【doc】食管上段胃粘膜异位症

【doc】食管上段胃粘膜异位症 食管上段胃粘膜异位症 国外医学?消化系疾病分册 食管上段胃粘膜异位症 浙江大学附属第二医院消化内科(310000)黄宣综述宋震亚钱可大审校 摘要食管上段胃粘膜异位症是指胃粘膜出现于食管上段,可引起一些临床症状,重 者引起溃疡,出血, 狭窄等并发症,极少数可发生癌变,需引起消化科和内镜医师的重视. 关键词胃粘膜食管异位 食管上段胃粘膜异位症(HGMUE)是指胃粘膜 出现于食管上段,且可能引起临床症状的疾病,为临 床上少见病.1805年Schmidt首先报道描述该病 近年来,随着电子胃 变,此后国内外仅有零星报道. 镜广泛普及以及检查和治疗技术的提高,发现病例 数也有所增加,有报道此病可发展为食管腺癌,应引 起临床消化科和内镜医师的重视. 胃粘膜异位可发生在消化道的任何部位,尤以 食管上段多见.1805年Schmidt首先报道食管上 段异位的胃粘膜,近年关于此病的报道有所增多,常 为内镜检查时偶然发现,并经病理证实.男女发病 相似,平均发病年龄为(52.5?16.8)岁_1].内镜下 诊断食管胃粘膜异位症的发生率为0.1, 1O%],尸检发病率为0.679/6,7O9/6,国内报道华 北地区的检出率为0.3,0.4,低于国外报道, 可能与国内HGMUE发病率较低或内镜医师缺乏 对此病的认识有关. 1病因和发病机制 目前病因尚未完全明确,大多认为与先天发育 异常有关.在胚芽40mm时,食管面被纤毛柱状 上皮覆盖,130mm时,食管中段被复层鳞状上皮替 换,并逐渐向食管两端移行,以致完全替换原先的柱 状上皮.如果此替换过程不完全,可造成胚胎性胃 粘膜残留于食管[2].Feurle等[3用免疫组化的方法 发现异位的胃粘膜不但能分泌正常成人胃粘膜分泌 的5一HT,生长抑素和胃泌素,而且还能分泌正常成 人胃所不具有的胰多肽和胰高血糖素;但目前认为 胰高血糖素只发现于妊娠10周左右的胚胎胃,表明 胃粘膜异位症是一种胚胎来源性病变.按照"混杂 学说",可能由于创伤,反流,感染使鳞状上皮丧失, 随后固有层中作为先天性异常的异位胃粘膜向表面 生长而愈合. 2病理 病变由含有主细胞和壁细胞为主的胃上皮组织 与正常胃粘膜相比较,一般成萎缩状.Jacobs 组成, 等_4对28例HGMUE活检标本进行分类,发现萎 缩性胃底型17例,贲门型6例,绒毛型1例,混合型 4例,且多数有慢性炎性浸润,大多为轻,中度炎症, 仅1例为重度炎性改变.Borhan等将55例HG— MUE分为胃体型,胃窦型和交界型,其中以胃体型 多见,约占5O.其他少见的病理表现为肠上皮化 生,糜烂(或溃疡),腺管的囊样扩张,壁细胞胞浆水 肿,偶有双核浆细胞,浆细胞的结节样增生.异位的 胃粘膜又可特征性分为正常或线型和结节型,线型 表现完好的胃底结构,无纤维化影响结构,结节型表 现腺体粘膜的结节样增生,包括交界型和胃窦型. 两者可同时存在于同一患者中. 3临床表现 对HGMUE的临床有关问题仍有争议,Borhan 等.'发现2/3患者无任何反流的临床和内镜的依 据.Nakajima等[5报道15.8患者有症状.临床 表现多因异位胃粘膜酸分泌而产生的症状,如吞咽 困难,胸骨后痛;咽喉部症状,如吞咽痛,咽喉部不 适,癔球感;呼吸道症状,如咳嗽,呼吸困难等.吞咽 困难常由于食管环或蹼所致狭窄.在无狭窄的患者 身上出现吞咽困难,癔球症,咽喉不适,这可能与局 部分泌酸引起食管上段张力增高和环咽肌痉挛所 致.目前这点已被公认. 4酸分泌的检测 异位胃粘膜是否有酸分泌可用刚果红试验,pH 检测和动态pH监测得以证实.有学者利用刚果红 在pH小于4.5时变黑的特性,对4例患者在胃镜 检查前3O,40min注射250vg的五肽胃泌素,然后 用1刚果红2,5ml喷洒病变区,发现3,5min后 病变区逐渐变黑.Nakajima等通过测定食管各 点的pH,发现在食管胃交界处pH值为5.6左右, 至异位胃粘膜处骤降至2.4,再往上退镜,pH为 8.1,提示病灶分泌酸,且发现pH值与病变大小无 ? 228? 关.Anthony等[6对一例有吞咽困难的患者行动态 pH监测,将一直径2.1mm的双极锑导管远端电极 置于距门齿36cm处,近端电极置于21cm处,发现 近端pH<4的时间占12.89,6,且近端酸的分泌在 直立时出现,而远端酸的分泌在卧位时出现,表明近 端酸来源于异位胃粘膜的分泌,且病灶分泌的酸很 快被唾液中和及稀释,以致未到食管下段已被完全 中和.