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34例肘关节恐怖三联征手术治疗体会.doc 34例肘关节恐怖三联征手术治疗体会 【摘要】 目的:探讨肘关节恐怖三联征的治疗，分析治疗效果及影响预后的因素。方法:回顾性分析2007年7月-2011年7月笔者所在医院收治的34例肘关节恐怖三联征患者的临床资料，分别比较研究肘关节恐怖三联征内科保守治疗与外科手术治疗效果、手术治疗时机选择、手术切口入路的选择以及术后外固定时间对预后的影响。结果:内科治疗优良率仅为60.00%，外科手术治疗优良率为86.21%，相对较高，差异有统计学意义(P=0.0197 d的患者，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:肘关节恐怖三联征发生后应及时采取切开复位内固定并修复副韧带，术后应根据实际情况较早进行功能锻炼。 【关键词】 肘关节; 恐怖三联征; 手术治疗 中图分类号 R687.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)13-0035-02 肘关节恐怖三联征是肘关节脱位伴尺骨冠突骨折以及桡骨头破裂或桡骨颈骨折。一般是由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，多见于高处坠落伤和车祸伤，并常累及肘关节周围的软组织结构。这种损伤以创伤模式复杂、诊治困难、并发症多、临床预后差而闻名[1]。本文选取笔者所在医院的34例肘关节恐怖三联征患者的临床资料，分析该病的治疗方法与治疗时机，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2007年7月-2011年7月笔者所在医院收治的34例肘关节恐怖三联征患者，其中男23例，女11例，年龄21,57岁，平均(37.29?4.1)岁;左侧肘关节16例，右侧肘关节18例。损伤原因:高处坠落13例，摔伤11例，交通事故导致10例。桡骨头骨折按照Mason法[2]分类:?型18例，?型10例，?型6例。尺骨冠突骨折按Regan-Morrey法[3]分类:?型10例，?型12例，?型12例。 1.2 方法 根据患者具体病情采用内科保守治疗和手术治疗。内科保守治疗主要采取复位和外固定治疗。手术治疗患者采取臂丛神经阻滞麻醉或全麻，沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡肌之间切开，由肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，依次显露外侧副韧带和伸肌总腱起点、桡骨头、前关节囊、冠状突。由深至浅依次修复尺骨冠突、关节囊前侧壁、桡骨头、内侧副韧带及屈肌起点、外侧副韧带及伸肌总腱起点等。对于冠状突骨折及?型骨折，用不可吸收缝线将小骨折块以“套索”方式缝合于冠突基底部并修补前关节囊。对于?型或?型骨折，骨块较大的术中复位后自尺骨后方向前方放置1,2枚双头加压Herbert螺钉固定，并将钉尾埋入或行克氏针固定。对于?型骨折桡骨头碎裂无明显移位，给予克氏针固定。?型、?型骨折克氏针临时固定后使用2,3枚双头加压Herbert螺钉固定并将钉尾埋入，伴桡骨颈骨折复位后行小“T”型钢板固定。手术治疗同时进行副韧带是修复。因为肘关节副韧带也常伴撕脱，应在该处钻孔用不可吸收缝合线或“锚定”进行缝合。 1.3 观察指标及 所有患者均随访12,24个月，平均(1.8?0.2)年。患者随访进行肘关节X线片正侧位检查及屈伸功能试验，按照Mayo评分标准[4]进行评价:患者的疼痛、屈伸功能以及关节稳定性分别为45分、20分、10分。评分综合90分以上为优，75,89分为良，60,74分为可，低于60分为差。 1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数?标准差(x?s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 治疗方式 本组研究病例中接受内科保守治疗患者5例，接受手术治疗患者29例。内科治疗优良率仅为60.00%，外科手术治疗优良率为86.21%，差异有统计学意义(P=0.019<0.05)。详见表1。 表1 肘关节恐怖三联征内科保守治疗与手术治疗疗效比较分析 治疗方法 优(例) 良(例) 可(例) 差(例) 优良率(%) 内科治疗(n=5) 2 1 2 0 60.00 手术治疗(n=29) 18 7 2 2 86.21 2.2 手术时机 本组研究病例中事发后3 d内采取手术治疗者22例，治疗后随访优良率为90.91%。