呼吸道传染疾病概要

呼吸道传染疾病概要 一、什么是呼吸道传染病 呼吸道传染病是指由病毒、细菌、支原体等病原体通过呼吸道传播、感染的疾病。根据病原体侵犯的部位不同可以表现为鼻炎、咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎和肺炎等。 二、常见呼吸道传染病的种类 常见的呼吸道传染病有流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎,简称流脑,、流行性腮腺炎、麻疹、风疹、水痘等。传染性非典型肺炎和人感染高致病性禽流感是新发呼吸道传染病。 三、呼吸道传染病的传播 呼吸道传染病的病原体主要是通过空气,飞沫、尘埃,传播,少数,天花、白喉、猩红热等,亦可通过直接接触而感染。传染源主要是病人和病原携带者。病人或病原携带者在呼吸、咳嗽、喷嚏时将带有细菌或病毒的呼吸道分泌物散布到空气中～易感的人随呼吸吸入或接触等方式感染后～经过一定时间的潜伏期就会发病。不管是病毒引起的或是细菌引起的急性呼吸道感染～预防最重要。 四、几种常见呼吸道传染病的特点 1、流行性感冒:是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病～人群普遍易感～潜伏期短～通常为1-3日。 主要临床表现:一般表现为发病急～发热、乏力、头痛及全身酸痛等症状明显～咳嗽、流涕等呼吸道症状轻～偶有腹泻、腹痛等肠胃不适症状。 预后:单纯的流感是一种自限性疾病～病程一般在一周左右～预后良 好。但是～患流感期间人们的抵抗力下降～其它致病菌的感染机会大为增加～易并发肺炎、心肌炎、脑膜炎等严重疾病。原有慢性心肺疾患和老年患者预后较差～可能因心衰和呼吸衰竭而导致死亡。 2、流行性脑脊髓膜炎,流脑,:是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播所致的一种化脓性脑膜炎～人群普遍易感～以10-20岁的青少年为主。 主要临床表现:突发性高热、头痛、呕吐、皮肤和粘膜出血点或瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征～脑脊液呈化脓性改变。少数病例病情严重～病程进展快～救治不当易导致死亡。 预后:流脑的治愈率达到95,以上～一般死亡病例多为暴发型～短期内死于严重休克或脑疝～普通型病儿早期采用适应药物能够彻底治疗～并发症和后遗症很少见～对不典型病例或诊断不及时～又延误了正确治疗～易发生后遗症～因此小儿患流脑后～一定要彻底治疗。 3、流行性腮腺炎:是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道传染病～易感人群为1岁以上的儿童和青少年～潜伏期为12，25日～通常为18日。 主要临床表现:前驱症状可出现发热、头痛、无力、食欲不振等～发病1至2日后出现颧骨弓或耳部疼痛～然后出现唾液腺肿大～通常可见一侧或双侧腮腺肿大～除腮腺肿胀外～还可引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等。 预后:预后良好～一般可获得持久免疫力。 4、麻疹:是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病～人群普遍易感。没有麻疹疫苗前～麻疹是一种普遍发生的儿童传染病,相关疫苗发明后～麻疹的发病率已经大大降低。麻疹的潜伏期为7至18日～通常为14日。 主要临床表现:感染初期出现咳嗽、流涕、发热、眼红及口腔内出现白点(柯氏白斑),3至7日后皮肤会出现斑丘疹～通常由面部扩散到全身～维持4至7日～亦可能长达3个星期～留下褐色斑痕或出现脱屑。 预后:无合并症时预后良好～一般可获得持久免疫力～病重者的呼吸系统、消化系统及脑部会受影响～导致严重后果～甚至死亡。 5、风疹:风疹是由风疹病毒引起的一种常见的急性传染病～风疹的易感者多为5岁以上的儿童～潜伏期一般是2周左右～有的可超过3周。 主要临床表现:以发热、全身皮疹为主要特征～常伴有耳后、枕部淋巴结肿大。全身症状一般较轻～病程短～往往不大引起家长的重视。 预后:风疹预后良好～得过风疹的人能够获得持久免疫力～并发脑膜炎、血小板减少所致颅内出血引起死亡者少见。但妊娠初3个月内的妇女患风疹～其胎儿可发生先天性风疹～引起死产、早产及各种先天性畸形～预后严重～故必须重视孕妇的预防。 6、水痘:是由水痘带-状疱疹病毒(疱疹病毒的一种)引起的一种急性呼吸道传染病～人群普遍易感～但发病主要是儿童～潜伏期为10，24日～通常为14，16日。 主要临床表现:患者从出现皮疹前2日至出疹后6日具有传染性。患病初期出现轻微发烧、疲倦和软弱无力,斑疹出现后数小时即转化为丘疹、疱疹。皮疹分布呈向心性～即躯干、头部较多～四肢处较少。一般典型水疱皮疹约历时1?6天～由于皮疹先后～分批出现～因此在出疹第2?3天内～在病人身上同一部位可见到各阶段的皮疹(即斑疹、丘疹、疱疹及结痂)同时存在。 预后:水痘是一种自限性疾病～多在10日以内可自愈～无后遗症～病后可获终身免疫。 五、呼吸道传染病的预防 1、勤洗手。研究证明～呼吸道传染病患者的鼻涕、痰液等呼吸道分泌物中含有大量的病原体～可以通过手接触分泌物传染给健康人。因此～要注意手的卫生～洗手是预防呼吸道传染病的一个重要措施。 2、多喝水。特别在秋冬季气候干燥～空气中尘埃含量高～人体鼻黏膜容易受损～要多喝水～让鼻黏膜保持湿润～能有效抵御病毒的入侵～还有利于体内毒素排泄～净化体内环境。 3、搞好环境卫生～不要随地吐痰。 4、勤晒被褥、勤换洗衣服～搞好家庭及个人卫生。 5、经常开窗通风～保持室内空气新鲜。 6、坚持体育锻炼和耐寒锻炼～适当增加户外活动,但雾天不要晨练～因为浓雾中不仅含有大量有害物质～而且水汽较多～会影响人体肺部的气体交换,。 7、饮食合理～多吃蔬菜水果～适当增加水和维生素的摄入。 8、咳嗽、打喷嚏时捂住口鼻～防止污染空气。 9、不要共用毛巾和卫生间个人用品。 10、生活有规律、保证睡眠、不吸烟、少饮酒～并注意保暖防止感冒～提高自身免疫力。 11、尽量减少和患者及其患者家属接触也是预防的关键。 12、进行免疫预防。流行季节前可进行相应的预防接种～如流感、肺 炎、麻疹、流脑等疫苗能有效预防相应的呼吸道传染病～尤其要加强流动人口的免疫管理。 13、发生呼吸道传染病时～要及时进行治疗～最好是分房隔离、限制活动。 14、要早发现病人、早报告、早隔离、早治疗。 15、在呼吸道疾病流行期间～尽量减少到人员拥挤的公共场所。不要到病家探视病人～不要去疫村～不要到发病地区赶集、探亲～更不要到传染病患者聚集的场所。 