肩峰撞击征合并肩袖损伤的关节镜下治疗的论文

肩峰撞击征合并肩袖损伤的关节镜下治疗的论文 肩峰撞击征合并肩袖损伤的关节镜下治疗的论文 【摘要】 目的 分析关节镜下肩峰减压成形术及肩袖修复的临床效果。方法 自2005年初始，我院对11 例肩峰撞击征并肩袖损伤行关节镜下肩峰减压成形术，部分行肩袖修复术，其中男5 例，女6 例，年龄21,57 岁，平均40 岁，8 例无外伤史，3 例有外伤史。患者均有肩关节疼痛、肌肉萎缩、活动受限、上举困难、疼痛反射弧阳性、撞击注射试验阳性，neer征阳性;5 例有患侧卧位痛。x线提示肱骨大结节骨赘9 例和肩峰骨刺2 例，a h间隙距离变小，小于1.0 cm 8 例、小于0.5 cm 3 例。mri扫描均示肩袖结构t1为强信号，如关节积液t2相强信号。关节镜检查可见肩袖大撕裂(30,50 mm)4 例，中撕裂(10,30 mm)5 例，小撕裂(小于10 mm)2 例。行关节镜下肩峰下减压成形术，其中8 例行缝合锚钉肩袖修复术。分别在术前及最终随访时采用美国肩肘外科医师(american shoulder and elbow surgeons，ases)和constant murley评分进行功能评估。结果 术后随访22.5个月(13,34个月)。患者手术前平均ases评分为62.4分(47,76分)，vas评分平均为5.8分(3,8分)，constant murley评分为66.7分(42,79分)，平均外展35.5?(30?,50?)，平均外旋为28.4?(0?,45?);终末随访时平均ases评分为94.6分(79,100分)，其中vas评分为0.6分(0,2分)，constant murley评分为93.6分(77,100分)，肩关节外展160?(80?,180?)，平均外旋30.2?(20?,55?)。WWW.11665.cOM8 例患者冈上、下肌萎缩恢复，ases评分优良率为81.8%，constant murley评分优良率为90.9%。术后各项评分均存在显著性差异(ases:p<0.001，t=12.324;vas:p<0.001，t=14.765;外展:p<0.001，t=15.236;外旋:p<0.01，t=7.967;constant murley:p<0.001，t=16.647)。结论 a)肩峰撞击征、肩袖损伤是关节镜手术的适应证;b)对肩袖单纯修复是不够的，必须同时解决撞击因素;c)不宜将肩峰切除过多，以免发生骨折;d)尽管镜下手术技术难度较大，但镜下视野广、创伤小、术后及早进行功能锻炼，功能可以得到很好恢复，故镜下进行肩袖损伤、肩峰成形等手术应值得提倡。 【关键词】 肩袖; 肩峰下减压;关节镜arthroscopic acromioplasy and rotator cuff repair for the treatment of subacromial impingement and rotator cuff injury zheng xiao fei，huang hua yang，zhang yu， et al (department of orthopaedics，guangzhou general hospital of guangzhou military command，guangzhou 510010， china) abstract:objective to evaluate the results of arthroscopic acromiaoplasty and rotator cuff repair.methods since 2005，11 patients of rotator cuff injury and subacromial impingement underwent acromiaoplasty，partly with arthroscopic rotator cuff repair，in which 5 men，6 women，aged 21,57 years old，an average of 40，8 cases of non traumatic history， and 3 cases of traumatic history.patients had the symptoms of shoulder pain，muscle atrophy，and restricted activities，pain arc positive，impact injection test positive and neer sign positive.5 cases have affected lateral position pain.x ray showed 9 cases of osteophyte on the greater tuberosity of humerus，2 cases of acromial spur and smaller ah gap distance， <1.0 cm in 8 cases，<0.5 cm in 3 cases.mri scans showed high signal in the rotator cuff in t1，joint fluid with high signals in t2.4 cases