在事发后4,14 d接受治疗4例，优良率为75.00%。在 事发后15 d才采取手术治疗3例，优良率仅为66.67%，组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。 表2 肘关节恐怖三联征手术治疗时间选择与疗效比较 治疗时间 优(例) 良(例) 可(例) 差(例) 优良率(%) ?3 d(n=22) 16 4 1 1 90.91 4,14 d(n=4) 1 2 0 1 75.00 ?15 d(n=3) 1 1 1 0 66.67 2.3 切口路径 手术治疗时肘关节切口的路径也做了比较分析，结果显示，单纯肘关节外侧入路手术患者10例，术后随访优良率为80.00%，而采取内外侧联合入路手术19例，优良率为89.47%，差异有统计学意义(P=0.028<0.05)。详见表3。 2.4 外固定时间及功能锻炼时间 14 d内外固定并积极进行功能恢复锻炼的患者术后预后较好，而外固定时间较久和进行功能锻炼较迟的患者预后效果不佳，组间比较差异有统计学意义(P 表3 肘关节恐怖三联征手术治疗切口路径对结果的影响 切口路径 优 (例) 良 (例) 可 (例) 差 (例) 优良率(%) 单纯肘关节外侧入路(n=10) 5 3 1 1 80.00 内、外侧联合入路(n=19) 13 4 1 1 89.47 肘关节恐怖三联征手术治疗后外固定时间对结果的影响 表4 外固定时间 优(例) 良(例) 可(例) 差(例) 优良率(%) ?7 d(n=13) 12 1 0 0 100 8,14 d(n=10) 4 5 1 0 90.00 15,21 d(n=3) 1 1 0 1 66.67 ?22 d(n=3) 1 0 1 1 33.33 3 讨论 肘关节恐怖三联征由于病发复杂，治疗难度也较大。目前对此的治疗主要为手术治疗，仅有部分患者因其他原因采取内科保守治疗。肘关节为曲枢关节，其稳定性主要依赖骨性结构和周围关节囊韧带提供的静力性稳定及关节周围肌肉提供的动力性稳定[5]。因此首先因修复骨折，那么冠状突骨折表明关节存在不稳定因素，恢复冠状突解剖形状以及恢复其高度成为治疗复杂肘关节脱位的关键[6]。此外桡骨头是保持肘关节内翻稳定的第二道防线，这种作用在内侧副韧带破裂或力量减弱时发挥出来并可起主导作用，骨折片应该保留，避免切除，如骨折粉碎严重不能复位也应该行桡骨头置换[7]。杜明奎等[8]治疗主张重建外侧韧带复合体，对于韧带撕脱者，采取在其等张点通过骨性隧道用不可吸收线或以“锚钉”将其加强缝合固定[9]。 肘关节恐怖三联征是一种严重的关节损伤，治疗的原则是骨折的解剖复位以及术后功能的恢复，因内科保守治疗的疗效较差，因此主张及早进 行手术治疗并在合适的时间进行功能锻炼。 参考文献 [1] Pugh D M，Wild L M，Schemitsch E H，et al. Standard surgical protocol to elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86-A(6):1122-1130. [2] Peterson A C，Webster G D.Management of urethral stricture for surgical intervention[J].BJU Int，2004，94(7):971-976. [3] Regan W，Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna[J].J Bone Joint Surg Am，1989，71(9):1348-1354. [4] 王艳华，张殿英.肘关节功能评估的现状[J].中华创伤骨科杂志， 2008，10(10):987-990. [5]张世民，周家钤，俞光荣.肘关节严重损伤三联征[J].中国矫形外 科杂志，2005，10(14):482-485. [6]张世民，袁锋，俞光荣.尺骨冠状突骨折与复杂性肘关节骨折脱位 [J].中国矫形外科杂志，2007，12(11):1403-1405. [7]Pugh D M，Mc Kee M D.The terrible triad of the elbow[J].Tech Hand Upper Extrem Surg，2002，1(11):21-29. [8]杜明奎，王秋根.肘关节后外侧旋转不稳的韧带修复和重建[J].国 外医学?骨科分册，2005，7(4):256. [9]李庭，王?宜，蒋协远，等.肘关节“恐怖三联征”的诊断与治疗 [J].中华骨科杂志，2009，29(7):398-401. (收稿日期:2014-01-10) (编辑:韩珊珊)