此外,还发现异位的胃粘膜在餐后2h规律性 出现酸分泌,提示该处对餐后胃泌素的分泌增加有 反应.每天30mg兰索拉唑治疗后症状可缓解,且 重复动态pH监测发现近端pH<4的时间为0. 5诊断 异位胃粘膜呈玫瑰一橙红色天鹅绒样斑块,酷似 胃粘膜,与周围的灰白色正常食管粘膜的界限清晰. 该病变常位于食管上段,近食管上段括约肌水平,偶 可向上越过括约肌,常单发,也可双发多发,直径大 多为0.2,5.0cm不等].大多数异位胃粘膜有明 确的界限和规则的轮廓,少数不规则,可见部分或完 整的白色边缘,表面平坦,略隆起或凹陷.有些病例 可见隆起边缘,极少数类似无蒂息肉样改变,甚至全 周粘膜隆起,引起管腔狭窄].极少采用Lugol碘 染色法.上食管的柱状上皮的存在可注射?Tc一过 锝酸盐来显示,但通过X线造影的方法更常见. Takeji等]对9例患者行常规上消化道检查,透视 发现可疑病灶后行高浓度钡剂造影,发现病灶均位 于胸廓入口,气钡双对比造影粘膜相为浅表凹陷,周 围环绕轻微的环状隆起,充盈相为充盈钡柱侧壁上 成对小切迹,均经内镜和病理证实. 6并发症 较为少见,有些导致严重并发症,多为病灶处分 泌酸引起,主要有环咽肌痉挛,狭窄,息肉形成,食管 环或蹼的形成,外突性憩室,乳头状瘤形成,出血,囊 肿形成,致死性吸人性肺炎,腺瘤伴异型增生L4],穿 孔,食管瘘.及溃疡伽等,极少数癌变.有文献 报道,来源食管上段异位胃粘膜的癌共有16例. 异位胃粘膜可出现重度不典型增生和粘膜内癌,但 发生于该处不等于来源于异位的胃粘膜.Ishii 等[1用免疫组化的方法研究表明来源异位胃粘膜 癌变的组织对GOCTS和?型ConA反应呈强阳 性,而在食管鳞癌,食管囊性腺癌和气管支气管浸润 癌中则呈弱阳性或阴性.由于HID-AB染色阳性 表明含有硫酸粘液素,而硫酸粘液素由肠化的粘膜 腺体产生,Noguchi等[1用该法发现癌细胞是阴性 2004年第24卷第4期 的,而食管腺体是强阳性的,且人胃粘液素免疫组化 表明,癌组织是免疫阳性而食管腺体是免疫阴性的, 证实癌来源于异位的胃粘膜.柱状上皮与鳞状上皮 交界处粘膜受酸刺激可发生慢性炎症而引起食管蹼 或环导致食管狭窄. 7与H.pylori的关系 H.pylori对胃粘膜有特殊的侵袭力,异位的胃 粘膜中也有H.pylori感染,且各种报道不一. Jacobs等]报道HGMUE的H.pylori检出率为 3.2(1/31例).Borhan等]对63例食管上段的 异位胃粘膜行Steiner's染色,发现H.pylori的发生 率为18.7,且仅发生于胃内H.pylori阳性的患 者中.研究表明H.pylori感染与否与慢性炎症发 生及炎症的严重程度无显着性差异.病变炎症与 H.pylori的感染无相关性,可能H.pylori在该病变 中是定居而非致病,也可能由于唾液的下咽影响异 位胃粘膜的微环境,以致H.pylori不能完全展示其 功能和活性.Gutierrez等5]发现异位胃粘膜中 H.pylori的感染与胃粘膜中H.pylori感染的严重 程度,反流等有关. 8治疗 由于该病发生肿瘤的可能性小,所以通常治疗 原则是随访,对症处理,防治并发症,根治性治疗. (1)随访:一般建议无症状的病人2,3年随访1次, 每次在病灶处活检以明确有无进展;对于有食管腺 癌家族史的病人可能有更高的危险因素,更应对其 进行定期随访以及时发现癌前改变.(2)对症处理: 通常有吞咽疼痛,胸骨后疼等不适患者应用H受体 拮抗剂,质子泵抑制剂L1]可显着改善症状.Ishoo 等L1先用质子泵抑制剂控制症状,再用H受体抑 制剂维持治疗.对食管环和蹼及炎性疤痕等引起良 性狭窄的患者可行扩张.有报道对一反复发生的食 管蹼患者行Maloney探条扩张,同时加奥美拉唑 20mg/d治疗,随访11个月症状未复发.有学者对 一 自发性食管气管瘘的食管上段胃粘膜异位症患者 其后用H: 成功地在内镜下用纤维粘附剂封闭瘘口,受体阻滞剂抑制酸的分泌,随访1年无复发.(3)内 镜下根治术:对一些伴发重度不典型增生,早期癌 变,狭窄,反复发作及抑酸治疗无效者,可考虑行内 镜下根治性治疗,其原理是用物理方法对异位胃粘 膜的全层破坏,让周围正常的食管粘膜替换原先病 变的粘膜.Mcbride等对一患者用52一frMa— loney扩张,扩张后患者仍然有长期的慢性颈段狭 国外医学?消化系疾病分册 窄,癔球感,烧心感,随之用2.8ram热探头烧灼病 变的表面,每次烧灼少部分病灶以防止发生穿孑L和 减少患者抵抗.