流行性感冒 流行性感冒(infuenza)～简称流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病～病原体为甲、乙、丙三型流行性感冒病毒～通过飞沫传播～临床上有急起高热、乏力～全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状～病程短～有自限性～中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎～流感在流行病学上最显著特点为:突然爆发～迅速蔓延～波及面广～具有一定的季节性(我国北方流行一般均发生在冬季～而南方多发生在夏季和冬季)。 病因: 病毒因素,30%,: 主要是流感病毒引起的～流感病毒据核蛋白及M蛋白抗原性的不同将人流感病毒分为甲、乙、丙三型～甲型又根据HA及NA抗原性的不同分若干亚型。 抵抗力下降,20%,: 免疫力是人体自身的防御机制～是人体识别和消灭外来侵入的任何异物,处理衰老、损伤、死亡、变性的自身细胞以及识别和处理体内突变细胞和病毒感染细胞的能力。 其他因素,20%,: 1、血凝素:HA是流感病毒包膜的糖蛋白突起之一～在流感病毒感染和复制过程中起着重要作用。?宿主细胞(包括 红细胞)的表面具有血凝素受体～流感病毒通过血凝素与其结合～使流感病毒得以吸附于宿主细胞膜～由于流感病毒对红细胞的吸附表现为红细胞凝集现象～血凝素故此而得名～流感病毒吸附于宿主细胞表面后～启动了病毒包膜与细胞膜的融合过程～病毒对宿主细胞膜实现穿入～然后经胞饮作用～以囊泡形式进入宿主细胞质内。?在囊泡内的低pH值环境中～HA裂解为HA-1和HA-2亚单位～发生构象改变～存在于HA-2的氨基酸末端上的融合序列裸露～激活溶解多肽～使已经以囊泡形式进入宿主细胞质内的病毒核壳体得以破囊释出。 2、神经氨酸酶(NA):NA是流感病毒包膜的另一类糖蛋白突起～但数量显著少于血凝素～它可以裂解寡聚多糖与末端神经氨酸残基(即N-乙酰神经氨酸～又名涎酸)之间的结合键～宿主细胞表面的血凝素受体即含有与寡聚多糖偶联的涎酸～神经氨酸酶对它们所含涎酸的降解作用具有重要的病毒生物学意义: ,1,神经氨酸酶对宿主细胞表面受体所含唾液酸的破坏～可使流感病毒得以从感染细胞内出芽释放～并使释放出细胞外的流感病毒解除聚集状态～彼此分散开来～从而有利于其播散。 ,2,呼吸道黏液分子内亦含有涎酸成分～神经氨酸酶对其发挥的裂解活性～使流感病毒突破黏液的阻滞～易于在呼吸道黏膜扩散。 由于神经氨酸酶在流感病毒复制过程中所发挥的重要作用～而且神经氨酸酶的活性位点在甲～乙型流感病毒具有高度保守性～因此～研制中的许多新型抗流感病毒药物以NA作为药物效应的靶点。 3、核壳体蛋白(RNP):即与病毒RNA共同构成核壳的病毒结构蛋白～包括核蛋白(NP)及三种聚合酶蛋白(PB-1～PB-2～PA)～三种聚合酶蛋白均系在宿主胞质内合成～然后再转移到细胞核内～在甲～乙型流感病毒所有结构蛋白中～PB-1是同源性最高的一种蛋白～其功能为负责病毒mRNA合成启动后的延伸～PB-2是依赖于病毒RNA的RNA聚合酶～其功能为识别和结合由宿主细胞聚合酶?转录的帽状结构～可从宿主细胞上切下帽状结构并连接到病毒特异性的mRNA的5端上～帽状结构是病毒mRNA转录的引物～起始RNA的转录～在转录后的加工过程中～PB-2可能参与切除mRNA 5端帽状结构～PA在病毒RNA合成中的作用尚未完全阐明～可能是一种激酶或一种解旋蛋白。 4、膜蛋白(MA)是流感病毒包膜的结构成分之一～包括M1～M2～M1含有252个氨基酸～是病毒体中含量最丰富的一种多肽～具有型特异性～是流感病毒分型的主要依据之一～M1可 能在子代病毒装配中起重要作用～同时对核糖核蛋白颗粒起保护作用～M2是一种完整的膜蛋白～含有97个氨基酸～仅见于甲型流感病毒～M2以四聚体形式大量存在于受染宿主细胞表面～而在病毒体中含量很少～其功能为质子通道作用～用以控制HA合成过程中高尔基体腔内的pH值～以及病毒脱囊过程中囊泡内部的酸化。 发病机制 流感病毒可感染呼吸道的所有各类细胞～并能在其内复制～其致病的主要机制是病毒复制引起的细胞损伤及死亡～流感病毒一旦进入和定植于呼吸道上皮～经胞饮作用～黏附和穿入呼吸道上皮细胞～并在细胞内进行复制～持续4，6h～新的病毒颗粒从细胞膜上芽生～借神经氨酸酶的作用而释放～再感染邻近的上皮细胞～短期内致大量呼吸道上皮细胞受染～受染细胞发生坏死～脱落及局部炎症反应～同时引起全身中毒反应如发热～疼痛和白细胞减少等～病毒复制致细胞病变是流感发病的主要原理～循环中过量的干扰素可能与全身症状有关～但不发生病毒血症～单纯流感的病理改变主要表现在呼吸道中上部损害～气管受累明显～纤毛上皮细胞变性～坏死和脱落～胞质内可见包涵体～黏膜充血水肿及单核细胞浸润～但基底细胞层无损害～起病4，5天后基底层细胞开始增生～形成未分化的上皮细胞～2周后纤毛上皮细胞形成而恢复～流感病毒性肺炎的病理特征为肺内广泛出 血～肺脏呈暗红色伴水肿～气管～支气管内有血性分泌物～黏膜充血～气管～支气管的纤毛上皮细胞坏死脱落～黏膜下层灶性出血～水肿和轻度炎细胞浸润～肺泡中纤维蛋白原渗出～内含中性粒细胞和单核细胞。 典型症状: 鼻塞,75%, 扁桃体充血,45%, 打喷嚏,55%, 低热,45%, 恶心,60%, 发热伴寒战,55%, 【临床症状】 急起畏寒～高热～头痛～头晕～全身酸痛～乏力等中毒症状～可伴有咽痛～流涕～流泪～咳嗽等呼吸道症状～少数病例有食欲减退～伴有腹痛～腹胀～呕吐和腹泻等消化道症状～婴儿流感的临床症状往往不典型～可见高热惊厥,部分患儿表现为喉气管支气管炎～严重者出现气道梗阻现象,新生儿流感虽少见～一旦发生常呈脓毒症表现～如嗜睡～拒奶～呼吸暂停等～常伴有肺炎～病死率高。 【分类】 1、典型流感 开始可表现为畏寒～发热～体温可高达39-40?～同时患者感头痛～全身酸痛～软弱无力～且常感眼干～咽干～轻度 咽痛～部分病人可有喷嚏～流涕～鼻塞～有时可见胃肠道症状～加恶心～呕吐～腹泻等。 发热与上述症状一般于1-2天达高峰～3-4日内热退～症状随之消失～乏力与咳嗽可持续l-2周。 2、轻型流感 起病急～发病轻～全身症状与呼吸道症状均很轻。 3、肺炎型流感 即流感病毒性肺炎～24小时内病情迅速加重～表现为高热～乏力～烦躁～剧咳～呼吸困难～发绀～咳有血痰～双肺密布湿性罗音和喘鸣～脉快细弱～病死率较高～此类病人较少见～主要发生于原有心脏病～慢性肺病患者或妊娠妇女。 4、脑炎型流感 患者起病骤急～一开始就非常严重～常表现为高热～神志不清～颈项强直～抽搐等脑炎的症状。 诊断 流行病学资料是诊断流感的主要依据之一～结合典型临床表现不难诊断～但在流行初期～散发或轻型的病例诊断比较困难～确诊往往需实验室检查～主要诊断依据如下: 1、流行病学史:在流行季节～一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊～急诊上呼吸道感染患者明显增加。 