参加学生人身意外伤害保险回执

参加学生人身意外伤害保险回执 学校名称学生姓名 身份证号 班级 性别 尊敬的家长: 您好～由深圳市政府组织参保的学生人身意外伤害保险，医疗费用累计赔付1万元，伤亡赔偿金累计赔付10万元，家长每保险年度须缴纳保费为5元/人。您是否愿意为您的孩子投保。 是 ? 否 ? (1)请在选择事项的相应方格内打“?”; (2)学生监护人自愿为学生购买学生人身意外伤害保险，市区财政和教育发展基金会各补助 5元，并委托市教育发展基金会为小孩购买学生人身意外伤害保险。 (3)学生监护人不愿为学生购买学生人身意外伤害保险，市区财政和教育发展基金会不予补 助，学生将不享有学生人身意外伤害保险。 姓名: 与被保险人的关系: 联系电话: 证件类型: 证件号码: 投保人 是否低保________ 低保证号:______________________________ 家长(或学生)签名: 2012年 月 日 备注: 1. 除大学以上学生可由本人签名确认以外，其他学生一律须由家长签名确认; 2. 证件类型可为:身份证、户口本、出生证、军官证、护照、返乡证。