of massive large rotator cuff tear(30, 50 mm)，5 cases of middle tear(10,30 mm)，2 cases of a small tear(<10 mm)can be seen under the scope.they are treated with arthroscopic acromiaoplasty.8 cases of rotator cuff tears were repaired with suture anchor.in preoperative and final follow up，shoulder and elbow score medical association(ases)，constant mureley score were use for functional evaluation.results the follow up of 22.5 months(13 to 34)months.pre operative average ases score 62.4(47,76)，vas score was average 5.8(3,8)，constant murley score was 66.7(42,79)，the average abduction 35.5 degrees(30 degrees,50 degrees)，external rotation an average of 28.4 degrees(0 degrees to 45 degrees);the ases score in final follow up was an average 94.6(79 100)，vas score 0.6(0,2)， constant murley score was 93.6(77,100)，the shoulder abduction was average 160 degrees(80,180)，the external rotation was average 30.2 degrees(20,55).the atrophied supraspinatus muscle and infraspinatus muscle resumed in 8 patients.the excellent and good rate of ases score was 82.8%， the excellent and good rate of constant murley score was 91.2%.post operative scores were significantly different(ases:p<0.001，t=12.324;vas:p<0.001， t=14.765;outreach:p<0.001，t=15.236;external rotation: p<0.01，t=7.967;constant murley:p<0.001， t=16.647)compared with the pre operative ones.conclusion 1.subacromial impingement，rotator cuff injury is the indications of arthroscopic surgery.2.isolated rotator cuff repair is not enough;the impingement factor is required to be addressed.3.acromion will not be resected too much in order to avoid fractures.4.although the endoscopic surgical technique is difficult，but they have advantages of wide arthroscopic vision，less trauma，and exercise as soon as possible and restore function well.hence，arthroscopic rotator cuff repair and acromioplasy should be worth mentioning. key words:rotator cuff;subacromial decompression;arthroscopy 近年来，随着关 节镜技术的不断提高，利用肩关节镜下治疗肩部疾患逐渐得到广泛应 用[1，2]，特别是关节镜下治疗肩峰撞击征和肩袖损伤的相关报告越 来越多[3，4]。作者自2005年3月至2007年5月肩关节镜下共治疗 11 例此类患者，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组男5 例，女6 例;年龄21,57 岁，平均40.2 岁;右肩7 例， 左肩4 例。术前病程5个月,4年，平均21个月。8 例患者无外伤 史，3 例患者有外伤史。所有患者均有肩关节疼痛、肌肉萎缩、活动 受限、上举困难、疼痛弧阳性、neer征阳性，肩峰下间隙封闭试验 阳性。5 例有患侧卧位痛。