甲状腺术区甲状腺下动脉分支与喉返神经解剖关系的研究

甲状腺术区甲状腺下动脉分支与喉返神经解剖关系的研究 山东大学 硕士学位论文甲状腺术区甲状腺下动脉分支与喉返神经解剖关系的研究 姓名:万玉柱 申请学位级别:硕士 专业:耳鼻咽喉-头颈外科 指导教师:徐伟 20070510 原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律由本人承担。 论文作者签名:二盈～盔 日期: 迦竺,:皇:,, 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅;本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。 (保密论文在解密后应遵守此规定)论文作者签名:„车盖推导师签名: 皱日 甲状腺术区甲状腺下动脉分支与喉返神经解剖关系的研究 研究生万玉柱 一导 师徐 伟 副教授 摘 要目的:探讨甲状腺术区甲状腺下动脉及其分支与喉返神经的解剖关系，为临床甲状腺术中减少喉返神经损伤提供解剖学基础。:对,,,,年,月,,,,,年,,月间山东省立医院耳鼻咽喉科手术治疗的部分喉癌、下咽癌、颈段食管癌以及甲状腺乳头状癌(癌肿较小无腺体外侵犯者)术中需行一侧或双侧甲状腺腺叶切除的病人,,例共,,侧，进行甲状腺下动脉及其分支和喉返神经及其分支的精细解剖，拍摄照片。对甲状腺手术区域甲状腺下动脉及其分支、喉返神经主干及其分支走形及彼此间的解剖关系进行统计分析。结果,,(喉返神经在甲状腺术区的分支状况(表,) ,,侧中，左侧喉返神经单支型为,,侧，占,,(,,，,支型为,,侧，占,,(,,，两者合计,,(,,,;右侧单支型为,,侧，占,,(,,,，,支型为,,侧，占,,(,,，两者合计,,(,,。两侧喉返神经分支状况均以单支型和,支型为主。左右两侧相比无显著差异(,,,(,,)。,(甲状腺下动脉的分支状况(表,) ， 左侧甲状腺下动脉有，级分支的为,,侧，占,,(,,，有，，级分支的为,,侧，占,,(,,，有，，，级分支的为,,侧，占,,(,,;右侧甲状腺下动脉有，级分支的为,,侧，占,,(,,，有，，级分支的为,,侧，占,,(,,，有，，，级分支的为,侧，占,,(,,。有，，、，，，级分支的双侧共计,,侧，占,,(,,。多数甲状腺下动脉均有，，、，，，级分支。,(甲状腺下动脉及其分支与喉返神经关系(,)(甲状腺下动脉主干与喉返神经的关系(表,):甲状腺下动脉主干 ,与喉返神经关系密切,例(,,(,,)，喉返神经走行于甲状腺下动脉主干浅面和深面的各占,例(,(,,)。两者无密切交叉关系的为,,例 (,,(,,)。表明甲状腺下动脉主干与喉返神经的关系比较疏远。(,)(甲状腺下动脉，级分支与喉返神经的关系(表,):左侧喉返神经位于甲状腺下动脉，级分支浅面、深面、央持和伴行的分别为,侧(,,(,,)、,,侧(,,(,,)、,侧(,,(,,)、,侧(,,,):右侧分别为,,侧(,,(,,)、,侧(,,(,,)，,侧(,,(,,)、,(,,(,,)侧。在左侧，喉返神经位于甲状腺下动脉，级分支深面多见，而右侧喉返神经位于甲状腺下动脉,级分支浅面多见。左右两侧有显著性差异(,,,(,,)。(,)(甲状腺下动脉，，级分支与喉返神经的关系(表,):有，，级分支的共计,,侧(,,(,,)，其中神经位于动脉分支浅面、深面、夹持或伴行的分别为,侧(, ,(,,)、,侧(,(,,)、,,侧(,,(,,)、,,侧(,,,)。