黄韧带骨化与胸椎椎管狭窄症

黄韧带骨化与胸椎椎管狭窄症 2007年6月.第5卷第3期JSpinalSurg,ne! 黄韧带骨化与胸椎椎管狭窄症 贾连顺 【关键词】黄韧带;异位性骨化;胸椎;椎管狭窄 【中图分类号】R681.532【文献标识码】B【文章编号】1672—2957(2007)03— 0185—03 胸椎椎管狭窄症(thoracicstenosis)系由于发 育,退变和/或韧带骨化等因素造成胸椎椎管局部或 多节段管腔狭小,压迫相应节段脊髓,并导致脊髓功 能障碍.在临床上,胸椎椎管狭窄症并不少见. 1黄韧带骨化与胸椎椎管狭窄症基本概念 胸椎发育性椎管狭窄发病早期,临床特征性 现较少又不典型.发育性胸椎椎管狭窄系指椎弓发 育过短致椎管前后径狭小.胸椎黄韧带骨化是造成 椎管狭窄的重要原因,骨化灶可以孤立发生也可多 发,可跳跃式发生也可连续性出现,骨化物凸入硬膜 并压迫脊髓.黄韧带骨化症是中老年人较为多见的 脊柱病变,男女比例约为2:1.黄韧带骨化症有时 伴有脊柱其他韧带骨化,如前后纵韧带,棘上韧带等 骨化. 胸椎黄韧带骨化的发病原因尚不明确,通常认 为与局部力学因素,代谢异常,家族遗传等因素关系 密切.胸椎黄韧带的骨附着部负荷异常增强的因素 都有可能造成韧带轻微损伤,反复多次损伤累及和 修复过程是导致韧带骨化的外在因素. 黄韧带骨化(ossificationofligamentumflavum, OLF,又称ossificationofyellowligament,OYL),早在 1960年由Ramaguchi首先报道,此后陆续有诸多报 道.随着对本病认识水平提高和检查技术的进步, 黄韧带骨化症的发现率越来越高.目前,已被公认 为是一种相对独立的脊柱疾病,并13益引起脊柱外 科医师的关注. 黄韧带,因外观为黄色而得名是邻位椎板之间 的韧带,也称椎板间韧带,在人体韧带中含弹力纤维 最多,其含量高达60%,80%.胸椎段弹力纤维呈 斜向排列,当胸椎处于最大屈曲位时黄韧带可拉长, 而伸展位,黄韧带则折皱增厚,最大限度可缩短 10%.黄韧带起自C椎板下缘,止于S.上缘,参与 作者简介:贾连顺(1938一),学士,主任医师,博士生导师 作者单位:200003上海,第二军医大学附属长征医院骨科 ? 专家论坛? 椎管后壁组成.其下缘附着于下一椎板的上缘和后 上表面以及上关节突的前内侧,上缘则附着于上一 椎板的下缘和前下表面以及下关节突的前内侧,再 加上椎板上缘略微向前倾斜,使得椎管后壁非常光 滑.从后面观,黄韧带分为左右对称的两半,在中线 与棘间韧带相互融合,外侧一直扩展到椎间孔并构 成后壁,在椎间孔的外侧与小关节囊融合.与颈椎 一 样,胸椎黄韧带也呈矩形.一般将黄韧带分为两 部分:椎板间部及关节突关节部,在中线处黄韧带有 小静脉穿行. 黄韧带骨化症多见于中老年人,发病年龄以50 , 60岁最高,且随着年龄的增长有增加的趋势,男 女发病率之比约为2:1.黄韧带骨化的发病率,各 作者差别较大,据一项1048例的流行病学调查 资料显示,黄韧带骨化在脊柱疾病的发生率为 4.8%,但多数并非表现临床发病. 2黄韧带骨化对胸椎椎管的影响 黄韧带骨化发生部位多始于椎板上缘附着处和 上关节突的内侧,并逐渐向上方,前方和中线发展, 黄韧带骨化方式主要是软骨内成骨.在病变早期, 胶原纤维显着增生,纤维结构排列紊乱,弹力纤维极 度减少.变性胶原纤维中,有许多纤维软骨细胞及 大量岛状骨化灶,其中有骨小梁及骨髓腔及哈佛氏 管,并可缓慢扩大骨化体积. 胸椎黄韧带骨化形成结节状突起,逐渐占据椎 管空间引起的骨性椎管狭窄.