自体骨髓移植( 陆道培)

  自体骨髓移植( 陆道培）   自体骨髓移植主要适用于治疗恶性淋巴瘤和多发性骨髓瘤，有时在急性白血病时，没有合适供者时也可采用。自体移植的基本过程主要有以下几个步骤：造血干细胞的动员、造血干细胞的采集和冻存、合适的机会进行自体移植、移植后的维持治疗。   自体骨髓移植治疗   (一) 急性白血病   异基因移植对急性白血病虽有很好的疗效，但多数患者缺乏适合的供髓者及高昂的移植费用，受到较大限制。自体骨髓移植作为异基因移植的一种替代治疗，在近10年内得到迅速的发展。目前虽已积累了不少临床资料，但由于各家的报告的疗效相差较远，至今对自体骨髓移植在急性白血病治疗中的地位尚有争议   (二)慢性粒细胞白血病   自体骨髓移植对慢性粒细胞白血病的疗效差，异体骨髓移植是最佳选择。   自体骨髓移植对恶性淋巴瘤有良好的治疗作用，故它已成为恶性淋巴瘤不可缺少的一种治疗方法，据统计，欧洲26国在1992年内共做自体骨髓移植3399例，其中恶性淋巴瘤1394例，为各病之首。同期用异基因骨髓移植治疗的淋巴瘤只有123例。北美于1992-1993年间所做的5492例自体骨髓移植中恶性淋巴瘤(霍奇金652例，非霍奇金淋巴瘤1417例)也多于白血病等其他病种。   自体移植的造血干细胞的动员   因为自体移植采集病人自己的造血干细胞，如果在疾病冶疗的早期进行干细胞采集，可能会有肿瘤细胞的污染。但是，如为了充分清除体内肿瘤细胞污染，在进行很多次的化疗后，再进行采集，叉可能采集不到充足量的造血干细胞。这是因为每次化疗都对骨髓有损害作用，其中的损害也包括对造血干细胞的损伤.削弱了骨髓的的储存能力。为了平衡这两点，自体移植采集+细胞的时机一般选择在进行几个疗程有效的化疗后，体内的肿瘤负荷比较步时，同时骨髓中的干细胞又损伤得不太严重时。具体到不同病种和不同病人，应因人而异，这应泼南有经验的临床医生来决定。   自体移植的时机   在采集出足够的造血干细胞后，应选择一合适的机会进行大剂量化疗和放疗然后回输干细胞。这个时机的选择也很重要。因为自体移植的治疗作用完全依赖于预处理中的化疗和/或敢疗，寄希望于这次化放疗能完全或接近完全清除体内的肿瘤细胞。如果在移植时，体内的肿瘤细胞残存较多，靠这一次的化放疗难以清除所有肿瘤细胞。所以，自体移植的时机最好应是在疾病得到完全缓解时，甚至在获得缓解后再进行巩固治疗一段时间后进行。在恶性淋巴瘤的病人，应尽力遵循这个原则，急性白血病亦是如此。在多发性骨髓瘤病人，固有些病人难以获得完全缓解，而且自体移植是取得完全缓解的重要手段，自体移植也不能彻底治愈多发性骨髓瘤。所以，在多发性骨髓瘤病人的自体移植时，可不必强求达到完全缓解状态。   自体骨髓移植的主要不足：复发   我们在前面已提到自体移植与异基因移植相比，有的病人年龄可放宽至65岁;移植过程中的并发症和移植相关死亡率低;移植后生活质量影响小;移植费用较低。有这么多的优点，那为什么不所有血液肿瘤均选用自体移植呢’自体移植与异基因移植相比，其主要的不足就是治疗作用弱，在恶性程度更高的疾病，如急性白血病，疗效不是很满意，移植后复发的几率较大。所以，不同的病种选用不同的移植方式。自体移植与异基因移植相比，疾病复发的几率较大，其中的原因就是自体移植缺乏异基因移植所独有的移植物抗肿瘤作用。为了克服这一问，一方面病人移植前的治疗很重要，尽可能地清除体内的肿瘤细胞，通过削本移植最终消灭肿瘤细胞;另一方面，可加强自体移植后的维持治疗，一些药物或生物制剂可调节机体免疫系统或直接杀伤残留的肿瘤细胞，以期减少移植后复发的可能。   自体骨髓移植的并发症   总体来说.自体造血干细胞移植的并发症远低于异基因移植，而且发生后的程度和持续时间也低于异基因移植。主要的并发症包括感染、出血、口、咽黏膜损害、肝肾功能损害、出血性膀胱炎、移植物植入失败等。感染和出血多因为移植期间外周血白细胞和m小板有一段处于最低点所造成，处理上可通过G-CSF和抗生素、输注单采血小板等。口.咽黏膜损害、肝肾功能损害多由于移植时高强度的化放疗造成，可对症处理。   出血性膀胱炎多由于环磷酰胺造成，可通过大量喝水及输液、利尿、碱化尿液等措施预防，药物美斯纳也可预防。移植物植入失败发生率很低，一般是回输的造血干细胞数量不足所致，只要采集足够的造血干细胞往往可避免这一并发症。自体移植后的长期并发症更是少于异基因移植，除了复发是主要的顾虑外，其他脏器损害和感染等并发症的发生与化疗后病人相似。   移植后的维持治疗   由于自体造血干细胞移植的主要不足是原发病的复发，所“国内外的医生探索各种方案减少其发生。其中一个方面就是在移植后进行维持治疗。移植后维持治疗的目的是通过药物直接杀伤残留的肿瘤细胞，或者通过生物制剂调节机体的免疫系统，进一步杀伤肿瘤细胞。移植后维持治疗是否一定有效，日前还没有定论，因为许多治疗是在探索过程中。如恶性淋巴瘤，在自体移植后采用干扰素、美罗华等;多发性骨髓瘸采用反应停、干扰索等;急性白血病移植后采用过继免疫、治疗等。有些治疗显示出可喜的苗头，有些结果未定。具体到每个病人，应与经治医师商量，看看是否需要，再决定采用何种方式。其他一些无法采用生物治疗的病人，有些单位也尝试定期予以化疗，还有些病人应用中医中药治疗。临床疗效均值得探索。总之，为了进一步减少自体移植后的疾病复发，日前许多单位在尝试不同方式的移植后维持治疗。哪有效、哪种方式最好，还有待于时间来进一步验证。