2、临床症状:急起畏寒～高热～头痛～头晕～全身酸痛～乏力等中毒症状～可伴有咽痛～流涕～流泪～咳嗽等呼吸道症状～少数病例有食欲减退～伴有腹痛～腹胀～呕吐和腹泻等消化道症状～婴儿流感的临床症状往往不典型～可见高热惊厥,部分患儿表现为喉气管支气管炎～严重者出现气道梗阻现象,新生儿流感虽少见～一旦发生常呈脓毒症表现～如嗜睡～拒奶～呼吸暂停等～常伴有肺炎～病死率高。 3、实验室检查: ,1,外周血象:白细胞总数不高或减低～淋巴细胞相对增加。 ,2,病毒分离:鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒。 ,3,血清学检查:疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高～有助于回顾性诊断。 ,4,患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。 ,5,标本经敏感细胞过夜增殖I代后查流感病毒抗原阳性。 4、诊断分类:疑似病例:具备流行病学史和临床症状,确诊病例:疑似病例同时实验室检查符合?或?或?或?。 鉴别诊断 1、呼吸道感染:起病较缓慢～症状较轻～无明显中毒症状～血清学和免疫荧光等检验可明确诊断。 2、流行性脑脊膜脑炎(流脑):流脑早期症状往往类似流感～但流脑有明显的季节性～儿童多见～早期有剧烈头痛～脑膜刺激症状～瘀点～口唇疱疹等均可与流感相鉴别～脑脊液检查可明确诊断。 3、军团病:本病多见于夏秋季～临床上表现为重型肺炎～白细胞总数增高～并有肝～肾合并症～但轻型病例类似流感～红霉素～利福平和庆大霉素等抗生素对本病有效～确诊有助于病原学检查。 4、支原体肺炎:支原体肺炎与原发性病毒性肺炎的X线表现相似～但前者的病情较轻～冷凝集试验和MG链球菌凝集试验可呈阳性。 5、急性细菌性扁桃体炎:扁桃体红肿并有渗出～培养可能分离出致病菌。 6、钩端螺旋体病:有一定地区性～多发生于收割水稻季节～农民多见～有腓肠肌疼痛～压痛或腹股沟淋巴结肿大压痛等为鉴别要点。 1、血象 白细胞总数减少～淋巴细胞相对增加～嗜酸粒细胞消失～合并细菌性感染时～白细胞总数和中性粒细胞增多。 2、免疫荧光或免疫酶染法检测抗原 取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂征标本～用荧光或酶标记的流感病毒免疫血清染色检出抗原～出结果快～灵敏度高～有助于早期诊断～如应用单克隆抗体检测抗原则能鉴定甲～乙～丙型流感。 3、多聚酶链反应(PCR)测定流感病毒RNA 它可直接从患者分泌物中检测病毒RNA～是个直接～快速～敏感的～目前改进应用PCR-酶梁(PCR-EIA)直接检测流感病毒RNA～它比病毒培养敏感得多～且快速～直接进行测定。 4、病毒分离 将急性期病人的含漱液接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中～进行病毒分离。 5、血清学检查 应用血凝抵制试验～补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中的抗体～如有4倍以上增长～则为阳性～应用中和免疫酶试验测定中和滴度～可检测中和抗体～这些都有助于回顾性诊断和流行病学调查。 6、PCR检测流感病毒基因 由于所有流感病毒基因组的各个RNA节段的5端和3端均具有保守性～故可据此设计合成引物～进行PCR检测。PCR技术可直接从患者分泌物中检出流感病毒基因～比病毒培养法敏感～快速;但应注意可出现假阳性～出现心肌损害者～表现为心电图的异常。 流行性感冒西医治疗 一、治疗 1、一般治疗 呼吸道隔离1周或至主要症状消失。宜卧床休息～多饮水～给予易消化的流质或半流质饮食～保持鼻咽及口腔清洁～补充维生素C、维生素B1等～预防并发症。 2、对症治疗 对发热、头痛者应予对症治疗,但不宜使用含有阿司匹林的退热药～尤其是16岁以下患者～因为该药可能与Reye综合征的发生有关。伴随有高热、食欲不振、 呕吐的患者应予以静脉补液。补液速度要根据病人的身体条件、药物性质、补液的总量三个方面来考虑的～一般成人约每分钟40，80滴。滴速太快～不但会降低药物的作用(会很快从小便中排出体外)～而且短时间内输液过多～会使人体内血循环中血容量急剧增加～尤其是有心脏病的人～一般20，40滴/分为宜。同 时～要随时观察有无胸闷～气短～心跳快等症状～液体补速太快会使心脏负担加重～引起心力衰竭～肺部水肿等严重症状。 3、抗病毒治疗 ,1,离子通道M2蛋白阻抑剂: 金刚烷胺(amantadine):适用于原发性帕金林病、脑炎后的帕金森综合征、药物诱发的锥体外系反应、一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。 也可用于预防或治疗亚洲甲-?型流感病毒所引起的呼吸道感染。本品与灭活的甲型流感病毒疫苗合用时可促使机体产生预防性抗 体。 a、抗震颤麻痹口服～成人常用量:一次100mg～每日 1―2次～每日最大量为400mg。肾功能障碍者应减量。小儿不用。 b、抗病毒口服～成人常用量:一次200mg～每日1次,或一次100mg～每12小时1次～最大量为每日200mg。肾功能障碍者～应减少剂量。 小儿常用量:?新生儿与1岁内婴儿不用,?1―9岁小儿～每8小时按体重1.5―3mg/kg～或每12小时按体重 2.2―4.4mg/kg～也有推荐每12小时按体重用1.5mg/kg的,每日最大量勿超过150mg,?9―12岁小儿～每12小时口服100mg,?12岁或12岁以上小儿～一般同成人量。口服。成人每次0.1g～早晚各1次～最大日剂量400mg～小儿用量酌减～可连服3-5日～最多10日。1-9岁小儿每日3mg/kg～最大量不超过150mg/kg。 金刚乙胺(rimantadine):主要应用于由A型流感病毒引起的畜禽疾病及畜禽感冒期间的治疗～同时还具有解热和提高体液免疫力的作用～猪传染性胃肠炎病毒有抑制作用～对败血症、病毒性肺炎等也有疗效。金刚烷胺经肾脏排泄～以原 形经尿排出～故有明显肾功能障碍时能引起严重的神经系统副作用～有肾功能不良的患者需慎用或减少剂量。 ,2,神经氨酸酶抑制剂:鉴于流感病毒的神经氨酸酶对涎酸的降解作用具有重要的病毒生物学意义～例如可使其穿入宿主细胞膜、从感染细胞中释放、减少病毒被呼吸道黏液灭活等。故设计盐酸类似物竞争性抑制神经氨酸酶活性～可望达到抗流感病毒效果～此即神经氨酸酶抑制剂。在理论上～神经氨酸酶抑制剂对于甲、 乙型流感病毒均有效。 扎那米韦(zanamivir):适用于成年患者和12岁以上的青少年患者～治疗由A型和B型流感病毒引起的流感。本品经口吸入给药。使用前患者应在其主治医生的指导下学习吸入剂正确使用～可能的话应由医师示范使用方法。患者也要仔细阅读并遵守药品包装内的使用说明。本品可用于成年患者和12岁以上的青少年患者～每日两次～间隔约12h。每次10mg～分两次吸入～或者一次5mg～连用5d。随后数日两次的服药时间应尽可能保持一致～剂量间隔12h(如早晨或傍晚)。患者即使感到症状好转也应完成5d疗程～并应被告知服用扎那米韦不能减少流感传染的危险性。 