传染病护理学重点

传染病护理学重点 1.感染:是病原体侵入机体后与人体相互作用、相互斗争的过程。 8.肝炎病毒病原学(标记物) ?甲型肝炎:?血清抗-HAV-IgG,:近期感染指标，是确诊甲型肝炎最主要的(1)隐性感染:又称亚临床感染，是指病原体进入人体后，仅引起机体发生特 异性免疫应答，病理变化轻微，临床上无任何症状、体征，只有通过免疫标记物。?血清抗HAV-IgG:保护性抗体，见于甲型肝炎疫苗接 HAV RNA 学检查才能发现。 大多数传染病以隐性感染最常见。 种后或既往感染HAV的病人。?(2)显性感染:又称临床感染，是指病原体进入人体后，不但引起机体发生免 ?乙型肝炎: 疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应，使机体发生组织?面抗原(HBsAg)与表面抗体(抗-HBs):HBsAg 阳性见于HBV感染者， 损伤，导致病理改变，出现临床特有的症状、体征。 HBV感染后3周血中首先出现HBsAg 。抗-HBs阳性主要见于预防接种乙型(3)病原携带状态:系指病原体侵入人体后，在人体内生长繁殖并不断排出体肝炎疫苗后或过去感染HBV并产生免疫力的恢复者。 外，成为重要的传染源，而人体不出现任何疾病表现的状态。小于3个月?e抗原(HBeAg)与e抗体(抗-HBe):HBeAg 一般只出现在HBsAg阳性的血 称急性,，超过3个月称慢性,。 清中，HBeAg 阳性提示HBV复制活跃，传染性较强;抗-HBe在HBeAg消失(4)潜伏性感染:病原体感染人体后，寄生在机体某个部位，机体的免疫功能后出现。 使病原体局限而不引起机体发病，但又不能将病原体完全清除，病原体潜?核心抗原(HBcAg)与其抗体(抗-HBc):HBcAg 主要存在于受感染的肝细 伏于机体内。常见于结核病、疟疾。 胞核内;抗-HBc出现于HBsAg出现后的3,5周。IgM型抗-HBc存在于急性 期或慢性乙型肝炎急性发作期;IgG型抗-HBc是过去感染的标志。 2.感染过程中病原体的致病作用: (1)侵袭力:病原体侵入机体并在体内扩散的能力。如:侵袭能力、溶组织能?乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA)和DNAP:是反映HBV感染最直接、 力、穿透力等。 最特异和最灵敏的指标。两者阳性提示HBV的存在、复制，传染性强。 (2)毒力:包括外毒素、内毒素及毒力因子。 ?丙型肝炎: (3)数量:同一病原体，入侵数量常与其致病能力成正比;不同传染病中，引?丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA); 起某种传染病发生的最低病原体数量差别较大。 ?丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV):是HCV感染的标记而不是保护性抗体。 (4)变异 ?丁型肝炎:HDAg和HDV RNA 3.感染过程中机体免疫应答作用:非特异性免疫和特异性免疫 ?戊型肝炎:抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG (1)非特异性免疫:是机体对进入体内异物的一种清除机制，通过遗传获得，9.治疗慢性肝炎的抗病毒药物: 无抗原特异性，又称为先天性免疫。 1)干扰素:慢性肝炎的使用指征:?HBV在活动性复制中;?肝炎处于活动期。 ?三大天然屏障—皮肤、血-脑脊液、胎盘;吞噬作用;体液因子。?吞噬作用:干扰素一般用于10,65岁病人，有严重心、肾功能不全、肝硬化失代偿期禁用。 单核-吞噬细胞系统具有非特异性吞噬功能。 2)核苷类药物:对HBV DNA复制有强力抑制作用，无明显不良反应。 ?体液因子:包括补液、溶菌酶和各种细胞因子，如白细胞介素、肿瘤坏死因拉米夫定最先用于临床。其他:阿的福韦、恩替卡韦。 子、γ-干扰素等。 3)中草药:山豆根制剂如肝炎灵注射液等。 11.