甲状腺下动脉，，级分支与喉返神经无论是交叉或伴行，关系均很密切。(,)(甲状腺下动脉，，，级分支与喉返神经的关系(表,):在,,侧中，有,,侧甲状腺下动脉存在，，，级分支。其中神经位于动脉浅面、深面、夹持或伴行的分别为,侧(,(,,)、,侧(,(,,)、,侧(,(,,)、,侧(,,(,,)。(,)(在,,侧中，与甲状腺下动脉腺支，级分支紧密伴行至入喉处的为,侧，与，,级分支紧密伴行的为,,侧，与，，，级分支紧密伴行的为,侧，共计,,侧(,,(,,)。其中，，、，，，级分支中存在伴行喉返神经至入喉处的为,,侧(,,(,,)。(,)(,,侧中，有,侧(左侧)甲状腺下动脉缺如(图, ,);有,侧(左侧)甲状腺下动脉的下支在上行过程中终末支发出多支细小分支，并相互交通形成血管网包绕喉返神经入喉。结论:(,)两侧喉返神经分支状况均以,支型和,支型为主。(,)甲状腺下动脉腺支分支情况复杂多变，,,(,,存在，，、，，，级分支。(,)甲状腺下动脉主干与喉返神经关系比较疏远。(,)甲状腺腺支各级分支中存在伴行喉返神经至入喉处的为,,例 (,,(,,)，其中，,、，，，级分支中为,，例(,,(,,)，是甲状腺手术中喉返神经在近入喉处区域损伤的主要原因。(,)在,,侧中，有(左侧),侧甲状腺下动脉缺如，有,侧(左侧)甲状腺下动脉下支在上行过程中发出多个细小分支，并相互交通形成血管网包绕喉返神经入喉。(,)在甲状腺手术中，应充分重视甲状腺下动脉分支与喉返神经的关系，对于单纯的表浅的甲状腺结节切除，可以不显露喉返神经;但对于结节较大者或结节深在者、甲状腺次全切除或腺叶切除者，均应认真解剖显露喉返神经，并在解剖过程中处理好甲状腺下动脉的分支血管以避免动脉血管出血带来的误扎、误切。关键词: 甲状腺; 甲状腺下动脉; 喉返神经 ,,, ,,,,，,, ,,,,,,，,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,，, ,, ,,, ，,, ,,, ，,, ,,,,,,,,,，,, ,,, ，, ,,, ,,,，,, ,, ,,,,,，, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,: ,,, ,,,,, ,,,,,:,, ,,, ,,,,,,;,,,,,;,,,,:,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,;,,(，,,),,, ,,, ,,,,;,,, ,,,, ,,, ,,;,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,(,,,),, ,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,, ,,, ,,, ,,,,,;,,,, ,, ,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,?,,,,,,,:,, ;,,,, ,, ,,,, ,,, ,,;, ;,,;,, ,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,;,,,, ,, ,,,,;,,,,(,, ,,,,,),,,, ,,;,,,,, ,, ,,,, ,,,,,(,,;,,,,, ,, ,,, 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,,,,例甲状腺手术，,,,,例未显露喉返神经者有,,,例发生(,(,,)声带麻痹:而,,,,例常规显露喉返神经者仅,,,例(,(,,)发生声带麻痹，两者有显著性差异。