胆道镜治疗良性肝内胆管狭窄40例

胆道镜治疗良性肝内胆管狭窄40例 胆道镜治疗良性肝内胆管狭窄40例 第l0卷第lO期 2004年lO月 中国内镜杂志 ChinaJournalofEndoscopy V01.1ONo.1O Oct.2oo4 文章编号:1007-1989(2004)10—0105—02 胆道镜治疗良性肝内胆管狭窄40例 李新国,王国立,李恒力,袁志明 (河北衡水哈励逊国际和平医院肝胆外科,河北衡水053000) 摘要:目的探讨胆道镜对肝内胆管良性狭窄的治疗价值.方法对40例经胆道镜及病理诊为肝内胆管 良性狭窄的病例,根据狭窄程度不同采用活检钳撕破狭窄膜,镜身扩张及气囊扩张加支架治疗并观察疗效. 结果全部病例治愈,无严重合并症.结论纤维胆道镜下撕除狭窄膜并用镜身扩张治疗肝~3W-管膜性狭窄, 气囊扩张加支撑管内引流治疗管状狭窄是有效的. 关键词:肝内胆管;良性狭窄;/W-道镜 中图分类号:R657.46文献标识码:B 肝内胆管良性狭窄一直是胆道外科的棘手问 题,常与肝内胆管结石并存,现为反复发作的肝内 胆管感染,导致化脓性胆管炎,胆汁性肝硬变甚至危 及生命.过去一直沿用切开狭窄环,胆管整形与肠 道吻合,肝叶切除等手术治疗,但达不到满意疗效. 纤维胆道镜用于临床后,治疗肝内胆管狭窄取得了 明显的效果.本文总结4O例肝内胆管良性狭窄的 病例,对其特点及治疗过程进行.现如下: 1与方法 1.1一般资料 患者术前均经超声,CT确诊,行胆总管探查,T 管引流术后6周用胆道镜检查并于镜下活检,病理 诊断为良性狭窄.4O例病人中男16例,女24例;最 大年龄74岁,最小年龄25岁,平均47.5岁. 1.2胆管狭窄的分布 左肝管狭窄18例,占45%,右肝管狭窄12例, 占30%,左右肝管同时狭窄1O例,占25%.左肝管 狭窄的发病率最高,符合文献报道?. 1.3狭窄类型 根据张宝善教授分类方法[21,膜状狭窄23例,占 57.5%;管状狭窄17例,占47.1%.膜状狭窄多于管 状狭窄. 1.4伴肝内胆管结石者35例,占87.5%;狭窄上方 胆管扩张者32例,占80%. 1.5方法 膜状狭窄用活检钳撕破狭窄薄膜,然后通过镜 收稿日期:2004-04—04 身扩张或取石网取石扩张;管状狭窄采用气囊扩张 (Microsevi气囊由Boston公司提供,每次扩张2O min,压力4,10ATM),取净结石后放人支撑管支撑 引流. 2结果 2.1疗效判定 显效(治愈):胆道镜下狭窄消失,胆管黏膜上 皮修复;x线造影显示胆管狭窄消失,狭窄上方胆管 扩张消失. 膜状狭窄于取净结石1周后,管状狭窄于取净 结石,放置支撑管引流3,6,12个月检查疗效. 2.2治疗结果 4O例病人共扩张73次.膜状狭窄23例,镜身 扩张3O次,平均1.3次/例,取净结石后1周检查全 部显效.管状狭窄17例,气囊扩张43次,平均2.5 次/例,支撑管放置3,6,12个月显效者分别为3 例,8例,6例,平均放置5.2个月.本组无死亡率,不 需住院,术后无特殊处理.常见并发症为一过性低 热,体温<38~C,只要保持引流管通畅,症状均于 24h内自行消退. 3讨论 3.1肝内胆管狭窄的内镜诊断 与B超,T管造影,ERCP及PTC相比较,胆道 镜对肝内胆管狭窄的诊断更为直观,并可钳取病理 检查,做相应治疗.临床上根据狭窄的程度分为两 ? 105? 中国内镜杂志第lO卷 类,多数为膜状狭窄,即为一层薄膜附于胆管壁,中 央有狭窄开口,影响胆汁排泄并将结石阻于上方. 少数狭窄管腔细长如超过0.5cm称管状狭窄. 3.2狭窄与肝内胆管结石 肝内胆管良性狭窄多由炎症发生,常与结石并 存.在胆道镜下可以看到狭窄上方多有结石,狭窄 将结石牢牢兜住,形成胆道梗阻并继发感染,化脓, 胆管壁炎症增生又加重了狭窄,病情反复发作构成 了肝内胆管结石的病生理,即:结石一梗阻一炎症一 狭窄一结石【3】.本组统计中,狭窄上方结石的发生率 为87.5%,证明了狭窄与结石互为因果关系.