【肾综合征出血热】临床表现: (2)特异性免疫:通过对抗原识别后产生的针对该抗原的特异性免疫应答，是 通过后天获得的一种主动免疫。包括由B淋巴细胞介导的体液免疫和由T 潜伏期一般为两周。典型病例起病急骤，表现为发热、出血和肾损害三类症 淋巴细胞介导的细胞免疫。 状和五期经过: 4.传染病的基本特征:病原体、传染性、流行病学特征(流行性、季节性、地?发热期: 方性)、传染后免疫。 1)发热:突起畏寒、高热，24h内体温可迅速升至39,40?，以稽留热或弛5.传染病流行过程的基本条件: 张热多见，多持续3,7天。体温越高，持续时间越长，病情越重。 (1)传染源:是指病原体已在体内生长繁殖并将其排出体外的人或动物。 2)全身中毒症状:?(三痛:)头痛、腰痛、眼眶痛;?食欲减退、恶心、呕 ?病人;?隐性感染者;?病原携带者;?受感染的动物。 吐、腹痛、腹泻等消化道症状，腹痛剧烈时腹部有压痛、反跳痛。(2)传播途径:?空气、飞沫、尘埃——呼吸道;?水、食物——消化道; ?嗜睡、烦躁不安、谵妄、神志恍惚等神经症状。 3)毛细血管损伤表现:?充血性皮疹:颜面、颈部、胸部潮红(皮肤三红)，?手、玩具、用具——接触传播;?媒介昆虫——分为生物性和机械性传播; ?血液、血制品、体液——见于乙型、丙型病毒性肝炎、艾滋病等;?土壤 重者呈醉酒貌，眼结膜、软腭与咽部充血(黏膜三红);?渗出与水(3)人群易感性:易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性。 肿:球结膜水肿;?出血:皮肤出血多呈点状、搔抓样条索状瘀点;6.法定传染病分为甲、乙、丙三类，共39种。?甲类:强制管理传染病，2种，黏膜出血可见于软腭及眼结膜。 鼠疫、霍乱，城镇6h内上报，农村不超过12h;?乙类:严格管理传染病，25 4)肾损害:主要表现为蛋白尿、血尿和尿量减少，重者可见管型尿。 种，传染性非典型性肺炎(甲类管理，还包括炭疽中的肺炭疽和人禽流感)、?低血压休克期:主要表现为低血压和休克;可先出现代偿性低血压、低血压狂犬病、流行性乙型脑炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布氏菌病、倾向、低血压，最后发展为休克;轻者一过性低血压，重者淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾，12h内上报;?丙类:10种。 可为顽固性休克。 【病毒性肝炎】 ?少尿期:多发生于起病后第5,8天，持续2,5天。本期以少尿或无尿、尿7.病毒性肝炎的传播途径 毒症、水和电解质、酸碱平衡紊乱为特征。 (1)粪-口传播:甲型和戊型肝炎的主要传播途径; ?多尿期:多发生于病程的第9,14天，持续约7,14天。尿量500,2000ml/d(2)体液和血液传播:乙型、丁型、丙型肝炎的主要传播途径 为移动期;尿量2000ml/d为多尿期，多尿后期尿量可达3000ml/d以(3)母婴传播:主要经胎盘、产道分娩、哺乳和喂养等方式传播，亦是HBV感上。可再次出现继发性休克、急性肾衰竭及电解质紊乱。 染的一种重要传播途径。 ?恢复期:多尿期后，一般情况逐渐好转，尿量逐渐恢复至2000ml/d以下。 10.【病毒性肝炎】常用的护理诊断/措施 12.【肾综合征出血热】治疗要点: ?活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。 治疗原则——“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。?休息与活动:急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应卧床休息，肝功能正治疗时注意防治休克、肾衰竭、出血、感染。 3月后可恢复日常活动及工作，但应避免过度劳累和重体力劳动。 常1,?发热期: ?生活护理:病情严重者需协助病人做好进餐、沐浴、入厕等生活护理。 