在治疗前用奥美拉唑60mg/d以完 全抑制胃酸的分泌,此后每2周1次,共6次,3个 月完全消除病变,原病变处表现无异常.活检提示 为正常食管鳞状上皮,随访15个月表明病变处仍为 正常食管粘膜.如超声内镜提示早期癌变,病变浸 润深度为M1或M2,病变范围累及食管腔半圈以 内,且无淋巴结转移者,或内科抑酸治疗无效而反复 发作可考虑行内镜下粘膜切除术.Pech等[j叼对一 77岁高龄内镜提示食管上段胃粘膜异位症伴癌变 且超声内镜提示病变局限粘膜层的患者行内镜下粘 膜切除术,随访12个月无变化.该方法对患者创伤 小,简单,术后恢复快,但有穿孑L,出血,病灶不能完 全切除等并发症而需要追加手术,故需严格掌握适 应证.Klaase等[2叩对一重度不典型增生患者采用 氩离子血浆凝固治疗,每次治疗病变的1/3,经过16 个月的8次连续内镜治疗后发现病变处完全被鳞状 由于病变位置较高,内镜下操作困难,应 上皮覆盖. 由熟练的内镜医师进行治疗.(4)外科治疗有严重 并发症且内镜下治疗无效者考虑外科手术. 由于该病可引起一些临床症状,重者引起溃疡, 出血,狭窄等并发症,极少数可发生癌变,故内镜医 生应引起重视.在常规内镜检查操作中,内镜缓慢 退至食管上段,嘱患者行连续吞咽动作,同时边少量 注水边缓慢后退,注意观察该段食管全周粘膜的颜 色改变,如观察到异常,作局部准确多块活检,送病 理检查以明确诊断. 参考文献 ? 229? 749 2BorhanF,FarnumJB.Gut.1991;32:968,972 3FeurleGE,HelmstaedterV,BuehringA.el:a1.DigDisSci. 1990;35:86,91 4JacobsE,DehouMF.Endoscopy,1997;29:7104715 5NakajimaH,Munakal:aA,SasakiY,el:a1.DigDisSci,1993; 38:1915,1919 6Anl:honyR,GalanAR,Kal:zkaDA,el:a1.Gastroenterol0gy, 1998;115:1574,1576 7TakejiH,UenoJ.Nishil:aniH,el:a1.AJR,1995;164:901, 904 8Sanchez—pernaul:eA,HernandoF,Diez—ValladaresL,el:a1. AmJGasl:roenl:erol,1999;94:3047,3050 9OarciaAO,MazzadiSA,RaffoL,el:a1.DisEsophagus.2002; 15:262,265 10ByrneM,SheehanK,KayE.el:a1.Endoscopy,2002;34:514 11Chal:elainD,de-Lajarl:e-ThirouardAS,Tirel:E,el:a1.Vir— chowsArch,2002;441:4O6,411 12IshiiK,OtaH,NakayamaJ,eta1.VirchowsArchAPathol AnatHisl:opal:hol,1991;419:159,164 13NoguchiT,TakenoS,TakahashiY,el:a1.JGastroentero1. 2001;36:7O4,709 14BorhanF,FarnumJB.DigDisSci,1993;38:142,146 15GutierrezO,Akamal:suT,CardonaH,el:a1.AmJGasl:roen— l:erol,2003;98:1266,1270 16KimEA.KangDH,ChoHS,el:a1.KoreanJInternMed. 2001;16:14,17 17IshooE,BusabaNY.AmJOl:olaryngol,2002:23:181,184 18McbrideMA,VanagunasAA,BreshnahanJP,el:a1.AmJ Gasl:roenl:erol,1995;90:2029,2031 19PechO,MayA,GossnorL,el:a1.GastrointestEndosc,2001; 54:656,658 20KlaaseJM,LemaireLCJM,RauwsEAJ,el:a1.Gastrointest Endosc,2001;53:101,104 (收稿日期:2003—1O一13) (本文编辑:李瑞芳) 读者踊跃投稿%欢迎订阅l 耵水耵水髓耵水耵水耵水耵水耵水耵水?耵水耵水耵水?