抗人T淋巴细胞兔免疫球蛋白预防异基因造血干细胞移植中急性移植物抗宿主病的临床研究

抗人T淋巴细胞兔免疫球蛋白预防异基因造血干细胞移植中急性移植物抗宿主病的临床研究 抗人T淋巴细胞兔免疫球蛋白预防异基因造血干细胞移植中急性移植物抗宿主病的 临床研究 ? 18?中国实用医刊2009年4月第36卷第7期ChineseJournalofPracticalMedicineApr.2009,Vo1.36,No.7 抗人T淋巴细胞兔免疫球蛋白预防异基因造血干细胞 移植中急性移植物抗宿主病的临床研究 倪福春万鼎铭康轶青赵晓武王桂菊孙玲谢新生 【摘要】目的探讨异基因造血干细胞移植中抗人T淋巴细胞兔免疫球蛋白(ATG)联合环孢霉素A (CsA),霉酚酸酯(MMF),甲氨蝶呤(MTX)对促进移植植入和预防急性移植物抗宿主病(aGVHD)的作用. 方法15例恶性血液病及5例重型再生障碍性贫血(SAA)患者实施血缘相关供者异基因造血干细胞移植, 其中8例为人类白细胞抗原(HLA)配型全相合,12例HLA配型为单倍体相合.在移植前5d至前2d应用 ATG10.0mg/kg.供者应用重组人粒细胞集落刺激因子(rhG—CSF)5g/(kg?d),连续应用5d后采集外 周血干细胞,单个核细胞(MNC)计数中位数为5.3×10/kg,CD34细胞计数中位数为6.0x106/kg.结果 移植后所有受者均获得造血重建,中性粒细胞(ANC)?0.5x109/L和血小板(Plt)?20xl0/L中位时间分 别为12d和14d.出现aGVHD7例,其中I度皮肤aGVHD3例;lI度肠道aGVHD2例;DI度及?度肠道 aGVHD各1例.结论ATG在促进造血干细胞的植入,预防aGVHD的发生和降低 其严重程度方面具有明 显的效果. 【关键词】抗人T淋巴细胞兔免疫球蛋白;异基因造血干细胞移植;恶性血液病; 重型再生障碍性贫血 ClinicalresearchonprophylaxisofaGVHDinallogeneicstemceHtransplantationwithanti—hu- manT—lymphocyterabbitimmunog]IobulinN/Fu—chun,WANDing—ruing,KANGYi —qing, ZHAOXiao-wu,WANGGuiju,SUNLing,XIEXin— sheng.DepartmentofHematology,thefAffilia- tedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China 【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectofATGincombinationwithCsA,MMFand MTXintheprocessofimplantationandonpreventingacutegraftversushostdisease(aGVHD)inalloge— neichematopoieticstemcelltransplantation(allo— HSCT).MethodsFifteenpatientsofhematologic malignanciesand5patientsofsevereaplasticanemia(SAA)wereadministratedrelatedallo—HSCT. TheHLAtypingwasidenticalbetweenthereceptorsandthedonorsin8cases,andwashaploidenticalin 12cases.ATGwasadminstratedbythepatientswiththedoseof10mg/kg,2to5daysbeforetransplan— tation.Allthedonorsreceivedafive—daycourseofrhG— CSF(5mgperkilogramofbodyweightper day),followingbycollectionofperipheralbloodstemcells.ThenumberofMNCandCD34were5.3× 10/kg.6.0× 10./kg.ResultsAlIpatientsachievedhemotopoieticrestructionsuccessfully.Thenun- berofANCwasupto0.5×10/Lwithamediantimeof12days(range9— 14)andthenumberofPh wasupto20x10/Lwithamediantimeof14days(range9—35)aftertransplantation.Therewere3 patientswhogotaGVHDinskin(gradeI),and4ingut(grade112/4,grade111/4,gradeIV1/4). ConclusionsATGhasobviouseffectonpromotingtheimplantationofhematopoieticstemce ll,preven— tingtheoccu~enceofaGVHD,andreducingitsseverity. 