韦建革?,等对,,,例甲状腺切除术患者分两组进行了前瞻性研究，其中术中显露喉返神经,,,例，不显露喉返神经,,,例。结果显露喉返神经术式者喉返神经损伤率(,(,,,)，低于不显露喉返神经者(,(,,) (,,,(,,)。以上研究结果均说明术中显露喉返神经能降低甲状腺手术中喉返神经的损伤率。 要在术中清晰准确的显露喉返神经必须首先明确喉返神经与甲状腺下动脉的解剖关系。临床解剖文献“盯一般将喉返神经与甲状腺下动脉关系分为,种:(,)喉返神经从甲状腺下动脉总干深面通过(,,(,,);(,)喉返神经从甲状腺下动脉分叉深面通过(,,(,,):(,)喉返神经从甲状腺下动脉总干浅面通过(,埃矗ィ唬ǎ矗?矸?,,神经从甲状腺下动脉分叉浅面通过(,(,,);(,)喉返神经从甲状腺下动脉分叉中通过(,,(,,)。 ，临床研究中(包括解剖教科中)一般将关注点放在喉返神经 与甲状腺下动脉主干的关系上，然而对于甲状腺手术区甲状腺下动脉分支的显微解剖及与喉返神经解剖关系的研究仍为空白。 近来许多研究表明甲状腺手术易损伤喉返神经的部位主要在喉返神经入喉处(吕新生?”回顾性分析了,,,,—,,,,年治疗的,,例甲状腺手术所致喉返神经损伤的部位，在喉返神经入喉处下方,;,以内者占,,(,,，在喉返神经和甲状腺下动脉交叉处者占,,(,,，其他占,(,,。陈世彩仲?等报道损伤部位以近环甲关节处多见，占,,,，甲状腺中下部占,,,。我们前期的临床研究也发现,例甲状腺术后喉返神经麻痹患者中,例在近喉返神经入喉处发现,,,个线结结扎在神经上。说明喉返神经损伤的主要原因是术者在对甲状腺下动脉分支进行止血处理时没能显露喉返神经，对甲状腺下动脉分支与喉返神经的关系不了解。因此，明确甲状腺术区甲状腺下动脉分支与喉返神经的显微解剖关系(尤其是喉返神经入喉处的解剖关系)是十分重要和必要的。另外，目前的解剖关系研究多局限于尸体解剖，由于组织用福尔马林固定后细小的神经、血管与结缔组织纤维不易辨认，并且在解剖过程中的分离牵拉往往造成神经、血管的移位，结果常常会出现较大误差。 基于此，我们此课题，在必须行单侧或双侧甲状腺腺叶切除的头颈手术中先解剖并观察喉返神经和甲状腺下动脉分支情况及其关系，重点观察甲状腺下动脉，，、，，，级分支与喉返神经在入喉处的关系，再行甲状腺的切除术。以期为甲状腺外科提供解剖学依据，减少喉返神经的损伤率。 材料与方法:一、 标本来源 ,,例,,侧观察对象资料均来自山东大学山东省立医院耳鼻咽喉一头颈外科。为,,,,年,月,,,,,年,,月问，需行一侧或双侧甲状腺切除的头颈肿瘤患者,,例，共,,例。其中下咽癌,,侧、颈段食管癌,侧、喉癌,,侧、甲状腺乳头状癌,侧(癌肿较小，无腺体外侵犯者)。在这些观察对象中，左,,侧，右,,侧。除甲状腺为乳头状癌外，其余均为鳞状细胞癌。二、方法 对于甲状腺乳头状癌患者，先行喉返神经的解剖，再行腺叶切除术;对于下咽癌、颈段食管癌、喉癌需行一侧或双侧甲状腺切除者，先行颈淋巴结清扫，再解剖需甲状腺腺叶切除侧的甲状腺下动脉与喉返神经。术中显露喉返神经的过程不过多增加手术时间，解剖甲状腺下动脉与喉返神经的时间为,,分钟左右。 