1)一般治疗:饮食，营养丰富、热量足、易消化的半流质饮食、少食多餐; ?心理疏导。 安静，温度、湿度适宜，抢救设备齐全;静脉输液以补充血容量。 ?营养失调:低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能 2)对症治疗:高热以物理降温为主，中毒症状者可短程予以激素。 障碍有关。 3)预防与治疗DIC:可用丹参注射液、低分子右旋糖酐，降低血液粘滞性。有1)介绍合理饮食的重要性; DIC时应尽早使用肝素。 2)饮食原则: 4)抗病毒治疗:利巴韦林，700,1000mg/d,连用5天。应在发病后第一周内?肝炎急性期:宜食清淡、易消化、富含维生素的流质;可遵医嘱静脉补充尽早使用 葡萄糖、脂肪乳和维生素。 5)免疫调节:可选用甘草甜素制剂、干扰素。 ?黄疸消退期:逐渐增加饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。慢性期病人饮食?低血容量休克期治疗: 原则:卧床或休息者能量摄入以84,105kJ/(kg?d)为宜，中度活动者(上 1)补充血容量:输液以早期、快速、适量为原则，先晶后胶。 班)以126,147kJ/(kg?d)为宜。蛋白质1.5,2.0g/(kg?d)，以优质蛋白 2)纠正酸中毒:多用5%碳酸氢钠。 质为主，如牛奶、瘦猪肉、鱼等;碳水化合物300,400g/d;脂肪以耐受为3)强心剂的应用:毛花苷丙或毒毛旋花子苷k。 限，约50,60g/d，多选用植物油;多食水果、蔬菜等富含维生素的食物。 4)血管活性药物与肾上腺糖皮质激素的应用:血管活性药物，如间羟胺、多 ?肝炎后肝硬化、重型肝炎:清淡、低盐 巴胺等;亦可用地塞米松10,20mg静滴。 ?各型肝炎病人的饮食禁忌:不宜长期摄入高糖高热量饮食，腹胀者可减少?少尿期治疗:原则为“稳、促、导、透”，即稳定内环境、促进利尿、导泻和 产气食品(牛奶、豆制品)的摄入。各型肝炎病人均应禁饮酒。 透析疗法。 3)观察胃肠道症状:观察病人食欲，有无恶心、呕吐、返酸等症状。 ?多尿期治疗:注意维持水、电解质、酸碱平衡，随尿量增加水分的补充;注4)评估病人营养情况:每周测体重，评估每天进食量。 意防止继发感染。 ?潜在并发症:出血 ?恢复期治疗:继续休息，补充营养，逐步恢复活动与工作。 1)病情观察:注意观察病人出血部位、发展及消退情况。 ?并发症治疗: 2)一般护理:休息与饮食指导;鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的软消化道大出血:注意病因治疗。如血小板减少引起，应补充血小板;尿毒 1) 食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物;保持排便通畅。 症引起者需透析治疗。 常见部位出血及护理: 2)心衰、肺水肿治疗:严格控制输液量及输液速度、给予强心、镇静、扩血3)皮肤出血:避免人为的损伤而导致或加重出血;高热病人禁用酒精擦浴降温。 管和利尿治疗。 4)鼻出血:?防止鼻黏膜干燥而出血，保持室内相对湿度在50%,60%左右; 3)ARDS:可给予地塞米松，必要时使用机械通气，可采用呼气末正压通气方 ?避免人为诱发出血:勿用力抠鼻; 式辅助呼吸。 ?少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞;出血严重时用凡士林油 4)中枢神经系统并发症:抽搐者给镇静剂，脑水肿或颅内高压者可用甘露醇 纱条行后鼻腔填塞。 静滴。 5)口腔、牙龈出血:用软毛牙刷，忌用牙签剔牙，避免食用煎炸、带刺、含骨13.【流行性乙型脑炎】治疗要点: 头的食物、带壳的坚果类食品，进食时细嚼慢咽。 ?对症治疗: ?潜在并发症:干扰素治疗的不良反应 1)高热:以物理降温为主，持续高热伴反复抽搐者可用亚东眠疗法，以氯丙1) 用药前宣教; 嗪和异丙嗪各0.5,1mg/d肌注。 2) 用药期间护理——常见不良反应及处理: 2)惊厥或抽搐:处理措施包括去除病因及镇静止痉(首选地西泮(安定))。 ?发热反应:一般在注射干扰素的最初3,5次发生，低热至高热不等，可伴3)呼吸衰竭:根据病因给予相应治疗，脑水肿所致者用脱水剂治疗;中枢性 有头痛、肌肉、骨骼酸痛、疲倦无力等。应嘱病人多饮水，卧床休息，必呼吸衰竭可用呼吸兴奋剂，如洛贝林(山梗菜碱)、尼可刹米等; 要时对症处理; 呼吸道分泌物梗阻者，注意吸痰、体位引流、雾化吸入化痰药物?胃肠道反应:恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等。一般对症处理，严重者停药。 等;还可选用血管扩张剂如山莨菪碱或东莨菪碱。 ?脱发:停药后可恢复。 4)颅内压增高:早期足量给予脱水治疗，常用20%甘露醇，或山梨醇、呋塞米、 ?肝功能损害:出现黄疸、ALT增高等。酌情继续治疗或停药。 肾上腺糖皮质激素。 ?神经精神症状:出现忧郁、焦虑等。严重者应减药量或停药。 ?中医中药治疗:白虎汤加减、清瘟败毒饮等。成药可选用安宫牛黄丸。 9?周围血象改变:白细胞计数降低较常见，若白细胞在3.0×10/L以上应坚?恢复期及后遗症处理:注意进行功能训练，包括吞咽、语言和肢体功能，可 9持治疗，遵医嘱给予升白细胞药物;若白细胞低于3.0×10/L或中性粒细行理疗、针灸、体疗、高压氧疗等 99胞<1.5×10/L，或血小板<40×10/L可减少干扰素的剂量甚至停药。 14.【狂犬病】的特征表现为:恐水。 3)定期复查 预防接种:地鼠肾5针免疫，即咬伤后第0、3、7、14和30天各肌注 一次，每次2ml。 15.【伤寒】临床表现:潜伏期一般10,14天，典型伤寒的自然病程为4,5周。 确定诊断。“Vi”抗体的检测可用于慢性带菌者的调查，效价在1:40以上有意?典型伤寒 临床可分为四期: 义。 1)初期(病程第1周):也成侵袭期。发热是最早出现的症状。发热前可有畏 17.伤寒的病原治疗: 7天可达39,40?，可 寒，但少有寒战，出汗不多，体温呈阶梯形上升，5,?第三代喹诺酮类药物—目前治疗伤寒的首选药物，因其影响骨骼发育，孕妇、 伴 童、哺乳期妇女慎用。 儿 全身不适、头痛、乏力、四肢酸痛、食欲减退、腹部不适、咽痛、咳嗽等症状。 目前常用的有:诺氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星(氟嗪酸)、环丙沙星(环丙 氟哌酸)等。 诺氟沙星最常用。(可单独使用，也可与阿米卡星联合使用) 2)极期(病程第2,3周):出现伤寒特征性表现。肠出血、肠穿孔等并发症 多在本期出现。 【喹诺酮类:是目前成人痢疾首选用药。】 ?发热:呈持续性高热，以稽留热型为主，少数呈弛张热或不规则热，热程?第三代头孢菌素 ?氯霉素 ?其他:氨苄西林、复方磺胺甲基异口噁唑。 较长，持续约10,14天。 18.细菌性食物中毒与细菌性痢疾的鉴别: ?消化道症状:腹部不适、腹胀，多数病人有便秘，少数病人表现为腹泻。 细菌性食物中毒 细菌性痢疾 右下腹可有轻压痛。 致病菌 沙门菌属(最常见)、副溶血痢疾杆菌 ?神经系统症状:与疾病的严重程度成正比。病人出现特殊的中毒面容:精性弧菌、金葡菌、大肠杆菌、 神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝。耳鸣、听力减退，蜡样杆菌 重者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征等中毒性脑病表现。 传染源 致病菌感染的动物和人、海急慢性病人、带菌者 ?循环系统症状:常有相对缓脉或重脉。 产品 [相对缓脉]是指脉搏与发热不成比例上升，即体温每增高1?，每分钟脉搏增加 传播途径 消化道传播 消化道传播、苍蝇污染食物 少于15,20次。 人群易感性 普遍易感，病后免疫短暂，普遍易感，学龄前儿童和青壮 [重脉]是指桡动脉触诊时，每一次脉搏感觉有两次波动的现象。 可重复感染 年多见，易复发和重复感染 ?肝脾大:多数病人在病程1周末可有脾大，质软又压痛。