鞍区肿瘤术后视力下降的原因及防治的探讨.pdf.doc

大连医科大学 硕士学位论文 鞍区肿瘤术后视力下降的原因及防治的探讨 姓名:于国强 申请学位级别:硕士 专业:神经外科学 指导教师:熊文德 201006 鞍 区 肿瘤 术后 视力 下 降 的 原 因 及防治 的 探讨 目的 :探讨鞍 区 肿瘤 术后 视力 下 降 的 原 因 及防治 。 , , ィ , 褐 氏 赴, , 例 ，脊 索 瘤 , , , , チ , , , ; 术后 单 侧 视力 下 降 者 , 者 术后 视力 下 降 例 ，占所 有 患 , , , 疘 穿 动 脉的 分 布 ，可 以减少 术中 对视神经 及视交 叉 血 供的 损伤 。 ,,, , , , ,,,,,, , , , , , , , , , ,,ィ 琯 ,, , , ,,,,， ,ィ 籘 ,,,,,,, , , , , , ,,, ,,, , , ,,,( ,,,,,,, ,,,( ,甇 ,, , , , , 综 述 鞍 区 肿瘤 手术 治 疗 的 进展 蝶 鞍 位 于中 颅 窝底中 部， 其 凹 陷的 前部有 恒 置的 鞍 结 节 ， 将其 分为 是 位 于蝶 鞍 内 椭 圆 形 或圆 形 的 内 分泌器官 ， 垂 体柄分为神 经 柄和结 节 柄。 神 经 柄是 从 丘脑 下 部延伸 到垂 体后 叶 里 的 一个 神 经 组 织柱 ， 结 节 柄位 于 神 经 柄的 前面 和侧 面 ， 在 视 交 叉 的 后 方 下 行 逐 渐变 厚 ， 移行 于垂 体前叶 。 垂 体与 蝶 窦、海 绵 窦、海 绵 间 窦、海 绵 窦中 的 颈内 动脉 及 颅 神 经 关 系 密 切 。 垂 体的 血 供 : 主要 来自 垂 体上动脉 和垂 体下 动脉 ， 前者为一组 血 管 从 ， 多 起 于颈内 动脉 床突 上段的 内 侧 壁 或内 下 壁 : 后 者左 右 各 一根， 起 自 颈内 动脉 海 绵 窦段的 脑 膜 垂 体干或直接 起 于颈内 动脉 主干， 穿 海 绵 窦 鞍 区 结 构 位 置深 ， 与 颈内 动脉 系 统 、视 神 经 、垂 体柄及 下 丘脑 等 结 构 关 间 隙 ? : 即打 开 终板 所 得 的 间 隙 ， 由 视 交 叉 后 缘 、终板 后 缘 和两侧 视 束 三 ( 鞍 区 肿瘤 术 后 并 发症 丛 的 穿 通支 ， 术 中 为减 少 肿瘤 复 发而 根除 了 肿瘤 并 摘除 了 部分鞍 上被 膜 是 下 部血 管 丛 离 断 致 使视 交 叉 血 供 明 显 减 少 这 是 下 丘脑 损 害的 常 见 症状， 与 对的 原 因 。 下 丘脑 体温 调节 中 枢 的 传导 束 或垂 体后 叶 的 任 一处 引起 抗 利 尿 激 素减 少 所 致 。 损 伤 因 素的 原 因 为: 肿瘤 与 丘脑 下 部粘 连 ， 手术 分离 时牵 拉 过 重或电 凝使用 过 多 ; 囊 性肿 瘤 穿 刺 液 抽 液 或放 液 过 快 ， 瘤 体突 然 收 缩 牵 动丘 脑 下 部， 造成 减 压 鞍 区 肿瘤 术 后 最常 见 得 并 发症是 性损 伤 : 切 除 肿瘤 时损 伤 丘脑 下 部供 血 动脉 造水 纳代谢 紊乱， 其 主 要 原 因 是 手术 中 对垂 体、垂 体柄及 下 丘脑 等 重要 成 出血 或缺血 性损 伤 ; 术 神 经 内 分泌调节 中 枢 的 中 直接 损 伤 。 平 ， 一旦 发现 ， 应 及 早、规律 地应 用 替代疗 法 。 , , , , 诖航, , ? 孛瘛 , 扒 , 南 晕 ?馄恃 а芯 俊 ,泄 , 俅 采窬 , 饪 圃 又荆 , , , , , , , , , , , : , , , , 琣 , , , ， , , , , , 甃 , , , 甈 , , , , , , , , , , ，, , , , , 琙 , , , , (, , , , , (袁 贤瑞，常 振 球 ，方 加 胜 ，等 ，显 微 术 中 观 察鞍上与 鞍旁 区 脑 膜 瘤 的 供 血 , , , , , (, , , (, , , , , (, , , , , , , , , 甀 , , , , ( , , , , , , , (, , , ?, ( , , (, , , , , , , , 瓵, , , , , , 鞍 区 肿瘤 以垂 体瘤 最为常 见 ， 颅 咽管 瘤 ， 脑 膜 瘤 次 之， 这 三 者占 鞍 区 肿 瘤 的 ,, 以上， 还 有 少 见 的 ， 异 位 生殖 细 胞瘤 ， 胶质瘤 ， 动脉 瘤 ， 畸 胎 瘤 。 肿瘤 常 侵 犯视通路 ， 下 丘脑 及海 绵 窦等 处 。 但 由 于其 部位 深 在， 临床 现 以视力 下 降 及内 分泌功 能 紊乱为主， 根解剖 结构 复杂 ， 其 解剖 位 置与 视神经 和视交叉 邻 据肿 瘤 来源不 同 ， 这 些 近症状 ， 可在肿 以先 瘤 后 的 表 发展现 出过 程来， 随 着 影 像 技术的 进步 中， 易 直 接或 间接引起视力 视野 损伤。 及显 微 外 科 技术的 发展 ， 术前 可 以基 本 明确肿 瘤 的 性质， 初 步 了解肿 瘤 周 围结构 ， 使 得 手 术全 部 切除肿 瘤 而术后 并 发症减 少 到 最小 限 度 已 经 成 为现 实 。 鞍 区 肿瘤 手 术一 般 以摘除肿 瘤 为目 的 ， 但 是 如 术后 视力 下 降 则 反 映 出 术中可 能 的 问 。 因 鞍 区 肿瘤 经 颅 手 术如 不 注 意解剖 上的 相 互 关 系 及手 术操作 发生某些 问 题 ， 有 可 能 对视神经 、视交叉 造成 某种程度 的 损伤， 损害 视觉传 导 功 能 以致术后 视力 没 有 恢 复或 反 而下 降 。 文 献上尚 未 见 有 这 方 面 专 门研 究 详 ,,月期 间我院 神经 外 科 收治 细 报 告 。 研 究 这 方 面 的 问 题 有 助 子 促进手 的 鞍 区 肿 瘤 术质量 不 断 提 高， 避免 损伤视 神经 、视交叉 、保护患 者视力 。 所 以本 文 结合我院 的 , 临床实 践 ， 对鞍 区 肿瘤 开颅 显 微 手 术后 视力 下 降 的 原 因 及防治 进行初 步 探讨。 发现 内 分泌异 常 者, 些 文 献对术后 情 况选 取 双 眼 视力 作 为对象 研 究 ， 亦 有 选 取 单眼 视力 作 为 对象 者。 我们 认 为选 取 单眼 术后 视力 改变 作 为研 究 对象 更 科 学 。 这 是 因 为很 多 肿瘤 并 非生长在正 中位 置， 常 可 见 偏一 侧或 稍偏侧， 对双 侧视神 经 影 响可 能 不 同 ， 常 见 的 是 双 眼 不 对称 视力 改变 。 另 外 ， 肿瘤 与 双 侧视 神经 的 关 系 、双 侧眼 底 情 况、两 侧解剖 变 异 等 因 素也 都 有 差 异 。 故 仅 说 术后 双 眼 平 均的 综合视力 ， 不 能 确切 反 应 肿瘤 各项 特 征 及手 术因 素对视 力 的 影 响。 , ,例 手 术前 后 单眼 的 视力 分布 肿 瘤 生长的大 小 、质 地 和方向 是影响视 力 预 后的重 要 因 素 。 一 些学者发 质 地 较硬的肿 瘤 虽 亦可全 切 但 切 除 时较为 困 难 ， 易 损伤微 小 的神 经供 血 手 术方式 对 视 力 恢 复的影响: 根 据 患者的具 体情 况 及 肿 瘤 情 况 选择最合 适 的入 路 ， 充 分 的暴 露 肿 瘤 ， 减少 视 交 叉 和视 神 经及 其 血 供 的损伤对 视 力 恢 复也有 重要 的作 用 。 对 解 剖 的熟悉 和手 术的仔 细 操作 对 预 后是有 影 响的。 谨慎 熟练的手 术、手 术的精 巧， 对 于 保 护 视 神 经及 鞍 区 血 管 和避 免损伤脑组 织 有 相 当重要 的作 用 。 二 、视 神 经与 视 交 叉 的 血 液 供 应 : 垂 体上 动 脉 起 源 于 颈 内 动 脉 眼 动 脉 段的内 侧 壁， 起 点在眼 动 脉 起 点远 侧 。 根 据 垂 体上 动 脉 的支 数 ， 将 其 分 为 单 支 型 和多 支 型 。 单 支 型 的动 脉 较粗大 ， 而 后到 视 交 叉 下 前 面 发 出 ,,支 分 支 到 漏 视 神 经， 对 视 神 经的血 液 供 应 起 着 非 常 重要 的作 用 。 因 此 ， 有 学者认为 垂 体瘤 术后视 力 恶 化并 非 直 接 损伤视 路 ， 而 是损伤垂 体上 动 脉 ， 影响视 路 血 供 的结果 眈 。 艺?。 由于 垂 体上 动 脉 管 径较细 ， 直 径仅为 ,,,， 至视 路 的分 支 更细 ， 所 以 在鞍 区 手 术操作 过 程 中 ， 要 仔 细 辨 认肿 瘤 与 视 神 经、 视 交 叉 等比邻 结构 的关 系 ， 显 露 肿 瘤 或 阻断 肿 瘤 血 供 时， 到 视 路 和垂 体 稀 疏 吻 合 。 ? 视 神 经的颅内 段: ,,支 ， 起 自 大 脑前 动 脉 或 前 交 通动 脉 ， 口径,,( ,,,， 入 软 膜 下 呈网 状 分 布 ; 在颅内 段下 方， 有 小 动 脉 ,,支 ， 来源 于 颈 内 动 脉 ， 称 垂 体上 动 脉 返 支 ， 在软 膜 下 吻 合 。 大 脑前 动 脉 的起 始段也发 出 分 支 至视 神 经颅 内 段和视 交 叉 的上 部 。 鞍 区 手 术时应 避免损伤视 神 经上 的动 脉 分 支 ， 以 免造 成因 视 神 经缺血 导致视 觉 障 碍 。 漏 斗 之 前 的视 交 叉 内 侧 动 脉 及 分 布 于 视 交 叉 下 前 面 侧 方后部 的视 交 叉 外 侧动脉 。 前 部 。 视 交 叉 下 面 的供 血 动 脉 繁 多， 每侧 有 ,, 为 鞍 区 切 除 肿 瘤 手 术的入 路 之 一 。 视 交 叉 的角度 变 异 很 大 ， 夹角最大 可 有 临床意 义。 者， 此 入 路 在进 入 蝶窦行 鞍 底 开 窗 时易 开 至鞍 底 或 鞍 背 区 、操作 不 慎 可 损伤额叶 或 脑干。 经翼 点入 路 切 除 蝶骨 嵴 后， 能 形成一 定 的空间 ， 沿 此 空间 和额叶 下 便 可能 直 达 肿 瘤 基 底 部 ， 适 合 于 向 一 侧 鞍 旁 发 展的鞍 内 鞍 上 型 、鞍 上 脑室 外型 的视 交 叉 下 及 视 交 叉 后肿 瘤 ， 是目 前 切 除 颅咽管 瘤 的主 要 入 路 眩 ,。 