解剖方法:在颈动脉鞘深面找到甲状颈干，沿其走行向内分离，找到甲状腺下动脉主干。切断并结扎甲状腺上极，在甲状腺下极附近，将表浅的明确辨认的甲状腺下静脉切断结扎，并结扎甲状腺中静脉，将腺叶向内上掀起，显露气管食管沟，将颈动脉鞘拉向外侧，在气管与颈总动脉之间以血管钳钝性分离，在接近甲状腺处先找到喉返神经主干。喉返神经和甲状腺下动脉主干确定后，沿甲状腺下动脉表面钝性分离，找到甲状腺下动脉的各级分支，同时确定喉返神经的分支和走行，仔细解剖直至环甲关节后方神经入喉处。在解剖过程中，细微处用手术显微镜进行喉返神经与甲状腺下动脉及其分支的解剖。分离过程中，操作要轻柔，遇到小渗血时，用双极电凝止血，避免盲目钳夹导致的细小动脉的破坏。 显露好甲状腺下动脉及其分支与喉返神经后，从不同角度拍摄照片，记录喉返神经与甲状腺下动脉及其分支的关系。之后安全的进行甲状腺腺叶切除和气管食管沟淋巴结清扫术。 材料:数码照相机(佳能,, 日本):手术显微镜(,,,,,, ,,,,,,德国)三、 资料处理 从术中所拍摄的多幅照片中，选择拍摄较佳的能够显示喉返神经与甲状腺下动脉及分支关系的照片，根据两者关系进行分类。在甲状腺手术区，甲状腺下动脉及其分支与喉返神经关系复杂，我们将甲状腺下动脉腺支主干与喉返神经的关系分为 ,种: ,喉返神经位于甲状腺下动脉腺支主干浅面(附图,)。 ,喉返神经位于甲状腺下动脉腺支主干深面(附图,。 ,喉返神经与甲状腺下动脉腺支主干无交叉(附图,)。甲状腺下动脉腺支各级分支与喉返神经的关系分为,种: ,喉返神经位于甲状腺下动脉腺支各级分支浅面(附图,、,,)。 ,喉返神经位于甲状腺下动脉腺支各级分支深面(附图,、,)。 ;喉返神经与甲状腺下动脉腺支各级分支互相夹持(附图,、, ,、 ,,)。 ,喉返神经与甲状腺下动脉各级分支伴行入喉(附图,、,,)。四、观察指标:,、统计喉返神经在甲状腺手术区的分支数、多见类型、左右两侧是否存在差异。,、统计甲状腺下动脉的分级情况、多见类型及比率。,、甲状腺下动脉腺支主干、，级分支、，，级分支、，，，级分支与喉返神经关系，统计其所占比率。甲状腺下动脉腺支各级分支与喉返神经密切伴行入喉的比率。 ,五、统计分析统计各种观察结果所占比率，分左右两侧进行组间比较，采用卡方检验，,,,(,,则认为有统计学差异。 结 果,、喉返神经分支状况(表,) ,,侧中，左侧喉返神经单支型为,,侧，占,,(,,，,支型为,,侧，占,,(,,，两者合计,,(,,;右侧单支型为,,侧，占,,(,,，,支型为,,侧，占,,(,,，两者合计,,(,,。两侧喉返神经分支状况均以单支型和,支型为主。左右两侧相比无显著性差异(,,,(,,)。 表,喉返神经在甲状腺术区的分支状况,、甲状腺下动脉分支状况(表,) 左侧甲状腺下动脉有，级分支的为,,侧，占,,(,,，有，，级分支的为,,侧，占,,(,,，有，，，级分支的为, ,侧，占,,。,,;右侧甲状腺下动脉有,级分支的为,,侧，占,,(,,，有，，级分支的为,,侧，占,,(,,，有，，，级分支的为,侧，占,,(,,。有，，、，，，级分支的双侧共计,,侧，占,,(,,。提示多数甲状腺下动脉均有，，、，，，级分支。 表,甲状腺下动脉的分支状况甲状腺下动脉及其分支与喉返神经关系(表,,,)(,)(甲状腺下动脉腺支主干与喉返神经的关系(表,):喉返神经位于甲状腺下动脉主干浅面和深面的均为,,(,。,,)，无交叉关系的为,,例(,,(,,)。表明甲状腺下动脉腺支主干与喉返神经的关系比较疏远。 