【Keywords】Anti—humanT—lymphocyterabbitimmunoglobulin;Allogeneicstemcelltrans— plantation;Hematologicmalignancies;Severeaplasticanemia 异基因造血干细胞移植(Allo—HSCT)是目前 DOI:10.3760/cma.j.issn.1674—4756.2009.07.007 作者单位:450052郑州大学第一附属医院血液科(倪福春,万鼎铭,康 轶青,王桂菊,孙玲,谢新生);郑州市第三人民医院血液科(赵晓武) 通信作者:万鼎铭,E—mail:wwddmm@vip.sina.COB 治疗恶性血液病及某些非恶性血液病的有效手段. 移植物抗宿主病(GVHD)是其最常见和最严重的 并发症,急性GVHD(aGVHD)的发生时间及其严重 程度直接影响了植入的成功率及移植后患者的生 存质量.我们应用含有抗人T淋巴细胞兔免疫球 中国实用医刊20o9年4月第36卷第7期CIIineseJournalofPracticalMedicineApr.2009,Vo1.36,No.7 蛋白(ATG)的预处理,并联合环孢霉素A (CsA),霉酚酸酯(MMF)和甲氨蝶呤(MTX)预防 GVHD,减少了aGVHD的发生及其严重程度. 1资料与方法 1.1一般资料:2004至2008年在郑州大学第一附属 医院及郑州市第三人民医院进行异基因造血干细胞移 植患者20例,其中男12例,女8例,年龄15,45岁, 平均30.8岁.其中急性淋巴细胞白血病8例,慢性粒 细胞白血病2例,高危骨髓增生异常综合征5例,重型 再生障碍性贫血5例.急性淋巴细胞白血病均处于 CR1,慢性粒细胞白血病均处于慢性期及加速期.诊 断及疗效见参考文献J. 1.2人类白细胞抗原(HLA)配型:均接收血缘相关 异基因造血干细胞移植,其中8例为HLA配型为血缘 相合,12例HLA配型为单倍体相合. 1.3干细胞动员及分离:供者接受重组人粒细胞集落 刺激因子(rhG—CSF)5g/(kg?d)连续皮下注射 5d,第5天使用血细胞分离机(COBESpectra)采集外 周血造血干细胞,单个核细胞计数为(2.7,9.2)× 10/kg,中位数为5.3×10/kg;CD34细胞计数为 (2.5,11.1)×10./kg,中位数为6.0×10./kg. CD34细胞若?2×10./kg,当天再采集骨髓造血干 细胞. 1.4预处理方案:12例HIJA单倍体相合患者采用GIAC 方案:阿糖胞苷(Ara—C)2g/in,连用2d,静脉滴注 (一10,-9d);马利兰(Bu)4mg/(kg?d),连用3d,口服 一 8,一7,一6d);环磷酰胺(CTX)1.8g/(m?d),连用 2d,静脉滴注(一5,一4d);卡氮芥(BCNU)250mg/m, 用1d,静脉滴注(一3d).3例血缘相合患者采用改良的 Bu/Cy方案:羟基脲(Hu)80mg/kg,口服(一10d);阿糖 胞苷(Ara—C)1.0g/m,用1d,静脉滴注(一9d);马利 兰(Bu)4mg/(kg?d),连用3d,口服(一8,一7,一6d); 环磷酰胺(CTX)1.8g/(m?d),连用2d,静脉滴注 (一5,一4d);卡氮芥(BCNU)250mg/m,用1d,静脉滴 注(一3或一2d).5例重型再生障碍性贫血患者采用Fc 方案:福达拉滨(Flu)30mg/(in?d),连用3d,静脉滴注 (一4,一3,一2d);环磷酰胺(CTX)40rag/(kg?d),连用 2d,静脉滴注(一4,一3d).受者均应用ATG 2.5mg/(kg?d),在一5,一2d静脉滴注. 1.5GVHD的预防:所有受者均采用联合免疫抑制方 案.应用环孢霉素A(cyclosporinA,CsA),霉酚酸酯 (mycophenolatemofetil,MMF)加短程甲氨蝶呤(metho- trexate,MTX)方案J.单倍体相合移植患者CsA和 MMF在一10d开始应用,CsA5mg/(kg?d)静脉滴 注,+1dCsA减为3mg/(kg?d),至肠道功能恢复正 ? 19? 常时改为口服,每周检测CsA血药浓度,维持在200, 400ng/ml,+50d开始减量,+180d停用.MMF 1.0g/d,分两次口服,一10d开始,+50d停用.MTX 静脉滴注,15mg/in,+1d;10mg/m,+3,+6d.