经额下 入 路 适 合 用 于 向 鞍 上 发 展并 压 迫 视 神 经的垂 体 瘤 、鞍 结节 脑膜 瘤 及 视 交 叉 胶质 瘤 ， 对 解 除 瘤 体对 视 神 经的压 迫 有 良 效 ， 但 由于 对 鞍 内 部 分 肿 瘤 暴 露 差 且 手 术常 损伤嗅神 经， 现 已 较少 应 用 于 垂 巨 大 囊 性 颅咽管 瘤 因 为 视 神 经长期 受 压 如 果 突 然开 放 囊 视 神 经减压 充 分 ， 但 由于 视 神 经的滋 养血 管 受损， 视 神 经功 能 受到 影响 于 视 神 经及 视 交 叉 底 面 。 视 交 叉 上 面 是由大 脑前 动 脉 和前 交 通动 脉 发 出 的,,支 小 动 脉 供 血 【 ,,陨 系 南 感 》种 В,嗍 ,本缎?趌 且 发 现 瘤 体越 大 ， 术前 视 力 越 差 ， 术后 越 易 出 现 视 力 受 损。 神 经上 的细 小 血 管 发 生痉挛 ， 此 必 然会 影响视 神 经的血 管 而 导致视 神 经 的功 能 不 同 程 度 的障 碍 而 视 力 下 降 。 手 术中 应 用 罂 粟 碱可以 解 除 血 管 痉 挛 。 这 是术后数 天迟 发 性 视 力 进 行 性 下 降 的主 要 原因 ， 术中 操作 对 是视 神 经血 管 的扰 动 和术野 血 液 的刺 激常 会 引 起 局部 血 管 痉挛 ， 切 除 肿 瘤 后， 用 罂 粟 碱棉 片 覆盖 视 神 经,,分 钟 ， 可以 解 除 手 术操作 引 起 的血 管 痉挛 。 术后鞍 区 占 位主 要 是瘤 床内 血 肿 形成， 瘤 床填 首 先 排 除 术后鞍 区 占 位、颅内 高 压 等情 况 ， 术后鞍 区 占 位主 要 是瘤 床内 血 肿 形成、瘤 床填 塞 物 过 多、残 留 肿 瘤 水肿 或 卒中 再次 压 迫 视 神 经和视 ,。 术中 止 血 不 彻 底 引 起 术后瘤 床内 形成血 肿 ， 表 现 为 术后数 小 时 内 出 现 视 力 急 剧 下 降 和意识 障 碍 、高 热 、尿崩 症 、高 血 糖 等下 丘 脑紊 乱 症 状 。 残 留 肿 瘤 水肿 或 卒中 的表 现 则 缓 慢一 些， 而 瘤 床填 塞 物 过 多常 仅 对 于 这 类病 人， 在排 除 瘤 床再出 血 、颅内 高 压 等情 况 下 ， 可立 即给予 高 压 氧 治 疗 ， 同 时给予 扩 血 管 及 减痉药 物 ， 解 除 脑血 管 痉挛 ， 也可以 适 当 给予 激素 及 神 经营 养药 ， 及 时腰 穿 行 脑脊 液 置 换 放 出 血 性 脑脊 液 ， 减少 血 性 脑脊 液 的刺 激。 此 类病 人经积 极地 综 合 治 疗 多能 改 善其 预 后， 取 得 满意效 果 。 段、前 交 通动 脉 、大 脑中 动 脉 、后交 通动 脉 。 肿 瘤 与 周 围 血 管 神 经结构 的关 系 可分 为 几种 情 况 : 轻度 触 及 、重度 推 挤 、包裹、粘 连。 如 系 前 两 种 情 况 ， 在显 微 镜下 可以 钝性 分 开 肿 瘤 与 血 管 间 隙 ; 后两 种 情 况 的手 术 难 度 较大 ， 术中 较难 分 出 血 管 ， 需要 采 用 锐性 分 离 的方法处 理 ， 否 则 可 能 导致微 血 管 撕裂。 肿 瘤 在脑池内 史沿 着 阻力 小 、空间 大 的方向 生长， 故 在切 除 包裹神 经血 管 的肿 瘤 时， 应 从尚 未 被 包裹的部 位循 着 神 经血 管 的走向 仔 细 分 离 切 除 。 