心脏不停跳加单向活瓣补片法在合并重度肺动脉高压先心病手术中的应用

心脏不停跳加单向活瓣补片法在合并重度 肺动脉高压先心病手术中的应用 ? 558?临床军医杂志(ClinJMedOffie)2009年8月第37卷第4期 - 论着(临床研究)? 心脏不停跳加单向活瓣补片法在合并重度肺动脉高压先心病手术中的应用 陈兵,张骏,陈昱,陆中原,李雄伟(解放军第117医院胸心外科,浙江杭州310013) 摘要:目的探讨心脏不停跳加单向活瓣补片法在合并重度肺动脉高压先心病手术中的应用. 方法l3例合并重度肺动脉高压先心病 患者采用心脏不停跳加单向活瓣补片法手术治疗,对手术适应证的把握,围术期的处理,特别 是术中采用心脏不停跳方法应注意的问题进 行分析.结果全组均顺利脱离体外循环机,无空气栓塞并发症.1例室缺患者并发肺部感染死 亡.其余患者均于术后2—5d脱离呼吸 机顺利恢复.术后1周复查心脏彩超9例无分流,Pp/Ap为0.45,0.63.3例有右向左单向分 流,Pp/Ap为0.76—0.82.术后3个月复 查仅1例存在分流.Pp/Ap为0.74,术后6个月分流消失.12例生存患者术后生活质量明显提 高,心功能为l,?级.结论采用心脏 不停跳加单向活瓣补片法拓宽了治疗合并重度肺动脉高压先心病的适应证,同时极大程度 地降低了术中的心肌损伤,取得了良好的心肌 保护效果,为患者安全度过围术期提供了保障. 关键词:先天性心脏病;心脏不停跳;体外循环;肺动脉高压 中图分类号:R654文献标志码:A文章编号:16710826(2009)04-0558-02 ApplicationofBeatingHeartandOne-wayValvedPatchinTreatmentof PatientswithCongenitalHeartDiseasewithSeverePulmonaryHypertension ChenBing,ZhangJun,ChenYu,LuZhong—yuan,LiXiong-wei(DepartmentofCardiacSurgery,PLANo.117Hospital,Hang— zhou310013,China) Abstract:0bjectiveToexploretheapplicationofbeatingheartandone-wayvalvedpatchintreatmentofp atientswithcongenital heartdiseasewithseverepulmonaryhypertension.MethodsBeatingheartandone—wayvalvedpatchw ereusedin13casesofpa— tientswithcongenitalheartdiseasewithseverepulmonaryhypertension.Thetreatmentwithoperationin dicationandperioperative positioning,especialduringoperation,usedthemethodofbeatinghearttoanalysetheproblemsshouldbe payattentionto.Results Anpatientshadbeenremovedofeardiopulmonarybypass(CPB),withoutanycomphcationofairemboli sm.Dispiteof1casewith ventrieularseptaldefectdiedofrespiratoryinfection,allremainedcaseswereremovedofCPBandrecov edsmoothlyin2—5daysaf- teroperation.ColourDopplerultrasonographyconducted1weekafteroperationshowedthatthereare9c aseswithnoshunt,Pp/Ap: 0.45—0.63;3caseswithrighttoleftone—wayshunt,Pp/Ap:0.76—0.82,Only1casehadrighttoleftshu nt3monthsafteropera— tion,itsPp/Apwas0.74,6monthsafteroperationhadnotshunt.Allsurvivalshadgoodlivingquality,and NewYorkHeartasso- elationfunctionalclassificationwereClassI一?.ConclusionApp~cationofthebeatingheartandone—wayvalvedpatchexpen- dedtheopearatingindicationofcongenitalheartdiseasewithseverepulmonaryhypertension,meanwhi le,itminimizedmyocardial injury,wonagoodeffectonmyocardialprotection,ensuredpatientspassingperioperationsafely. Keywords:congenitMheartdisease;beatinghea~;cardiopulmonarybypass;pulmonaryhypertension 2004年5月—2007年12月我科采用心脏不停跳加 单向活瓣补片法手术治疗13例合并重度肺动脉高压先心 病患者,取得良好效果,现如下. 1材料与方法 1.1一般资料13例患者中,男7例,女6例;年龄9—32 岁,平均l7岁.房缺3例,室缺10例.心功能?级5例, ?级8例.7例静息下口唇轻度发绀.胸骨左缘2,4肋 间均可闻及I,?级收缩期杂音.动脉血氧饱和度 (SpO:)为85%,92%.术前彩超均可见双向分流.肺动 脉压/主动脉压(Pp/Ap)0.78,1.04.