血 缘相合患者CsA和MMF从一1d开始应用,分别为 3mg/(kg?d)和1.0g/d.MTX的应用同单倍体相合 移植. 1.6GVHD的诊断和分级:急性GVHD和慢性GVHD 的诊断和分级标准参考文献J. 1.7支持治疗:+2,+9,+16d应用丙种免疫球蛋 白400mg/kg.+1d开始应用G—CSF5g/(kg?d) 至白细胞?3.5×10/L或中性粒细胞?1.5×10/L 停用;应用前列腺素El预防肝静脉闭塞病(veno— oclussivedisease,VOD);预处理期间水化碱化尿液,用 美斯那(Mesna)预防CTX代谢产物引起的出血性膀胱 炎(hemorrhagiccystitis,HC);根据血常规情况,输注经 ^y射线照射25Gy后的血制品,维持血红蛋白? 8Og/L,血小板I>20×10/L. 1.8植入检测:每天检测血象,连续3d中性粒细 胞I>0.5×10/L,血小板I>20×10/L(不输注血小板) 为植入成功指标.移植后1个月进行骨髓涂片常规检 查.ABO血型不合者,检测血型转变为植活证据,供, 受者性别不同者,则检测性染色体转变取得植入证据. 2结果 2.1造血重建:所有患者均获得稳定造血重建,中性 粒细胞t>0.5X10/L的中位天数l2(9,14)d,血小 板I>20×10/L的中位天数14(9,35)d. 2.2GVHD:所有受者均未出现超急性GVHD,20 例受者中7例出现aGVHD,其中I度3例,?度2 例,?度及?度各1例.其中I度aGVHD3例,主 要症状为皮疹,口腔溃疡,经甲基泼尼松治疗后缓 解;II度肠道aGVHD1例,现为腹痛,腹泻,水样 便,每天腹泻量>1000ml;lI度肠道aGVHD合并 出血性膀胱炎1例,对症处理后好转;II1度肠道 aGVHD1例,腹痛,腹泻,水样便,时有血便,每天腹 泻量>1500ml,伴有肝脏损害及腹水,于+52d死 亡.?度肠道aGVHD1例,腹痛,腹泻,水样泻有 血便伴有肝脏损害,胆红质增高,经积极治疗后未 见好转而死亡.aGVHD的发生率为35%,?,? 度aGVHD的发生率为10%. 2.3其他并发症:1例于+24d出现肝静脉闭塞病, 最后因出现肝性脑病于+71d死亡. 2.4移植后感染:经血培养证实大肠埃希菌感染1 例,绿脓杆菌感染1例,巨细胞病毒(CMV)感染3例; 痰培养及胸部CT证实肺部曲霉菌感染2例.经过相 ? 20?中国实用医刊2009年4月第36卷第7期 ChineseJournalofPracticalMedicineAvr.2009.Vo1.36.No.7 应治疗均得到控制. 3讨论 异基因造血干细胞移植是目前治愈白血病及 某些非恶性血液病的最主要的手段.GVHD是移 植后影响受者生活质量及导致其死亡的主要原因. aGVHD直接影响造血干细胞的植入成功率,其最 常累及的器官是皮肤,肝脏和胃肠道,其发生越早, 病情越重.因此降低aGVHD的发生率和减轻 aGVHD的严重程度,是异基因造血干细胞移植面 临的重要问题. 我们在预处理方案中应用ATG,联合应用 CsA+MTX+MMF预防异基因造血干细胞移植中 的aGVHD.所有受者均达到了供者植入,aGVHD 的发生率为35%,?一?度aGVHD的发生率为 10%,未发生超急性GVHD,明显低于Zander等 报道的未应用ATG的GVHD的发生率.其报道的 aGVHD的发生率为77%,?,?度aGVHD的发生 率为22%.ATG是用人胸腺细胞兔免疫动物,然 后收集其血清或血浆经去除杂抗体,纯化,浓缩后 再经病毒灭活处理并加入适宜稳定剂后冻干制 成l71,由于其是含有IgG和IgM的多克隆免疫球蛋 白,含有直接对抗多种T细胞表面活性分子的特殊 抗体,其临床免疫抑制作用是选择性对抗人体T淋 巴细胞,在体内通过结合和调理淋巴细胞,由循环 的单核细胞进行吞噬作用,并固定巨噬细胞成分, 抑制同种异体抗原对淋巴细胞的特异性刺激,抑制 淋巴细胞的直接细胞毒性或抗体毒性作用,使周围 淋巴细胞减少,从而抑制人体免疫,起到抗排斥作 用[83.ATG在人体内按单指数幂的方式缓慢消除, 消除半衰期(t)为29.67d,说明ATG为超长半 衰期药物J,其抗CD4,CD8,CD16,及MHC类抗 原作用时间长达10,14d,在应用ATG2,3周仍 能在受者的外周血中检测其生物活性101.ATG的 作用机制不仅在于抑制输注的供者T细胞,还可以 影响在恢复造血早期所生成T细胞?..,故可有效 预防重度aGVHD的发生.说明ATG预防 GVHD是有效的可行的. 在异基因造血干细胞移植过程中,免疫抑制剂应 用不够可能导致移植失败,而过度应用又会引起移植 后白血病的复发和感染率增加.目前认为轻度GVHD 有利于减少白血病的复发,其机制可能是在发生 GVHD的过程中伴有移植物抗白血病效应(GVL),而 GVL对异基因干细胞移植后清除白血病微小残留病 灶至关重要.