达菲:本品通过抑制病毒从被感染的细胞中释放～从而减少甲型或乙型流感病毒的传播。在罗氏提交美国联邦食品和药品管理局的申报材料中指出～奥司他韦 (达菲)主要的不良 反应显示为消化道的不适～包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛等～其次是呼吸系统的不良反应～包括支气管炎、咳嗽等～此外还有中枢神经系统的不良反应～如眩晕、头痛、失眠、疲劳等。 ,3,其他抗病毒药物:鼻内给予大颗粒气溶胶干扰素α～可抑制甲型流感病毒复制和减轻临床症状,但可以出现明显的局部毒性～限制了其应用。正在研究双 特异性单克隆抗体～用于阻断NP和宿主细胞蛋白之间的相互作用～可望能阻断病毒的复制。 4、继发性细菌感染的治疗:根据送检标本(如痰液)细菌培养和药敏试验结果～选择有效的抗菌药物。 流行性感冒中医治疗 1、风热型 【症状】发热重恶寒轻～头痛～有汗～口渴～咽干且痛～小便短赤～苔薄黄～脉浮数 【治法】宜辛凉解表、宣肺泄热 【方药】以银翘散加减(金银花、连翘、贯众、淡竹叶、牛蒡子、鲜芦根、桔梗、芥穗、薄荷、甘草) 2、风寒型 【症状】恶寒重发热轻～身痛较重～头痛～无汗～鼻塞流涕～咽痒咳嗽～痰稀～四肢酸楚～苔薄白而润～脉浮 【治法】治宜辛温解表～宣肺散寒 【方药】以荆防败毒散加减(荆芥、防风、柴胡、前胡、羌活、桔梗、川芎、白芷、葛根) 3、风兼暑湿 【症状】身热不扬～头晕目胀～四肢困倦～骨节痛重～苔白腻～脉弦滑且除见风热及夹湿之症外～虽汗出而身热不解～心烦～尿赤～苔黄腻～脉濡数 【治法】治宜疏散风邪～清暑利湿 【方药】以藿香正气散(藿香、苏叶、白芷、桔梗、半夏、茯苓、白术、陈皮、生姜)或香薷饮(银花、连翘、香薷、扁豆花、佩兰、藿香、厚朴、六一散) 4、风邪兼燥 【症状】除见风热之症外～鼻干唇裂～口舌生疮或干咳无痰～舌质赤红～苔黄少津～脉细数 【治法】治宜疏散风邪～清肺润燥 【方药】以桑杏汤加减(桑叶、杏仁、沙参、川贝、豆豉、栀子、薄荷、山豆根) ,治疗仅供参考～详细请询问医生, 二、预后 流感病毒性肺炎因严重并发症～出现心力衰竭或外周循环衰竭而死亡。 1、疫情监测 由于流感病毒不断变异～世界各地不断有流感的散发流行和暴发～一旦有新毒株出现流行可能迅速波及全球～因此～必须对全世界的流感流行情况进行监测～经常掌握世界流感流行动态及毒株变异情况～以便及时采取有效预防措施～世界卫生组织在英国伦敦和美国亚特兰大分别设立了国际性流感协作研究中心～我国北京与许多国家也先后成立了各自的流感研究中心～各国的流感中心应将其国内流感疫情和分离鉴定的流感病毒新变异株报送国际流感研究中心作进一步鉴定～世界卫生组织总部每星期在疫情周报上公布流感的部分疫情～并于每年2月提出下一年度流感疫苗毒株选择的建议～各国国内要加强疫情报告～疫情观察和病毒的分离鉴定～各基层卫生单位发现门诊上呼吸道感染病人数连续上升3天 或一户发现多例患者时～应立即报告防疫站～及时进行调查和病毒分离。 2、患者的隔离与治疗 及时隔离治疗流感患者是减少发病和传播的有效措施～可根据具体条件设立临时流感诊断室～采取家庭隔离～临床隔离室隔离～甚至减少或停止大型集会和文娱活动。 3、消毒 患者的餐具～用具及口罩等可煮沸,衣物可曝晒2h,病房用1%含氯石灰(漂白粉)澄清液喷洒～流行期公共场所应加强通风～乳酸熏蒸或含氯石灰液喷洒。 4、疫苗预防 流感疫苗可以减少流感的发病率～但由于流感病毒不断发生变异而影响疫苗效果～当流感病毒仅在同一亚型内发生小的变异(抗原性漂移)时～旧毒株疫苗还有一定交叉免疫作用～如出现亚型的大变异(抗原性转变)时～旧毒株疫苗无保护力～出现新亚型引起的大流行时～则可采用新毒株赶制疫苗以预防大流行的第二～三波和用于尚未发生流行的地区～流感疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗两种。 ,1,流感灭活疫苗:是根据流感监测情况推荐的流感病毒毒株制备的全病毒3价灭活疫苗～皮下注射后保护率可达80%～副作用小～仅1%，2%的接种者出现发热和全身反应～约25%的人在接种局部有轻度反应～如用亚单位疫苗～其副作用更少。 ?接种对象:主要是老年人～婴幼儿～孕妇～慢性心肺疾患～肿瘤～人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者～使用免疫抑制剂或长期服用水杨酸制剂者～因为这些人患流感后病情较重～病死率较高～还可能并发Reye综合征。 ?接种方法:基础免疫应接种2次～间隔6，8周～成人每次1ml～皮下注射～以后每年皮下注射1ml加强一次～如换用新亚型疫苗～应重新进行基础免疫。 ,2,流感减毒活疫苗:是选育流感病毒减毒株制备的活疫苗～将其接种在健康人的鼻腔引起轻度上呼吸道感染从而产生免疫力～接种后2，3天即可发生轻度上呼吸道感染症状和轻度发热～1，2天后消失～多数观察结果证明其预防效果与灭活疫苗相似。 ?接种对象:当病毒出现新亚型时～人群缺乏免疫力～在尚未流行的地区或人群～除有禁忌者外～应进行全面接种～当病毒仅在同一亚型内发生小变异时～接种对象主要为医务人 员～保育员～炊事员～服务行业人员及海港和交通运输人员等与传播本病有密切关系的重点人群～在农村则应优先对小学生进行免疫～对7，15岁儿童或大面积接种前应先试种50，100人～观察4天无严重反应后～再扩大接种。 ?接种时间:应根据流行季节而定～一般在流行季节前1，3个月内接种。 ?接种方法:鼻腔喷雾法每侧0.25ml。 ?禁忌证:老年人～孕妇～婴幼儿及患有严重糖尿病或慢性心～肺～肾疾患者～有过敏体质及发热者。 5、药物预防 一些用于治疗流感的药物也可用于预防流感～用作疫苗免疫计划的补充方式～未接种流感疫苗的高危人群个体在流感暴发时或在整个流感季节时应采取药物预防措施～如果可以获得疫苗～那么亦须同时进行免疫接种～药物可在接种14天后停止使用～相反～如未能进行接种～药物应在整个暴发流行期间连续服用～给予患者和医务人员服用这些药物有助于控制医源性感染～对家庭中的暴露后预防亦属有效～当前许多国家应用的抗甲型流感病毒药物为盐酸金刚烷胺(adamantan)～包括金刚烷胺和金刚乙胺～在甲型流感流行期间～预防性给予健康成人或儿童金刚烷胺或金刚乙胺～对 于预防甲型流感病毒具有70%，90%的有效率～已感染者起病后48h内给予这两种药物～也能发挥治疗作用～可减轻病情和缩短病程～尽管这两种药物的有效性相似～但金刚乙胺更安全～尤其对于肾功能有损害的老年人～但其对预防乙型流感无效～神经氨酸酶抑制剂(zanamivir)是可用于预防流感的另一类药物～预防感染的有效率达82%～可以在流行期间试用于健康成人。 1、继发细菌性上呼吸道感染 如急性鼻窦炎或化脓性扁桃体炎。 