胸心比0.5—0.61. 心电图均示有右室负荷过重表现.有10例患者术前行心 导管检查,测量肺小血管阻力为10.2—21.3U(Wood). 收稿日期:2009-02-01 作者简介:陈兵(1963-),男,江苏阜宁人,主任医师,医学硕士,目前主要从事胸心外科临床工作 第4期心脏不停跳加单向活瓣补片法在合并重度肺动脉高压先心病手术中的应用陈兵,等.559. 1.2围术期处理术前1周左右口服小剂量利尿剂;前列 腺素E1(凯时)20-e/(kg?rain)静滴5h/d;吸氧2h/次,2 次/d.术前1d复查心脏彩超肺动脉压比准备前下降5, 10mmHg(1mmHg=0.133kPa),吸氧后氧分压>60 mmHg. 手术时常规建立体外循环,并行循环使鼻咽部温度保 持在32,34?,使心跳维持在30—5O次/min.阻断上下 腔静脉,停人工呼吸,手术床右侧摇高l0一l5.,使患者头 低位,经右房切开.如为室问隔缺损经房问隔放左房管,接 低负压心内吸引器.探查缺损部位及大小,取相应大小涤 纶布补片,将补片中心剪0.3,0.5cin圆孔,取大于圆孔直 径5—8mm的自体心包,用4—0Prolene线将心包片与涤 纶布补片缝合覆盖圆孔,上部2/5不缝合,但心包补片顶端 与涤纶布补片悬吊l针.室缺经三尖瓣口牵开,沿缺损边 缘间断置4—0带垫片缝线,上补片时注意将心包片的游离 缘朝向左室流出道.打结最后1针前停左心吸引,同时鼓 肺排左心气体.房缺补片采用连续缝合,收紧缝线打结时 排左房气体. 术后呼吸机支持时充分镇静,过度换气保持PCO:在 25—30mmItg左右,常规使用凯时至脱机后24,48h.注 意呼吸道管理,防止肺部并发症. 2结果 全组均顺利脱离体外循环机,无空气栓塞的并发症.1 例室缺患者因未能脱离呼吸机并发肺部感染于术后第8天 死亡.其余患者均于术后2—5d脱离呼吸机顺利恢复. 术后1周复查心脏彩超9例无分流,ep/ 为0.45,0.63. 3例有右向左单向分流,Pp/Ap为0.76,0.82.术后3个 月复查仅1例存在分流,Pp/Ap为0.74,术后6个月分流消 失.l2例生存患者术后生活质量明显提高,心功能为I— U级. 3讨论 37?时空跳的心脏耗氧量约为正常跳动心脏的一 半…,采用浅低温心脏不停跳手术无须阻断主动脉,术中心 脏始终有冠状动脉血流灌注,心脏保持缓慢的空跳状态,使 心脏各层血流分布均匀,因此在术中能保持心肌微环境接 近生理状态-2】.心脏不停跳手术还可减少低温对机体造成 的影响,基本可避免心脏的再灌注损伤.术中心脏始终缓 慢的跳动对肺循环可产生负雎泵的作用,使肺循环淤血减 轻,起到肺保护的效果.先心病伴重度肺动脉高压患者对 缺氧及手术打击的耐受性较差,采用心脏不停跳方法应是 较好的选择.而且可明确判断修补是否满意,有无残余漏 存在.采用心脏不停跳方法修补缺损时应注意:(1)防止 气栓发生:在心脏切开前使患者采用左倾10一l5.,头低 位;停止人工呼吸;灌注压保持在60mmHg以上,只要室缺 关闭前保持左室始终与大气相通就能使主动脉瓣呈关闭状 态.在室缺下补片打结最后1针’前停左心吸引,鼓肺排左 心气体.房缺患者修补时应特别注意血平面勿过低,严防 气体进入左室,因为此时二尖瓣功能正常,左室会形成等容 收缩克服主动脉灌注压将气体排入主动脉形成气栓.也可 在主动脉根部置Y形排气针接低负压吸引,万一有空气进 入升主动脉也不至于导致气栓.(2)保持良好的术野:对 于室缺患者采用心脏不停跳方法手术术野良好的暴露是修 补确切的必要条件.鼻咽温度控制在32—34?可减慢心 率,必要时可用艾司洛尔使心率维持在30,50次/min;术 中采用左心吸引减少左室回血,成人室缺在不影响术野的 前提下可经缺损直接进行心内吸引有利于室缺的暴露. 采用单向活瓣补片修补合并严重肺高压的先心病,特 别是术前有双向分流的患者术后右心系统压大于左心系统 时,右心系统血流可将单向活瓣推开分流至左心系统,起到 减压泄洪作用,而分流到左心的血流町增加左心排出量,有 利于保持体肺循环相对平衡,待度过围术期,肺动脉降低 后活瓣关闭.在制作补片时,将心包片顶端与补”固定一 针很有必要,可防止左心m流将心包片顶端冲至右心而形 成残余漏.虽然采用心包活瓣可扩大一部分伴m度肺岛 先心病的手术适应证,提高围术期的安全性,但手术指征应 严格掌握.结合相关文献j,我们认为合并重度肺高压 的先心病患者心前区可闻及杂音,心影不缩小,肺血不减 少,静息状态下SpO2>85%,Pp/Ap<1或略>1,心脏彩超 为双向分流,吸氧后氧分压>60mmtlg,应用前列腺素E1 肺动脉压下降5mmHg以上,可采用心脏不停跳加单向活 瓣补片法手术.术后继续使用前列腺索El,呼吸机轻度过 度通气保持PCO<30mmHg,适当延长呼吸机辅助时间, 加强呼吸道管理防止肺部感染,可有效控制肺动脉压升高 防止肺高压危象的发生. 采用心脏不停跳加单向活瓣补片法拓宽了治疗合并重 度肺动脉高压先心病的适应证,同时极大程度地降低了术 中的心肌损伤,取得了良好的心肌保护效果,为安全度过围 术期提供r保障. 参考文献: [1]顾恺时.胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社. 2003:315. [2]林辉,何巍,彭青云,等.心脏不停跳心内直视手术的临 床研究[J】.中华胸心血管外科杂志,2001,17(3):129— 131., [3]胡盛寿.朱晓东,郭家强,等.先天性心脏病合并重度肺动脉 高压的临床分级再讨论一.I3l4例远期疗效的随诊研究[j1. 中国循环杂志,1995,10(3):15l一154. [4】张沛刚,褚银平,马捷.自制单向活瓣在室间隔缺损井重度 肺动脉高压病人畸形矫治中的应用[J】.中西医结合心脑血 管病杂志,2006,11(4):957—959. [5]庞昕焱,李卫华,宋惠民,等.单向活瓣补片在合并重度肺动 脉高压的先天性心脏病患者手术治疗中的应用[J].中华医 学杂志.2004,l1:888—890.