应 分 离 其 与 ,或 ,上 膜 问 的粘 连， 同 直 回 一 起 上 抬。 血 动 脉 ， 减少 出 血 ， 术毕 要 反复用 生理 盐 水冲 洗 瘤 腔。 直 至冲 洗 液 完 全 清 亮 为 止 。 如 术中 发 现 有 颈 内 动 脉 ， 大 脑中 动 脉 ， 大 脑前 动 脉 痉挛 时， 可用 罂 粟 碱盐 水棉 片 敷 贴上 述 血 管 ， 缓 解 血 管 痉挛 。 术后还 必 须 进 行 及 时的监 测， 术后病 人出 现 了视 功 能 障 碍 ， 视 力 突 然下 降 ， 可以 立 即给予 高 压 氧 治 疗 。 同 时给予 扩 血 管 及 减痉药 形成血 肿 ， 表 现 为 术后数 小 时内 出 现 视 力 急 剧 下 降 和意识 障 碍 ， 高 热 ， 物 ， 解 除 脑血 管 的痉挛 ， 也可以 尿崩 症 ， 高 血 糖 等下 丘 脑紊 乱症 状 。 残 留 肿 适 当给予 激素 及 神 经营 养药 ， 及 时腰 穿 行 脑脊 液 瘤 水肿 或 卒中 的表 现 则 缓 慢 置 换 放 出 血 性 脑脊 液 ， 一 些， 而 瘤 床填 塞 物 过 多仅表 现 为 术后迅速 的视 减少 血 性 脑脊 液 的刺 激。 力 下 降 。 垂 体窝 填 塞 过 多的止 血 海 绵吸 收 血 液 后也可造 成视 神 经受 压 致术后视 力 迅速 下 降 ， 复 查,也表 现 为 鞍 内 血 肿 。 一 旦 出 现 上 述 情 况 ， 必 须 迅速 明确诊断 。 使 用 大 剂 量 的皮 质 激素 ,后仍 无改 善时是再次 手 术的绝对 适 应 证 。 术中 清 除 血 肿 和垂 体窝 填 塞 物 可收 到 良 好效 果 ， 但 也经常 出 现 未 发 现 或 仅见较 对 于 质 地 较硬的肿 瘤 ， 不 应 盲目 的追 求整 块 全 切 除 ， 为 了减少 对 视 神 经的过 分 牵 拉和分 离 过 程 中 的直 接 损伤， 最好 ,,鹾 蠹 嗖 馓 崾 網,,,费 9芫 仿,( 术后存在顽 固性 脑水肿 与 额叶 缺血 参 考 文 献 , 琀 , , , , , ( , , ， , , , , , , ( , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ( , , , , , , ( , , , , , , , , , , , , , , , , , , ? , , ， , , , , , , , , , , , , , , 簍 , , , , , 甁 , , , , , , , , , , , , , ,, ( , , , , , , , , , , , , , , , , , , ( , , , , , , , , , , , , , , , , : , , 一 , , ， , , ( , , , , , , , , , , , , , , , , , , ( 刘 学 均， 张子 明， 刘 奕 蓉， 等 。视觉 传 导 路营 养 动 脉 的 纤 维 解剖及 其 临 床意义 。 , , : , , , , 保 护 技 术的 探讨 , 】 ( 临 床神 经 外 科 杂 志 ， , , ， , , : , ( , ( 原因 及 预 防， 中 华 神 经 外 科 杂 志 ， , , ， , , , 琑 , , , , , , ( , , ， , , , , 卜 , (