2、继发细菌性肺炎 流感患者可能发生如下三种肺炎～即除原发性流感病毒性肺炎外～尚可出现继发性细菌性肺炎～或病毒与细菌混合感染性肺炎～流感病毒感染导致呼吸道上皮细胞坏死～纤毛脱落和黏液分泌功能障碍～局部防御功能降低～易继发细菌感染～表现为急性支气管炎和肺炎～普通型流感继发细菌性肺炎较流感病毒性肺炎更为常见～多由肺炎链球菌～金黄色葡萄球菌～流感嗜血杆菌等引起～继发细菌感染性肺炎与原发性病毒性肺炎常可由临床特点区分～继发细菌性肺炎多在流感病情已经好转之后发生～随后体温复升～并伴有细菌性肺炎的症状和体征,细菌性肺炎亦可与流感病毒性肺炎并存～患者 多为老年人～或是有慢性心肺疾病～代谢或其他疾病患者～通常以单纯型流感起病～2，3天后病情加重～体温较前更高～可伴寒战～全身中毒症状明显～咳嗽加剧～咯脓痰～伴有胸痛～患者呼吸困难～发绀～肺部满布啰音～体检和胸片可发现有局限性实变征～亦可伴发胸膜炎～出现胸腔积液或脓胸～白细胞数和中性粒细胞比例显著增高～痰涂片的革兰染色及痰培养可显示相关的致病菌～病情严重者更可引起流感后中毒性休克综合征。 3、Reye综合征(脑病-肝脂肪变综合征) 是甲型或乙型流感病毒感染的肝脏～神经系统并发症～在急性呼吸道感染热退后数天出现恶心～频繁呕吐～嗜睡～昏迷和惊厥等神经系统症状～肝大～无黄疸～肝功能轻度损害～组织学改变以肝～肾～心脂肪变性为特征～Reye综合征病因不明～近年认为可能与长期服用阿司匹林有关。 4、其他并发症 少数患者可能出现肌炎～儿童比成人多见～表现为腓肠肌和比目鱼肌的疼痛和压痛～可发生下肢搐搦～严重者不能行走～乙型流感病毒较甲型更易发生这一并发症～血清肌酸磷酸激酶含量短暂升高～患者3，4天后完全康复～有报道～极少数患者可出现肌红蛋白尿和肾衰竭～也有出现心肌损害者～ 表现为心电图的异常～心律失常～心肌酶含量增高等～心包炎少有报道。 流行性感冒食疗方(仅供参考～具体需要询问医生): 1、豆腐白面外敷额部:取豆腐一块～加豆腐量1/5的面粉～捣匀后敷于额头～2-3小时更换一次。适用于流感高烧～可帮助退烧。 2、姜糖饮:生姜15g～葱白3根～红糖20g。用500ml水加姜丝、葱丝煮沸后加入红糖～趁热一次饮完～卧床盖被～以出微汗为度。适用于高烧无汗的流感。 3、薄荷饮:银花30g～罗汉果3g～鲜芦根60g～大枣10枚～薄荷10g。先将前四味药煮沸15分钟～再加薄荷煮3分钟～也可加冰糖适量～饮其滤液～食大枣。适用于高烧患者。 流行性脑脊髓膜炎,流脑, 流行性脑脊髓膜炎试题 1. 高热、毒血症持续～中枢神经系统症状加重,颅压升高～有脑膜炎的炎症表现～是哪一期 A.前驱期 B.败血症期 C.脑膜炎期 D.恢复期 2. 流行性脑脊髓膜炎脑炎期的病变特点是 A.病变早期有中性粒细胞浸润及大量纤维素渗出 B.早期发生脑室也阻塞 C.病变以软脑膜为主 D.无脑实质炎症 3. 普通型流脑占临床发病的比率为 A.90% B.70% C.50% D.30% 4. 流行性脑脊髓膜炎,流脑,的病原菌是 A.脑膜炎双球菌 B.肺炎双球菌 C.流感嗜血杆菌 D.结核杆菌 5. 我国治疗普通型流脑的首选药物仍是 A.青霉素G B.SD C.氯霉素 D.氨苄青霉素 6. 起病急～高热寒战～全身毒血症状加重。皮肤粘膜瘀点、瘀斑广泛～且融合伴中心坏死～休克～合并DIC。多无脑膜刺激征。脑脊液检查多无异常。是哪种类型流脑的临床表现 A.普通型流脑 B.暴发休克型流脑 C.暴发脑膜脑炎型流脑 D.轻型流脑 7. 流行性脑脊髓膜炎的表现哪项不正确 A.感染后60%-70%为无症状带菌 B.主要表现内毒素引起 C.不发生感染性休克 D.主要病变在软脑膜和蛛网膜 8. 流脑的传播途径是 A.密切接触传播 B.间接传播 C.呼吸道经飞沫直接从空气传播 D.消化道传播 流行性脑脊髓膜炎(以下简称为流脑) 是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎～为急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。重者可有败血症性休克和脑膜脑炎。脑脊液可呈化脓性改变。 【病原学特点】 脑膜炎奈瑟菌属奈瑟氏菌属～革兰染色阴性～呈肾形双球菌～又称“脑膜炎双球菌”。存在于人体中性粒细胞内、外～可从带菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、脑脊液、皮 肤瘀点、瘀斑中发现。按表面特异性多糖抗原之不同分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L 13个亚群,90%以上为A、B、C 3个亚群,。我国流行菌群以A群为主～但近年屡有B、C等亚群局部流行或暴发。脑膜炎奈瑟菌在体外生活力、抵抗力极弱～对干燥、寒冷、日光极为敏感。温度低于30?或高于50?皆易死亡～故细菌学检测应注意采集标本后及时送检。对常用消毒剂亦极为敏感。 【临床表现】 潜伏期:1-10天～短者仅为数小时～多为2-3天。 1、普通型约占90%。按病情可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期～但不易严格区分。 1.1上呼吸道感染期:有发热、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染症状。部分病人有此期表现。 1.2败血症期:常无前驱症状,恶寒,高热,头痛,呕吐,乏力, 肌肉酸痛,神志淡漠等。70%病人出现瘀点,瘀斑。 1.3.脑膜炎期:多与败血症期症状同时出现。发病后24小时,除高热及毒血症外,主要表现为中枢神经系统症状:剧烈头痛、呕吐～可呈喷射性～烦躁不安～脑膜刺激征阳性:出现颈项强直、布氏征和克氏征阳性。颅压增高明显者有血压升高、脉搏减慢等。严重者可进入谵妄、昏迷。婴幼儿多不典型,高热,拒食, 烦躁,啼哭不安外,惊厥,腹泻及咳嗽较成人多见。前囟未闭者大多突出～而脑膜刺激征可能不明显。 2、暴发型 病情凶险～进展迅速～6-24小时内即可危及生命。 2.1休克型:又称“暴发型脑膜炎球菌败血症”。起病急骤～寒战、高热或体温不升～严重中毒症状,短期内(12小时内)出现遍及全身的广泛瘀点,瘀斑,迅速扩大,或继以瘀斑中央坏死。休克为重要表现: 面色灰白,唇及指端紫绀,四肢厥冷,皮肤花斑状,脉细速,血压下降;易并发弥漫性血管内凝血(DIC)。多无脑膜刺激征～脑脊液检查多无异常。 2.2脑膜脑炎型:主要表现为脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外～可迅速陷入昏迷,频繁惊厥,锥体束征阳性;血压持续升高。球结膜水肿。部分病人出现脑疝(小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝)。有瞳孔不等大～对光反应迟钝或消失。可出现呼吸不规则～快慢深浅不一或骤停～肢体肌张力增强等。 2.3混合型:同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现～此型最为凶险～治疗亦较困难。