椎板间部黄韧带及关 节囊部的骨化部位不同,分别造成椎管中央部或侧 方狭窄,或椎管中央部及侧方同时都有狭窄,导致该 节段椎管有效容积和矢径减少并压迫局部脊髓及胸 神经根,出现神经充血,直径变细现象,严重时造成 脊髓脱髓鞘等病理改变.脊髓和胸脊神经,除局部 反复受到的轻微压迫之外,还引起微循环障碍,脊髓 血供障碍并引起与之相关的临床症状和体征. 正常胸椎管,硬膜囊和椎管壁之间为硬膜外间 2007年6月.第5卷第3期JSpinalSurg,June! 隙,内有脂肪,血管及疏松结缔组织及蛛网膜下腔脑 脊液,使胸椎管狭窄时脊髓有较大的缓冲间隙.当 黄韧带骨化物增大并占据椎管达到一定程度时,椎 管内压力急聚增加,导致静脉回流障碍及微循环压 力加大,使之脊髓神经根血氧水平下降.当活动时, 使已缺血缺氧进一步加重而产生运动功能障碍即脊 髓性间歇性跛行.如弯腰背及休息时,则椎管容量 相对增加,椎管内的压力降低,静脉回流增加,局部 微循环改善,临床症状得以缓解.脊髓及神经根的 压迫如为持续性加重,弯腰及休息时也不能使压迫 症状完全解除,表示病变已经非常严重. 3黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症的临床特点 胸椎黄韧带骨化在中老年人中居多,年青者也 与相当比例,但临床发病年龄多在中老年. 胸椎黄韧带骨化症多表现相应胸脊髓和神经根 压迫症状.其症状特点,起病较为缓慢而且隐匿,偶 有外伤或负重后突然加重.早期大多数患者诉有胸 背疼痛.胸部僵硬及下肢麻木,无力感出现,放射性 肋间痛,或胸部束带感等.在休息或身体前屈弯背 后缓解或消失,站立行走或胸部后伸后则加重.随 着病变加重,连续行走距离逐渐缩短,跛行症状缓解 所需时间越来越长,直至卧床不能活动. 在疾病早期,患者主诉症状较多,但体征较少, 尤其是下肢神经系统检查也常为正常,但患者行走 活动出现明显下肢症状后再进行体格检查,有可能 发现脊髓遭受压迫征象.躯干和下肢感觉障碍区呈 节段性分布,并有相应的肌张力增高,肌力减弱等, 膝,踝腱反射活跃或亢进,病理发射随之出现. 病变进程大多起病隐匿,进展缓慢,有时就诊 时已经发病数年;但一旦出现症状即可短期导致不 同程度的上,下肢运动功能障碍,严重者出现瘫痪, 排尿功能障碍.有部分仅有局部不适,但症状稳定 而不恶化. 症状多样化表现为颈,胸,腰背痛和束带感, 肋间神经放射痛,间歇性跛行,进行性发展的下肢麻 木,无力,上,下肢放射痛等.若病程进展则出现步 行或站立不稳,排尿障碍等症状. 定位体征明确受压脊髓节段平面以下痛觉减 退或消失,出现锥体束征,提示上位神经元损伤.患 者早期常常可见软瘫,膝及跟腱反射消失,肌力减 退,肌张力低下.多发性或间隔性骨化物压迫或其 中压迫最严重的部位引起临床表现,这种多发骨化 可能是连续性或跳跃性的. 突发性下肢瘫痪并非少见,往往是因某种较重 外伤的诱因所诱发,如扭伤,负重或劳累后发作;腰 穿造影,麻醉置管注药等诱发. 黄韧带骨化作为一种慢性病理过程,如合并后 纵韧带骨化时,临床症状的表现复杂多变,准确确定 致压平面时有困难.临床表现以神经系统检查为 主,借助影像学检查,综合分析作出正确判断,必要 时早期作脊髓诱发电位,肌电图检查也有助于诊断. 4黄韧带骨化症与胸椎管狭窄症的诊断 主要依据临床症状并结合影像学所见作出诊 断.除局部症状外,主要为脊髓和神经根受压引起 的相关症状和体征.影像学检查是脊髓压迫症定 位,定性诊断的最主要手段. 4.1X线检查 这是黄韧带骨化的基本诊断方法,主要是高质 量的侧位片.对怀疑本病者必须首先进行x 线片和侧位断层检查,以确定病变范围和程度.