表,甲状腺下动脉主干与喉返神经的关系(,)(甲状腺下动脉，级分支与喉返神经的关系(表,),左侧喉返神经位于甲状腺下动脉浅面、深面、夹持和伴行的分别为,侧(,,(,,)、,,侧(,,(,,)、,侧(,,(,,)、,侧(,,,);右侧分别为,,侧(,,(,,)、,侧 (,,(,,)、,侧(,,(,,)，,(,,(,,)侧。在左侧，喉返神经位于甲状腺下动脉，级分支之后多见，而右侧喉返神经位于甲状腺下动脉，级分支之前多见。左右两侧有显著性差异(,,,(,,)。 表,甲状腺下动脉腺支，级分支与喉返神经的关系 神经于动脉浅面神经于动脉深面神经与动脉夹持伴行入喉合计 表,甲状腺下动脉，，级分支与喉返神经的关系 神经于动脉浅面神经于动脉后神经与动脉夹持伴行入喉合计(,)(甲状腺下动脉腺支，，级分支与喉返神经的关系(表,):甲状腺下动脉腺支，，级分支与喉返神经的关系，无论是交叉或伴行，关系均为密切。有，，级分支的共计,,侧(,,(,,)，其中神经位于动脉浅面、深面、央持或伴行的分别为,侧(,,(,,)、,侧(,(,,)、,,侧(,,(,,)、,,侧(,,,)。(,)(甲状腺下动脉腺支，，，级分支与喉返神经的关系(表,):在,,侧中，有,,侧甲状腺下动脉存在，，,级分支。其中神经位于动脉浅面、深面、夹持或伴行的分别为,侧(,(,,)、,侧(,(,,)、 ,侧(,(,,)、,侧(,,(,,)。 表,喉返神经与甲状腺下动脉，，，级分支的关系(,)(,,侧中，与甲状腺下动脉，级分支紧密伴行入喉的为,侧，与甲状腺下动脉，，级分支紧密伴行入喉的为,,侧，与甲状腺下动脉，，，级分支紧密伴行入喉的为,侧。共计,,侧(,,(,,)。其中，，、，，，级分支中存在伴行喉返神经入喉的为,,侧(,,(,,)。(,)(,,侧中，,侧(左侧)甲状腺下动脉缺如(附图,,); ,侧(左侧)甲状腺下动脉的下支在上行过程中发出多支细小分支，并相互交通形成血管网包绕喉返神经入喉。 ,, 讨 论 喉返神经损伤是甲状腺手术过程中最常见的并发症““,。避免和减少喉返神经损伤是甲状腺手术的基本功，有经验的头颈外科医 一师，甲状腺手术中的喉返神经误伤率应在,,以下。但据文献报道，目前喉返神经损伤的发生率为,,一,,(,,。导致喉返神经损伤的原因?,主要在于手术医师对甲状腺下动脉与喉返神经解剖关系不明确“,或甲状腺手术中不显露喉返神经，在甲状腺下动脉或其分支出血时，进行盲目钳夹止血所致。自,,,,年,,,,,提出甲状腺手术时常规解剖显露喉返神经以来，目前已有较多学者赞同手术中常规显露喉返神经的方法?“”,。 ,,,,,,抽,统计了,, ,,,例甲状腺手术，, ,,,例未暴露喉返神经者有,,,例发生(,(,,)声带麻痹;而, , ,,例常规显露喉返神经者仅,,,例(,(,,)发生声带麻痹，两者有显著性差异。韦建革…等对,,,例甲状腺切除术患者分两组进行了前瞻性研究，其中术中显露喉返神经,,,例，不显露喉返神经,,,例。结果显露喉返神经术式者喉返神经损伤率(,(,,,)，低于不显露喉返神经者(,(,,) (,,,(,,)。以上研究结果均说明术中显露喉返神经能降低甲状腺手术中喉返神经的损伤率。 要在术中清晰准确的显露喉返神经必须首先明确喉返神经与甲状腺下动脉的解剖关系。在临床手术中和文献中已有较多对甲状腺下动脉与喉返神经的关系的研究。(一)喉返神经的解剖:右侧喉返神经离开迷走神经后由前向后勾绕右锁骨下动脉，在气管食管沟或附近上行，在环甲关节后方进入喉。左侧喉返神经行程较长，勾绕主动脉.