预后差～病死率高。 3、轻型 临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状,皮肤粘膜可有少量细小出血点,亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。 【实验室检查】 1、血象:白细胞总数明显增加～一般在(10-20)×109/L～ 中性粒细胞升高在80,-90%以上。 2、脑脊液检查:病初或休克型病人～脑脊液外观多为澄清～细胞数、蛋白和糖量尚无改变～可表现为压力增高。典型的流脑脑膜炎期～压力常增高至200毫米水柱以上～外观呈浑浊米汤样甚或脓样,白细胞数明显增高至1000×106/L以上～并以多核细胞增高为主,糖及氯化物明显减少～蛋白含量升高。 对临床有明显颅压增高表现者～宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再行腰穿,腰穿时应使脑脊液缓慢流出～必要时腰穿针芯不要全部拔出～以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。 3、细菌学检查: 3.1涂片:取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。可在中性粒细胞内、外～有革兰阴性肾形双球菌～阳性率约60,-80%。 3.2培养:取瘀斑组织液、血或脑脊液～进行培养。应在使用抗菌药物前培养。 4、血清免疫学检查:常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血试验、ELISA法等进行抗原检测～主要用于早期诊断～阳性率均在90%以上。 【诊断】 1、疑似病例 1.1有流脑流行病学史:冬春季节发病,2-4月为流行 高峰,～1周内有流脑病人密切接触史～或当地有本病发生或流行,既往未接种过流脑菌苗。 1.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。 2、临床诊断病例 2.1有流脑流行病学史。 2.2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现～伴有皮肤粘膜瘀点、瘀斑。或虽无化脑表现～但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑。 2.3确诊病例 在临床诊断病例基础上～细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。 【鉴别诊断】 从国内发表的流脑误诊病例报告来看～流脑误诊为其它疾病的～前3位分别为上感、其它原因的败血症、各种原因的紫癜。而其它疾病误诊为流脑的～前3位分别为:其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。从误诊病例的年龄分布分析～婴幼儿多为上感、高热惊厥、败血症、婴儿腹泻～在成年病人中则多为其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。上述疾病在流脑的诊断鉴别诊断时应重点考虑。此外～还应与流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。 【治疗要点】 流脑～尤其是暴发型流脑病情进展迅速～主要死因为败血症导致的休克、DIC和脑水肿脑疝。因此～及早的诊断、严密的病情观察是本病治疗的基础。对疑似病例要按呼吸道传染病隔离。 1、普通型的治疗 1.1病原治疗:尽早应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。 1.1.1青霉素G:尚未发现明显耐药。为治疗流脑首选抗菌药物～宜大剂量使用～以使脑脊液含量达到有效浓度。成年人:20万IU/kg/d,可用320万IU,400万IU/次～静脉滴注～q8h,,疗程5-7天。儿童:20万IU-40万IU/kg/d～分3-4次静脉滴注,疗程同成人。 1.1.2 氯霉素:成年人:2-3g/d～儿童40-50mg/kg/d分次静脉滴注,疗程5-7天。重病人可联合应用青、氯霉素。在应用过程中应注意其对骨髓造血功能的抑制作用。 1.1.3头孢菌素:首选头孢曲松钠。抗菌活性强～疗效类似于青霉素～但价格较高～宜用于不能应用青霉素的重症病人。成年人和12岁以上儿童:2-4g/d～分1-2次静脉滴注。儿童:75-100 mg/kg/d。疗程均为3-5天。应用过程中～应注意二重感染的发生。也可选用头孢呋腭～剂量3-9g/d～儿童200mg/ kg～可分4次静脉滴注～疗程3-5天。 1.2对症治疗:应保证热量及水电解质平衡。高热时可 用物理降温和药物降温,颅内高压时予20%甘露醇1-2g/kg～快速静脉滴注～根据病情4-6小时一次～可重复使用～应用过程中应注意对肾脏的损害。 2、暴发型流脑的治疗 2.1 休克型治疗 2.1.1 尽早应用抗菌药物:可联合应用青、氯霉素～或头孢曲松钠～头孢呋腭用法同前～但首剂应加倍。 2.1.2 迅速纠正休克:?扩充血容量及纠正酸中毒治疗:最初1小时内成年人1000ml～儿童10-20ml/kg～快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5ml/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液～24小时输入液量2000-3000 ml之间～儿童为50-80ml/kg～其中含钠液体应占1/2左右～补液量应视具体情况。原则为“先盐后糖、先快后慢”。根据监测血pH值或CO2结合力～用5,碳酸氢钠液纠正酸中毒。 ?血管活性药物应用:在扩充血容量和纠正酸中毒基础上～正确使用血管活性药物以纠正异常的血液动力学改变和改善微循环～常用的药物为山莨菪碱、多巴胺、间羟胺等。 2.1.3 DIC的治疗:如皮肤瘀点瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑～且血小板急剧减少～凝血酶原时间延长～纤维蛋白原减少时应高度怀疑有DIC～宜尽早应用肝素～剂量为0.5-1.0mg/kg～加入10%葡萄糖液100ml静脉滴注～以后 可4-6小时重复一次。应用肝素时～用凝血时间监测～调整剂量。要求凝血时间维持在正常值的2.5-3倍为宜～如在2倍以下～可缩短间隔时间～增加剂量～如超过3倍～可延长间隔时间或减少剂量。如有明显出血～可输入有肝素抗凝的新鲜血。肝素治疗持续到病情好转为止。 2.1.4 肾上腺皮质激素的使用:适应症为毒血症症状明显的病人。有利于纠正感染中毒性休克。氢化考的松200-500mg/日～儿童剂量为8-10mg/kg/d。静脉注射～一般不超过3天。 