在 正位片上可见病变部位椎板间隙内模糊不清,椎板 轮廓无法分辨;侧位片可见椎间孔处的起源于关节 突骨化物,有突向椎管的高密度影. 根据骨化物形态进行x线分型,Kurihara将黄 韧带骨化分为游离型,上棘型,上下棘型,板块型,下 棘型5种类型,其中下棘型和上下棘型最多.病变 部位椎间隙可变窄,椎体前,侧缘可增生,部分患者 可有骨桥形成.病变部位以外通常有退行性改变, 主要表现为椎间隙狭窄,增生,楔形变及椎体上下边 缘硬化等.但由于肩部遮挡及普通x线影像的局 限性,x线侧位片很难发现颈胸段脊椎的黄韧带骨 化及程度较轻的黄韧带骨化. 4.2CT和CTM检查 可清楚显示病变部位,骨化形态和继发性椎管 狭窄的程度,包括脊髓和神经根受压情况以及后纵 韧带等的退变和骨化等.典型黄韧带骨化表现为两 侧椎板前缘呈"V"形高密度影像突人椎管内,两侧 骨化多不对称,但双侧骨化也可互相融合或与椎板 及后关节囊融合.如骨化边缘不光滑,骨化组织内 密度不均匀,呈低密度影像,提示骨化可能不成熟; 另一种骨化边缘光滑,骨化组织内密度均匀,呈高密 度影像,提示可能完全骨化.从而对手术设计每节 段减压范围和判断操作难点有指导意义. 4.3MRI检查 可以显示长节段或跳跃性病变的范围,骨化的 成熟程度以及脊髓病理改变信号,并可排除其它原 因引起的脊髓压迫症.MRI的T1及加权矢状 面图像上,黄韧带骨化常为三角形或球形,呈低信号 影突向椎管,使硬膜外脂肪移位,脊髓受压形成切 迹,如"V"形或大锯齿状受压,脑脊液高信号影消 2007年6月,第5卷第3期JSpinalSurg,June2007,Vol5 失;在轴状位图像上,表现为脊髓后方两侧受压,脑 脊液高信号亦消失,脊髓变小,变形.如在加权 像上脊髓出现高信号,则表明损伤严重. 5关于治疗的方法和技术选择 5.1非手术治疗 鉴于对黄韧带骨化病因和发病机理尚不清楚, 无有效的内科治疗.但对于症状轻微,或骨化早期 (增生肥厚为主)的非症状性患者,休息后能得到缓 解者,通常可采用非手术治疗. 卧床休息可减轻病变部位负荷,并防止骨化灶 与硬膜囊和神经根的摩擦,减轻局部创伤反应;物理 疗法和消炎镇痛,营养神经等药物治疗有缓解症状 作用;限制活动,预防脊柱活动时骨化灶对神经造成 的微小创伤等.尤其对年纪大,全身情况差,病变严 重者,非手术治疗是必须考虑的. 5.2外科治疗 黄韧带骨化造成的持续性脊髓压迫症状,非手 术治疗效果一般较差.对于病史较长,症状较重或 发展较快者应尽早行手术减压治疗,这几乎成为唯 一 可以选择的治疗方法.症状体征进行性加重,经 非手术治疗无效;神经症状发展缓慢,但发作时神经 根性痛难以忍受,影响工作,日常生活者;或病情进 展迅速者,在无明确手术禁忌证的情况下,均应考虑 手术治疗.由于致压物来自后方,因而通常认为,当 脊髓或神经根受压症状明显时,均应行脊柱后路手 术,彻底切除增厚骨化的黄韧带,这是解除压迫,恢 复脊髓功能的直接有效措施.手术方式包括单纯椎 板切除减压术和椎管成形术. 椎板切除术双侧病变者须行全椎板切除术, 而单侧病变者亦可行单侧椎板切除术.一般单间隙 骨化者至少应切除上,下椎板两个节段.但对于胸 腰椎黄韧带骨化症,单纯的全椎板切除术往往无法 达到彻底减压的目的,必须将小关节突的内侧1/3 至1/2也同时切除,有时CT片上有关节囊部黄韧带 骨化时,则需切除更多的小关节突以达到彻底减压 目的. 椎管成形术对于广泛的多节段黄韧带骨化, 在骨化侧行椎板切除,骨化黄韧带切除后,同时行半 椎板成形术.黄韧带骨化多较局限,故而切除减压 范围均较小,因而术后一般无需植骨及内固定,但如 切除范围较大之病例亦可考虑植骨及内固定术. 