我们的观察结果显示,在造血干细胞移 植期,有2例并发细菌感染,3例CMV病毒抗原检测 阳性,2例痰培养发现霉菌孢子,应用敏感抗生素,抗 病毒及抗真菌治疗后均得到控制.与Mattsson等 报道的发生率相近. 我们的结果显示,ATG在促进造血干细胞的植 入,减少aGVHD的发生和降低其严重程度方面有明 显的效果,而且没有增加移植后的感染率. 参考文献 [1]张之南.血液病诊断与疗效标准[M].3版.北京:科学出版社, 2007:19-23,103—105,116—121,134-138,157—163. [2]韩伟,陆道培,黄晓军,等.HLA配型不合造血干细胞移植GIAC 方案100例临床[J].中华血液学杂志,2004,25(8): 453-456. [3]王顺清,毛平,李庆山,等.ATG/ALG在非情髓性造血干细 胞移植治疗血液病中临床应用[J].中国医师杂志,2006,8 (1):42-44. [4]PrzepiorkaD,WeisdorfD,MartinP,eta1.1994consensusconfer- enceonacuteGVHDgrading[J].BoneMarrowTransplant,1995,15 (6):825-828. [5]LeeSJ,VogelsangG,FlowersME.Chronicgraft—versus—hostdis- ease[J].BiolBloodMarrowTransplant,2003,9(4):215-233. [6]ZanderAR,KrogerN,SchleuningM,eta1.ATGaspartofthecondi— tioningl~gimenreducestransplant—relatedmortality(TRM)andim— provesoverallsurvivalafterunrelatedstemeelltransplantationinpa- tientswithchronicmyelogenousleukemia(CML)[J].BoneMarrow Transplant,2003,32(4):355-361. [7]国家药典委员会组织,编译.中华人民共和国药典[M].3部.北 京:化学工业出版社,2005:197.198. [8]张晓辉,黄晓军,刘开彦,等.抗胸腺细胞球蛋白在HIA配型部 分相合的造血干细胞移植患者的药代动力学[J].中国实验血液 学杂志,2007,15(1):152.155. [9]FinkeJ,SehmoorC.Matchedandmismatchedallogeneic stem—celltransplantationfromunrelateddonorsusingcombined graft—versus—hostdiseaseprophylaxisincludingrabbittanti—T lymphocyteglobulin[J].ClinOncol,2003,21(3):506-513. [1O]EiermannTH,FreitagS,Cortes—DeficksL,eta1.Jurkateellreac- tiveanti—thymocyteglobulinassessedexvivobyfloweytometrypersists threeweeksincirculation[J].IHematotherStemCellRes,2001,10 (3):385-390. [11]GenestierL,FoumelS,FlaeherM,eta1.InductionofFas(Apo一1, CD95)一mediatedapoptosisofactivatedlymphocytesbypolyclonalan- tithymocyteglobulins[J].Blood,1998,91(7):2360-2368. [12]EiemannZH,LambrechtP,ZanderAR,eta1.Monitoringanti—flay- mocyteglobulin(ATG)inbonemarrowrecipient[J].BoneMarrow Transplant,1999,23:779-781. [13]MattssonJ,RingdenO,AsehanJ,eta1.AlowincidenceofgradeII toIVacuteGVHD,buthig}Imortalityfrominfectionusing HLA—A,一B,and—DR—indenticalunrelateddonorsandimmuno- suppressionwithATG,eyelosporine,andmethotrexate[J].Trans? plantProc,1997,29(1—2):735-736. (收稿日期:2009—02-05) (本文编辑:马文娟)