术前常规拍摄肩关节正位x线片。x线提示肱骨大结节骨赘9 例和肩峰骨刺2 例，a h间隙距离变小，小于1.0 cm 8 例，小于0.5 cm 3 例。mri扫描均显示肱骨大结节骨赘及肩袖损伤结构t1为强信号，如关节积液t2相强信号。术前均进行保守治疗，包括休息、物理治疗、口服消炎止痛药和增强肌力训练等，效果不佳。 1.2 手术方法 采用臂丛或全身麻醉，侧卧位，患侧在上，肩外展30?，前屈15?,20?，牵引重量5,8 kg。关节灌注液为等渗盐水，每3 000 ml加入10 g/l，肾上腺素2 mg。 建立关节镜通道及探查:关节后方“软点”(肩峰后下角向下2 cm向内1 cm)注射生理盐水50 ml充盈关节腔。常规后入路行盂肱关节检查，盂唇及关节囊、肱二头肌腱等未见明显损伤。肩峰下间隙可发现肩峰下滑囊均有增厚。肩袖损伤程度:本组大撕裂(30,50 mm)4 例，中撕裂(10,30 mm)5 例，小撕裂(小于10 mm)2 例。 手术步骤:a)后入路入镜，肩峰外侧入路入刨刀，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面，明确肩峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂;b)11 例患者肩峰外侧入路，入刨削刀、离子刀及磨钻，用刨削或用射频气化清除肩峰下增生的滑膜，用磨钻将肩峰前外1/3骨皮质和骨刺由前向后、由外向内打磨肩峰成形，肩峰切除要避免骨折，大约宽10 mm，厚5 mm，同时用磨钻去除肱骨大结节骨赘;c)用钩刀切断喙肩韧带;d)本组3 例大撕裂及5 例中撕裂使用锚钉缝线行镜下缝合;1 例肩袖大撕裂的老年患者和2 例小撕裂的患者未行肩袖修补术。手术过程:探查牵拉冈上肌腱损伤近缘能否对拢，经袖裂口确定锚钉置入点。锚钉与肱骨干呈45?钻入肱骨大结节内。置入缝合器将蓝色线穿过肩袖，关节外打结，线结推入关节内将肩袖固定于肱骨大结节。 1.3 术后处理 术后以三角巾悬吊患肢，拔除引流管后行被动前屈训练，术后4周内应以固定为主并行肌肉自主收缩。外展支架:外展90?，前屈70?，屈肘40?。第2天进行三角肌、外旋肌等长收缩;第7天在外展支架上被动上举训练;第35天协助进行主动活动;第42天进行主动活动;第56天开始对抗运动;第4,6个月恢复体力，进行体育活动;10个月至1年可参加接触性体育项目。 1.4 评价方法 采用美国肩肘外科医师(american shoulder and elbow surgeons，ases)[5]和constant murley[6]评分进行肩关节功能评估。ases包括自我评估和临床医生检查评估两部分。自我评估采用疼痛视觉模拟(visual analogue scale，vas)及不稳定评分，共20分。临床医生检查评估包括:活动(20分)、肌力(20分)、运动范围(20分)、体征(20分)，满分为100分，分数越高表明肩关节功能越好。constant murley评分包括疼痛(15分)、日常活动(20分)、运动范围(40分)及力量(25分)，满分为100分，分数越高表明肩关节功能越好。 我们根据评分结果，将90,100分定为优，80,89分为良，70,79分为可，小于70分为差。 2 结 果 2.1 随访时间 本组患者均获得随访，随访时间13,34个月，平均22.5个月。 2.2 肩关节活动范围 11 例患者术前及末次随访时肩关节平均外展35.5?(30?,50?)和160?(80?,180?)，两者比较差异 有统计学意义(p<0.001，t=15.236);外展90?时，平均外旋角度分别为28.4?(0?,45?)和30.2?(20?,55?)，两者比较差异有 统计学意义(p<0.01，t=7.967)。 2.3 肩关节功能评分 a)ases:术前及末次随访时分别为62.4分(47,76分)和94.6分(79,100分)，两者比较差异有统计学意义(p<0.001，t=12.324)，其中vas疼痛评分平均为5.8分(3,8分)和0.6分(0,2分)，两者比较差异有统计学意义(p<0.001，t=14.765)。术前ases评分可2 例，差9 例，术后优9 例，良2 例，优秀率为81.8%。b)constant murley评分:术前及末次随访时分别为66.7分(42,79分)和93.6分(77,100分)，两者比较差异有统计学意义(p<0.001，t=16.647)，术前ases评分可2 例，差9 例，术后优10 例，良1 例，优秀率为90.9%。 2.4 体征及影像学 8 例患者的冈上肌萎缩恢复，疼痛弧、撞击注射试验和neer征阴性;2 例患者术后复查x线，示肱骨大结节骨赘或肩峰骨刺已消失。 2.5 并发症 本组患者术中无一例发生臂丛等大血管神经损伤或灌注液外渗造成颈胸背筋膜腔水肿等并发症，术后也未出现感染等并发症。所有患者均重返伤前工作岗位。 3 讨 论 肩峰撞击综合征系肩部前屈、外展时肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下组织炎症、退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛、活动障碍，可表现为肩峰下滑囊炎、冈上肌炎 或钙化、肩袖损伤和肱二头肌肌腱炎。