2.2脑膜脑炎型的治疗 2.2.1抗菌素的应用:同上。 2.2.2及时发现和防治脑水肿、脑疝:治疗关键是及早发现脑水肿～积极脱水治疗～预防发生脑疝。可用甘露醇治疗～用法同前～此外还可使用白蛋白、速尿、激素等药物治疗。 2.2.3 防治呼吸衰竭:在积极治疗脑水肿的同时～保持呼吸道通畅～必要时气管插管～使用呼吸机治疗。 2.3混合型的治疗 此型病人病情复杂严重～治疗中应积极治疗休克～又要顾及脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时～针对具体病情～有所侧重～二者兼顾。 流行性腮腺炎 病因 (一)西医发病原因 腮腺炎病毒(mumps virus)与副流感、麻疹、呼吸道合胞病毒等病毒同属于副黏液病毒～系核糖核酸(RNA)型～1934年自患者唾液中分离得～并成功地感染猴及“志愿者”。病毒直径为85，300nm～平均140nm。对物理和化学因素的作用均甚敏感～1%甲酚皂溶液、70%乙醇、0.2%甲醛溶液等可于2，5 min内将其灭活～暴露于紫外线下迅速死亡。在4?时其活力可保持2个月～37?时可保持24h～加热至55，60?时经10，20min即失去活力。对低温有相当的抵抗力。该病毒只在人类中发现～但可在猴、鸡胚、羊膜和各种人和猴的组织培养中增生。猴对本病毒最易感。该病毒抗原结构稳定～只有一种血清型。但有六个基因型～即A，F。我国学者在1998年发现一个新基因型～核苷酸水平差异在0.8%，4.5%～氨基酸水平差异在3.5%，12.3%。 腮腺炎病毒的核壳蛋白(nucleocapsid protein)具有可溶性抗原(S抗原)～其外层表面含有神经氨酸酶 (neuraminidase)和一种血凝素糖蛋白(hemagglutinin glycoprotein)～具有病毒抗原(V抗原)。S抗原和V抗原各有其相应的抗体。S抗体于起病后第7天即出现～并于2周 内达高峰～以后逐渐降低～可保持6，12个月～可用补体结合方法测得～S抗体无保护性。 V抗体出现较晚～起病2，3周时才能测得～1，2周后达高峰～但存在时间长久～可用补体结合、血凝抑制和中和抗体法检测～是检测免疫反应的最好指标～V抗体有保护作用。感染腮腺炎病毒后无论发病与否都能产生免疫反应～再次感染发病者很少见。 于病程早期～可自唾液、血液、脑脊液、尿或甲状腺等分离出腮腺炎病毒。本病毒很少变异～各毒株间的抗原性均甚接近。 (二)发病机制 多认为病毒首先侵入口腔黏膜和鼻黏膜～在上皮组织中大量增生后进入血液循环(第1次病毒血症)～经血流累及腮腺及一些组织～并在其中增生。再次进入血液循环(第2次病毒血症)～并侵犯上次未受波及的一些脏器。病程早期时～从口腔、呼吸道分泌物、血、尿、乳汁、脑脊液及其他组织中～可分离到腮腺炎病毒。有人分别从胎盘和胎儿体内分离出本病毒。根据本病患者在病程中可始终无腮腺肿胀～而脑 膜脑炎、睾丸炎等可出现于腮腺肿胀之前等事实～也证明腮腺炎病毒首先侵入口鼻黏膜经血流累及各种器官组织的观点。也有人认为病毒对腮腺有特殊亲和性～因此进入口腔后即经腮腺导管而侵入腮腺～在腺体内增生后再进入血液循环～形成病毒血症累及其他组织。 各种腺组织如睾丸、卵巢、胰腺、小肠浆液造酶腺、胸腺、甲状腺等均有受侵的机会～脑、脑膜、肝及心肌也常被累及～因此流行性腮腺炎的临床表现变化多端。脑膜脑炎是病毒直接侵犯中枢神经系统的后果～自脑脊液中有可能分离出病原体。双侧视神经也见累及～但视力可康复。 腮腺的非化脓性炎症为本病的主要病变～腺体呈肿胀发红～有渗出物～出血性病灶和白细胞浸润。腮腺导管有卡他性炎症～导管周围及腺体间质中有浆液纤维蛋白性渗出及淋巴细胞浸润～管内充塞破碎细胞残余及少量中性粒细胞。腺上皮水肿、坏死～腺泡间血管有充血现象。腮腺四周显著水肿～附近淋巴结充血肿胀。唾液成分的改变不多～但分泌量则较正常减少。 由于腮腺导管的部分阻塞～使唾液的排出受到阻碍～故摄食酸性饮食时可因唾液分泌增加～唾液潴留而感胀痛。唾液中含有淀粉酶可经淋巴系统而进入血液循环～导致血中淀粉酶增高～并从尿中排出。胰腺和小肠浆液造酶腺也分泌淀粉酶～受累时也可影响血和尿中的淀粉酶含量。本病病毒易侵犯成熟的睾丸～幼年患者很少发生睾丸炎。睾丸曲精管的上皮显著充血～有出血斑点及淋巴细胞浸润～在间质中出现水肿及浆液纤维蛋白性渗出物。胰腺呈充血、水肿～胰岛有轻度退化及脂肪性坏死。 ,三,中医发病原因: 祖国医学认为“痄腮”是因感受风温～毒邪内侵少阳胆经～足少阳之脉绕耳而行～经脉失和～气血郁滞～壅阻于颈侧～凝聚面部～故见腮下坚硬弥肿疼痛。 ,四,中医病机: 中医认为风温毒邪经口鼻而入～壅阻少阳经脉～经脉壅滞～气血郁结～故见腮下肿胀疼痛。足少阳经与足厥阴经相表里～足厥阴之脉绕阴器～当邪毒传至厥阴时～则引起睾丸肿胀疼痛;若温毒炽盛～窜入营分～陷入心包～引动肝风～可出现惊厥昏迷～发生脑膜脑炎。 常见症状:发热、食欲不振、头痛、呕吐、咽痛、腮腺肿胀以耳垂为中心(向周围蔓延、边缘不清楚、局部皮肤不红、表面灼热疼痛和感觉过敏 潜伏期8，30天～平均为18天。患者大多无前驱期症状～而以耳下部肿大为首发病象～少数病例可有短暂非特异性不适(数小时至2天)～可出现肌肉酸痛、食欲不振、倦怠、头痛、低热、结膜炎、咽炎等症状。近10多年来我国流腮病情较前加重～表现为热程长～并发症增多～住院患儿占门诊患儿的比例也增高。 起病大多较急～有发热、寒意、头痛、咽痛、食欲不佳、恶心、呕吐、全身疼痛等～数小时至1，2天后～腮腺即显著肿大。发热自38，40?不等～症状轻重也很不一致～成人患者一般较严重。腮腺肿胀最具特征性～一侧先肿胀～但也有两侧同时肿胀者;一般以耳垂为中心～向前、后、下发展～状如梨形而具坚韧感～边缘不清。当腺体肿大明显时出现胀痛及感觉过敏～张口咀嚼及进酸性饮食时更甚。局部皮肤紧张发亮～表面灼热～但多不红～有轻触痛。腮腺四周的蜂窝组织也可呈水肿～可上达颞部及颧骨弓～下至颌部及颈部～胸锁乳突肌处也可被波及(偶尔水肿可出现于胸骨前)～因而使面貌变形。 通常一侧腮腺肿胀后1，4天(偶尔1周后)累及对侧～ 双侧肿胀者约占75%。颌下腺或舌下腺也可同时被波及～颌下腺肿大时颈部明显肿胀～颌下可扪及柔韧而具轻触痛的椭圆形腺体:舌下腺也可同时被累及～舌下腺肿大时可见舌及颈部肿胀～并出现吞咽困难。 腮腺管口(位于上颌第二磨牙旁的颊黏膜上)在早期常有红肿。唾液分泌初见增加～继因潴留而减少～但口干症状一般不显著。 腮腺肿胀大多于1，3天到达高峰～持续4，5天逐渐消退而回复正常。整个病程约10，14天。 不典型病例可无腮腺肿胀而以单纯睾丸炎或脑膜脑炎的症状出现～也有仅见颌下腺或舌下腺肿胀者。 根据流行情况及接触史～以及腮腺肿大的特征～诊断并不困难。如遇不典型的可疑病例～可按上述实验室检查方法进一步明确诊断。 检查项目:血清学检查、病毒检测、血常规检查 西医诊断: 1.流行病学:冬春季节～当地有本病流行;或患者于病前2，3周内有与流腮患者接触史。 2.