5.3手术的风险问题 任何一位长期从事脊柱外科的医师都深有体 会,面对胸椎黄韧带骨化致胸椎管狭窄症都会感到 棘手,甚多有为此类患者手术感到风险太大.但由 于手术器械和手术技术的进步,手术风险也不宜过 度渲染,否则容易淡化手术者的决心和手术效果. 由于黄韧带骨化灶常与椎板缘连续且与硬膜囊 粘连,甚至椎板间隙常消失,故在手术操作时要求十 分仔细,应先从邻近正常椎板间隙进入,以神经剥离 子小心将硬膜与粗糙的骨化物分离或一侧椎板开 槽,另侧切开,向开槽侧将椎板翻盖式切除,或将椎 板磨薄后,以超薄型咬骨钳逐渐将骨化黄韧带切除. 防止脊髓损伤及脑脊液漏的发生,有硬膜囊破损时, 应进行手术修补.采用磨钻操作,可提高手术安全 性,但务必恪守操作原则,否则将带来灾害性后果. 5.4预后及影响因素 多数轻微黄韧带骨化造成胸椎椎管狭窄症,临 床症状和体征并不严重,偶尔在体检中发现,并不需 要治疗,预后也相应良好.通常严重的黄韧带骨化 的预后较差,强调手术减压范围要足够,否则达不到 充分减压效果.致压物长期压迫脊髓导致脊髓变性 不可逆者,症状缓解有限;骨化椎管狭窄的范围广泛 且骨化明显又间隔多节段者往往需多次手术. 评价标准主要因素有:骨化造成脊髓压迫严重 程度,病程长短,神经症状的轻重以及神经是否发生 不可逆变性;骨化灶的范围;是否合并后纵韧带骨 化;广泛地切除椎板和小关节常导致脊柱不稳,从而 影响术后远期效果,甚至由于手术节段不稳定,在减 压区域出现再骨化倾向,有诸多学者主张减压后施 行脊柱稳定手术,可以提高远期疗效. 参考文献 [1]ShiraishiT,CrockHV,LewisP.Thoracicmyelopathyduetoiso— latedossificationoftheligamentumflavum.JBoneJointSurgBR, 1995,77:131—133 [2]VanOostenbruggeRJ,HerpersMJ,DeKru~jkJR.Spinalcord compressioncausedbyunusuallocationandextensionofossified ligamentaflavainaCaucasianmale:acasereportandliterature review.Spine,1999,24:486—488 [3]NishiuraI,IsozumiT,NishiharaK,eta1.Su唱icalapproachto ossificationofthethoracicyellowligament.SurgNeurol,1999, 51:368—372 [4]KadankaZ,MaresM,BednanikJ,eta1.Approachestosponay— loticcervicalmyelopathy:conservativeversussu唱icalresultsina 3一yearfollow—upstudy.Spine,2002,27:2205—2210 [5]HuangRC,GirardiFP,PoyntonAR,eta1.Treatmentofmultilev— elcervicalspondyloticmyeloradiculopathywithposteriordecom— pressionandfusionwithlateralmassplatefixationandlocalbone graft.JSpinalDisordTech,2003,16:123—129 (收稿日期:2006—11—10) (本文编辑陈雪红)