肩峰撞击征可分为三期:第一期为充血、水肿期;第二期为肌腱炎期;第三期为肩袖破裂期，75%的 对肩峰撞击综合征的诊肩袖破裂患者是由于肩峰撞击所致[7]。 断主要依靠病史及体检，主要症状包括疼痛和活动受限。疼痛通常位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域，部分患者有夜间痛。诊断试验中neer征、痛弧征阳性率最高，本组两者阳性率为100%。为了鉴别疼痛是否源于肩峰下间隙，neer提出肩峰下间隙封闭试验，该试验对本病的诊断有重要意义，本组所有患者均为阳性。影像学检查一般包括x线(包括肩关节正侧位及冈上肌出口位)、mri或mra。本组中9 例患者均发现肱骨大结节骨赘及a h间隙减小，这种解剖病理基础易于导致撞击的发生，可作为诊断肩峰下撞击征的重要参考。mri对于肩袖损伤的诊断较为敏感，本组中mri扫描均示肩袖损伤结构t1为强信号，如关节积液t2相强信号，阳性率为100%。 绝大多数的患者可通过保守治疗获得满意疗效，包括休息、局部封闭和物理治疗等。开放手术(前肩峰成形术)可获得较好的疗效，但同时存在损伤大，术后三角肌无力等缺点。随着关节镜技术的不断发展，关节镜下肩峰成形术已成为治疗肩峰下撞击综合征的标准技术[3，4，7]。odenbring等[4]对关节镜下和开放手术下肩峰成形术进行了12年以上的对比随访研究，结果证实关节镜下肩峰成形术后的临床结果优良率达到77%，优于开放手术。但barfield[8]却认为两者的临床效果无明显差异。 关节镜下肩峰成形术要达到满意的疗效，应包括:a)广泛、彻底地切除肩峰下滑囊;b)切除或切断喙肩韧带;c)前肩峰下减压术;d)必要时行肩袖修补术。与开放手术相比，关节镜下手术的优点还有:a)创伤小，尤其是对三角肌损害小，术后早期即可开始功能锻炼;b)可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度;c)镜下视野广，可同时检查盂肱关节，及时发现盂唇、关节囊、肱二头肌腱等结构的损伤。本组患者术后早期行康复训练，肩关节功能恢复满意、疼痛消失或明显好转，尤其外展功能恢复良好，证实对三角肌无明显损害。 对于喙肩韧带的切除，陈健等[9]进行了相关的生物力学研究，结果发现喙肩韧带切除术后肱骨头前上移位显著增大，加强冈上肌和肩胛下肌肌力后，肱骨头移位相对减小。在本研究中，关节镜 下肩峰成形术后并未发现肩关节的不稳，可能与关节镜手术对冈上肌和肩胛下肌创伤小并且术后加强肩部肌肉量训练的康复计划有关。 对于肩袖撕裂的处理还存在争论，大部分专家认为应该尽可能修补，因为仅清创不会刺激肌腱的修复。nové josserand等[10，11]研究证实仅进行肩峰成形和清创，不能阻止部分肩袖撕裂进一步退化乃至发展成全层撕裂。不过，liem[12]却认为对于?或?级关节面侧的部分肩袖撕裂，可以不作肩袖的修补，仍能获得95%的优良率，几乎不会发展至全层撕裂。并且他又对肩关节功能较低的老年巨大肩袖损伤患者行肩峰成形和清创术并切断肱二头肌长头，不修补肩袖，术后功能也得到明显的改善[13]。本研究中对1 例肩袖大撕裂的老年患者和2 例小撕裂的患者未行肩袖修补术，仍得到了满意的临床效果。 手术中对于肩袖损伤，应很好地游离肩袖并将其拉至肱骨大结节止点的肌腱-骨吻合口，使能承受上臂自然下垂于体侧仍不撕裂，这是保证手术疗效的关键。本组的3 例巨大肩袖损伤能充分游离至肱骨大结节并用锚钉修复牢靠，得到良好的术后效果，证明巨大肩袖撕裂可行关节镜下肩袖缝合[14,17]。 肩关节镜下肩袖重建时一般常规施行肩峰成形术和骨赘去除，这样不仅可去除撞击这个致损因素，还可以增加肩峰下的间隙而利于肩袖的观察和镜下操作。本组中均在修复肩袖的同时，行肩峰成形及去除肱骨大结节骨赘，术后再未出现撞击症状。术中应注意控制肩峰下减压的程度，切除过多可引起肩峰骨折，切除过少难以起到减压的作用。肩峰前下缘的切除应控制在10 mm以内。 研究表明，肩关节镜下肩峰成形术疗效可靠，优良率超过90%。有学者与切开手术比较，效果相当或更优[7，8]，虽然技术操作难度较大，但其创伤小、术后及早地功能锻炼，功能得到很好恢复，同时术野广阔而清晰，可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤以及关节内相关损伤。本组患者满意率100%，已恢复日常生活和工作。故镜下进行肩袖损伤、肩峰成形等手术应值得提倡推广。【参考文献】 [1]李百川，张明，徐友高，等.中老年原发性冻结肩及肩袖钙化症的肩关节镜治疗[j].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(5):365 367.[2]黄华扬，郑小飞，张余，等.关节镜下非打结型缝合锚钉修补bankart损伤治疗复发性肩关节前脱位[j].中华骨 科杂志，2008，28(11):912 916.[3]valenti p.arthroscopic subacromial decompression[j].chir main，2006，25(suppl 1): 22 28.[4]odenbring s，wagner p，atroshi 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