说明解 除狭窄对肝内胆管结石的治疗尤为必要,只有解除 狭窄,才能取净结石,通畅引流,遗留狭窄常造成结 石的复发. 3.3肝内胆管狭窄的内镜治疗 过去治疗以胆肠吻合术为主,但不少病例狭窄 上方的胆管并不扩张(本组统计20%),给手术增 加了难度.即使胆管扩张,手术往往只解除一两处 狭窄,不能解决小胆管的多处狭窄,术后吻合口狭窄 也相当多见.内镜外科却有得天独厚的优势,可直 视,能弯曲,创伤小,安全易行,能全面了解狭窄的程 度并相应治疗,且可反复多次进行,彻底治愈此病, 弥补了手术的缺陷.膜状狭窄环较短,管壁病变轻, 扩张后不复发,只要撕除狭窄膜,用镜身或取石网反 复多次取石扩张后,狭窄即可消除,黏膜很快修复, 不需放置支撑管.而管状狭窄环较长,气囊扩张狭 窄环破裂后,管壁及黏膜修复的时问很长,为防止复 发,需放置支撑管并反复扩张.间隔期一般为3个 月,达到治愈时,支撑管放置时间平均为5.2个月, 一 般为半年为宜. 3.4支撑管的放置与管理 管状狭窄扩张后如支撑管放置不当或脱出,将 造成治疗失败.应遵循:?在准确测量狭窄环上界 至皮肤的距离后,顺导丝放人支撑管,超过狭窄环上 方2em;?X线造影,确认支撑管位置正确;?固定 支撑管;?一旦脱管立即在胆道镜下重新放置;?每 3个月镜检观察疗效并更换新管;?支撑管放人端 应剪有侧孑L,利于胆汁引流. 3.5纤维胆道镜使肝内胆管良性狭窄这一外科难 题得到了有效解决,手术只需放置T管,形成胆道 镜通道即可,这就明显地减小了病人的创伤,降低了 治疗风险,避免了胆肠吻合甚至肝叶切除术的并发 症,减轻了病人的痛苦,提高了生活质量.因此,胆 道镜是治疗肝内胆管良性狭窄的有效方法. 参考文献: .胆管狭窄的内镜治疗【J】_现代医学杂志,1992,2:73—74. [1]张宝善 【2J2张宝善.胆管狭窄的纤维内镜治疗【JJ.中华医学杂志,1991,7(5): 286. [3]冯秋实.疑难肝内胆管结石的胆道镜治疗【JJ.中华肝胆外科杂志, 2000:.16(3):168-169. [4]杨中,张景明,冯秋实.胆道镜下气囊扩张治疗胆管狭窄的临床 研究【J】.中国内镜杂志,2003,9(6):25—29. (申海菊编辑) (上接第104页) 手术遵循的原则闭.经尿道前列腺汽化切除术是近年 来在经尿道前列腺电切除术基础上开展治疗前列腺 增生的新方法[31.铲状汽化切割利用其内缘的切割 作用及凹面的汽化作用,能大幅度快速切除增生组 织,节省术中止血时问,手术视野清晰,水分吸收少, 避免了经尿道前列腺电切综合征的发生[41.使用电 切环切除,修整前列腺尖部组织,抬高的膀胱后唇, 有足够的时问,空问和视野,保证手术彻底,安全,有 效,减少术后并发症.要彻底切除重度增生的前列 腺耗时较长,易出现经尿道前列腺电切综合征,必须 要有良好的手术技巧,确定精阜标志后,分区域性, 阶段性彻底切除增生的前列腺组织,彻底止血,保证 术视野清晰,从而缩短切割时问.同时使用连续冲 洗式电切镜和质量好的铲状电极也很重要.我们认 为经尿道前列腺汽化切除术和经尿道前列腺电切除 术联合治疗前列腺增生具有创伤轻微,出血少,易掌 握,术后并发症少,恢复快,疗效确切等优点,是治疗 轻,中,重及高危的前列腺增生的较好方法. 参考文献: [1]杨勇,吴士良,段继宏,等.前列腺重量与膀胱出口梗阻相关研究 【J].中华泌尿外科杂志,1999,2O:44_46. 【2】甘为民,万恒麟,石涛,等.经尿道前列腺电切和气化在治疗前列 腺增生症412冽报告fJJ.临床泌尿外科杂志,2000,15:148—149. 【3]周辉,周志耀,郑世广,等.经尿道前列腺气化电切术治疗BPH疗 效的初步观察[J].『晦床泌尿外科杂志,1998,13:250—252. [4]杨忠新,谭毅,孙祥生.等.用铲状电极经尿道气化切割治疗BPH 疗效观察[JJ.临床泌尿外科杂志.1999,14:8—10. (申海菊编辑) ? 106?