。 中药在根除幽门螺杆菌方面很多学者做了大量的工作。如著名的学者姚希贤教授，用单味中药，甚至一些活血的药，丹参、丹皮、黄芪、党参等，做成疗胃煎剂，治疗20例患者，对幽门螺杆菌根除率达到95%。还有学者用托里消毒散，治疗47例病人，对幽门螺杆菌的根除率达85.1%。 但是，目前因为中药处方不同，临床的循证医学的证据不准确。 （五）中西医结合治疗HP感染 1.新三联加中药“灭HP胶囊”四联治疗消化性溃疡，其溃疡愈合率和HP根除率分别为100%和96%。 2．荆花胃康联合三联治疗HP阳性消化性溃疡和慢性胃炎也获得了相似的临床或实验观察结果。 马松炎在幽门螺杆菌阳性胃癌前病变中西医结合治疗方面，用胃复春加减，发现其临床有效在90%左右，幽门螺杆菌的转阴率伟93%，远远高于对照组。 对慢性胃炎合并幽门螺杆菌阳性，很多学者也通过随机对照的对证方法来治疗。如窦德明发现其临床有效率和幽门螺杆菌根除率高于单用西药治疗。说明中西医结合有很好的效果。 （六）中西医结合治疗HP感染的优势 1.提高HP感染的根除率，降低了HP根除后的复发率。 2．提高抗生素对HP的敏感性，降低HP对抗生素的耐药率。 3.能够改善症状，提高HP相关性胃病的症状缓解率。 4.提高消化性溃疡的愈合质量，明显降低溃疡复发率。 复发率从单用了西药从百分之八九十降低到百分之五以下，而且用中药后溃疡愈合质量更明显，复发率更少。 （七）中西医发病观点 中医是侧重于宏观的整体医学，西医则是偏重于局部的微观医学。用西医的客观指标研究中医，是主要的研究方法。 中医早在《内经》中就有关于发病的记载“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。如果宿主体质好，可能幽门螺杆菌进去不会犯病，但是如果本身体制较弱，幽门螺杆菌进去就会发病，这就是所谓都吃桌餐，有的人发病，有的人不发病。 现代医学对胃黏膜的发病机理是局部粘摸损伤因素与保护因素失衡。HP、炎症等属于损伤因素，即中医的“邪气”。机体的免疫力等属于保护因素，即中医的“正气”。 所以，中西医结合有互补性，中医可以提高整体免疫力，西医主要对局部的杀菌作用强。 （八）中西医结合抗Hp的研究 1.可提高临床疗效，对慢性胃炎、溃疡及胃癌，都有一定临床效果。 2.可以减低西药的不良反应。 3.对治疗慢性胃病有作用。部分学者研究发现部分中药可提高消化性溃疡的愈合质量，对慢性胃炎的炎症消退，萎缩性病变恢复有作用。 （九）加强中西医结合抗Hp的研究 1.继续进行抗Hp有效中药筛选与药物组合疗效研究； 2.加强中、西药物联用，抗Hp疗效，减低耐药有关方面的研究； 三联、四联治疗加中药的研究进行大规模循证医学研究，然后明确其治疗幽门螺杆菌的疗效。这是中国特色，也能够达到治病抗癌的作用。     本节课针对目前幽门螺杆菌感染的一些热点、难点、抗耐药的问题，做了详细的探讨。希望通过讲解，大家对目前幽门螺杆菌中西医的治疗有一定认识，在临床上能够提高治疗有效率，减少耐药率发生。