部分病人有肝大，流行特征 发病较集中，夏秋季多见 多见于卫生条件差的地区， 质软，可有压痛。若病人出现黄疸或肝功能明显异常时，提示并发中毒性肝炎。 夏秋季多发 ?玫瑰疹:病程第7,13天，部分病人在胸、腹、肩背等部位的皮肤分批出临床表现 腹痛、呕吐、腹泻(先呕后腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓 现直径约2,4mm淡红色小斑丘疹，称为【玫瑰疹】，压之褪色，多泻) 血便，可伴发热及全身中毒症状 在10个以下，约2,4天内消退。 实验室检查 对可疑食物、呕吐物、粪便WBC增多，粪便检查 ?其他:高热期间，可有蛋白尿，后期可有水晶型汗疹(白痱)、消瘦及脱发。 作细菌培养，可分离到同一 3)缓解期(病程第3,4周):体温逐渐下降，各种症状逐渐减轻，肿大的肝病原体 脾开始回缩。可能出现各种肠道并发症。 治疗 对症治疗 病院治疗:喹诺酮(成人痢疾首4)恢复期(病程第5周):体温恢复正常，临床症状消失，1个月左右完全康选)、复方磺胺甲噁唑;对症治疗 复。体弱、原有慢性疾患或出现并发症者，病程往往较长。 潜在并发症 酸中毒、电解质紊乱、休克 惊厥、脑疝 ?其他临床症状:除上述典型表现外，伤寒可有轻型、暴发型、迁徙型、逍遥预后 良好、病程短，多在1,3急性菌痢经治疗1周左右痊愈 型、顿挫型及小儿和老年型等多种临床类型。 天内恢复 中毒型菌痢预后差，病死率高 ?复发和再燃: 19流行性脑脊髓膜炎与流行性乙型脑炎鉴别: 少数病人退热后1,3周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为【复发】。 流行性脑脊髓膜炎 流行性乙型脑炎 部分缓解期病人体温下降还未恢复正常时，又重新上升，血培养阳性，持 简称 流脑 乙脑 续5,7天后退热，称为【再燃】。 致病菌 脑膜炎奈瑟菌(细菌感染) 乙型脑炎病毒(病毒感染)球形， ?并发症 呈肾形或豆形，G-,专性需耐低温、干燥，抵抗力弱 1)肠出血:是伤寒较常见的并发症，多发生于病程第2,4周。可有粪便隐血氧，抵抗力弱 至大量便血。大量出血时，体温骤降后很快回升，脉搏增快，并病源体 带菌者和病人 猪(最主要)、牛、鸡、鸭 有头晕、面色苍白、烦躁、出冷汗、血压下降等休克表现。 传播途径 呼吸道传播 蚊虫叮咬 2)肠穿孔:是最严重的并发症，多见于病程第2,4周。好发于回肠末段。穿 人群易感性 6个月,2岁婴儿多见 10岁以下儿童 孔前有腹胀、腹泻或肠出血等先兆，穿孔时病人突然右下腹剧痛，伴发病时间 冬春季 夏秋季 恶心、呕吐、冷汗、脉细速、呼吸急促、体温与血压下降，经1,2h 潜伏期 1,10天 4,21天 后体温又迅速回升，并出现腹膜刺激征等。X线检查膈下有游离气体。 临床表现 突起高热、剧烈头痛、频繁高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰 3)其他:中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎和肺炎、胆囊炎、血栓性静 呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑竭 脉炎、溶血性尿毒综合征。 及脑膜刺激征 16.【肥达反应】——伤寒血清学检查 实验室检查 WBC增多、中性粒细胞增WBC增多、中性粒细胞增多; 又称肥达试验，伤寒杆菌血清凝集反应，该试验应用伤寒杆菌“O”抗原和 多; 乙脑IgM抗体阳性助确诊 “H”抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应抗体的凝集效价，对伤寒有辅助 细菌培养阳性可确诊 诊断价值。“O”抗体效价在1:80及“H”抗体效价在1:160或以上时，可确 预后 早期治疗效果好，暴发型死病死率高，20%,50%， 定为阳性，有辅助诊断价值。相隔一周双份血清抗体效价上升4倍以上有助于 亡率高 主要死因:中枢性呼吸衰竭