临床特点:发热～一侧或双侧腮腺非化脓性肿痛～以耳垂为中心～边缘不清～触之有弹性感及轻度压痛～腮腺管口红肿。且可发生颌下腺炎、舌下腺炎、睾丸炎、脑膜脑炎、胰腺炎等。 不典型病例可无腮腺肿胀～而仅出现脑膜脑炎、睾丸炎、颌下腺炎或舌下腺炎。 3.实验室检查 (1)血像:白细胞总数大多正常或略低～淋巴细胞相对增多。非唾液腺感染时白细胞计数可增多。 (2)血清及尿淀粉酶测定:正常或轻度至中度增高。 (3)病原学及血清学检查:?双份血清补体结合试验及血凝抑制试验效价呈4倍增长。?病毒分离:有条件者可由早期患者的唾液、尿及脑膜炎型的脑脊液中分离出腮腺炎病毒。 凡具备1、2、3项者可作出临床诊断～血清学及病原学阳性可确诊。 临床根据病情轻重～可分为三型。 轻型:单侧腺体的轻度肿大～体温正常或不超过38?～持续1，2天～1周内完全恢复～全身症状轻微。 中型:常有多腺体损害～体温在39?以下～持续4，5天～有时呈双峰热～8，10天恢复～全身及局部症状均较明显。 重型:有多腺体损害～病程中常伴有中枢神经系统及其他脏器的损害～体温常在39?以上～常呈双峰热型～可持续5，7天～病情恢复缓慢～需12，15天或以上。 检查: 1.外周血象 白细胞计数大多正常或稍增加～淋巴细胞相对增多。有并发症时白细胞计数可增高～偶有类白血病反应。 2.血清和尿淀粉酶测定 90%患者的血清淀粉酶有轻至中度增高～尿中淀粉酶也增高～有助诊断。淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比～但其增高也可能与胰腺和小肠浆液造酶腺病变有关。 3.血清学检查 (1)中和抗体试验:低滴度如1?2即提示现症感染。 近年来应用凝胶溶血试验(gel hemolysis test)～与中和试验基本一致～而比中和抗体的检测简便迅速～但方法上还需进一步改进。 (2)补体结合试验:对可疑病例有辅助诊断价值～双份血清(病程早期及第2，3周)效价有4倍以上的增高～或一次血清效价达1?64者有诊断意义。如条件许可～宜同时测定S抗体和V抗体。S抗体增高表明新近感染～V抗体增高而S抗体不增高时仅表示以往曾受过感染。 (3)血凝抑制试验:受病毒感染的鸡胚～其羊水及尿囊液可使鸡的红细胞凝集～腮腺炎患者的恢复期血清有强大抑制凝集作用～而早期血清的抑制作用则较弱～如两次测定效价相差4倍以上～即属阳性。 4.病毒分离 早期病例～唾液、尿、血、脑脊液以及脑、甲状腺等其他组织中可分离出腮腺炎病毒。手续较繁～目前无条件普遍开展。 5.尿 肾脏受累时尿中可出现蛋白尿～红白细胞等～甚至类似肾炎的尿的改变。 合并心肌炎时心电图示:心律不齐、T波低平、 ST段压低。 体征: 腮腺肿大以耳垂为中心～向前、后、下及周围肿大～边缘不清～2-3d达高峰。肿胀为非化脓性～局部皮肤紧张或发亮～但不发红～触之有弹性感及轻度压痛～张口咀嚼及吃酸性食物或干燥食物时～胀痛加剧。通常一侧腮腺先肿大1-4d后～对侧也肿～持续4-5d后逐渐消退～整个病程约10-14d。75,患者两侧腮腺同时肿胀～部分仅侵犯一侧腮腺。颌下腺及舌下腺多先后被累及。少数患儿仅有颌下腺或舌下腺肿而始终无腮腺肿。有时腮腺四周软组织水肿明显～上达颞部及颧骨弓～下达颌部、颈部～甚至波及胸骨前软组织～使面貌变形。舌下腺严重肿大时可见颈部肿胀及吞咽困雅。部分患者无前驱症状～以腮腺肿大为主要表现。 组织学检验: 在发病的2，5天病人鼻咽部细胞学检查～可见75,病人有纤毛细胞损坏～9,可见到多核,4，5个)的巨细胞～多为上皮细胞的核增生引起～在45,病例可见到含有包涵体的细胞～与多核巨细胞同时存在～包涵体均存在于细胞浆内。 需与流行性腮腺炎鉴别的疾病主要有:化脓性腮腺炎、 颈部及耳前淋巴结肿大、其他病毒所致腮腺肿大(依赖血清学检测而诊断)等～其他疾病如慢性肝病、营养不良、糖尿病或用羟布宗(羟保泰松)及碘化物后可见腮腺肿大～一般为对称性～质软。腮腺管阻塞所致腮腺肿大～如腮腺管结石～有 反覆腮腺肿大发作史～须进行×线摄片或腮腺管造影等检查诊断～手术治疗有效 1.化脓性腮腺炎 常为一侧性～局部红肿压痛明显～晚期有波动感～挤压时有脓液自腮腺管流出～血象中白细胞总数和中性粒细胞明显增高。 2.颈部及耳前淋巴结炎 肿大不以耳垂为中心～局限于颈部或耳前区～为核状体～较坚硬～边缘清楚～压痛明显～表浅者活动。可发现与颈部或耳前区淋巴结相关的组织有炎症～如咽峡炎、耳部疮疖等～白细胞总数及中性粒细胞增高。 3.症状性腮腺肿大 在糖尿病、营养不良、慢性肝病中～或应用某些药物如碘化物、保泰松～异丙肾上腺素等可引致腮腺肿大～为对称性～无肿痛感～触之较软～组织检查主要为脂肪变性。 4.其他病毒所引起的腮腺炎 已知1.3型副流感病毒～甲型流感病毒～A型柯萨奇病毒～单纯疱疹病毒～淋巴脉络膜丛脑膜炎病毒～巨细胞病毒均可引起腮腺肿大和中枢神经系统症状～需作病原学诊断。 5.其他原因所致的腮腺肿大 过敏性腮腺炎、腮腺导管 阻塞～均有反复发作史～且肿大突然～消肿迅速。单纯性腮腺肿大多见于青春期男性～系因功能性分泌增多～代偿性腮腺肿大～无其他症状。 6.其他病毒所致的脑膜脑炎 腮腺炎脑膜脑炎可发生在腮腺肿大之前(有的始终无腮腺肿大)～难与其他病毒所致者相鉴别～可借助于上述血清学检查、病毒分离以及流行病学调查来确诊。 流行性腮腺炎实际上是全身性感染～病毒经常累及中枢神经系统或其他腺体或器官而产生相应的症状～甚至某些并发症不仅常见而且可不伴有腮腺肿大而单独出现。 1、无菌性脑膜炎、脑炎:为常见的并发症～尤多见于儿童患者男孩多于女孩。 腮腺炎时脑炎的发病率约0.3%，8.2%由于不能对所有的腮腺炎患者进行脑脊液检查～以及有的病例始终未见腮腺肿大～因此难以计算其确切的发病率有谓无并发症的腮腺炎中30%，50%甚至65%脑脊液中白细胞数增高～系因病毒直接侵入中枢神经系统所引起。脑膜脑炎症状可早在腮腺肿前6天或肿后2周内出现一般多在肿后1周内出现。脑脊液和症状与其他病毒性脑炎相仿～头痛呕吐等～急性脑水肿表现较明显。脑电图可有改变但不似其他病毒性脑炎明显结合临 床～以脑膜受累为主。预后多良好～个别脑炎病例也可导致死亡。中国已有血清学证实的腮腺炎脑炎病例～自始至终无腮腺肿痛者。 2、偶有腮腺炎后1，3周出现多发性神经炎脊髓炎～预后多良好。肿大的腮腺可能压迫而神经引起暂时性面神经麻痹有时出现平衡失调、三叉神经炎、偏瘫截瘫、上升性麻痹等。偶有腮腺炎后因导水管狭窄而并发脑积水者。 3、耳聋:为听神经受累所致发病率虽不高(约1/15 000)～但可成为永久性和完全性耳聋～所幸75%为单侧性故影响不大。 4、睾丸炎:发病率占男性成人患者的14%，35%有报告9岁患儿并发此症者。一般13，14岁以后发病率明显增高。常发生在腮腺肿大1周左右开始消退时突发高热、寒战、睾丸胀痛伴剧烈触痛～症状轻重不一～一般约10天左右消退阴囊皮肤水肿也显著～鞘膜腔内可有黄色积液。病变大多侵犯一侧约1/3，1/2的病例发生不同程度的睾丸萎缩～由于病变常为单侧～即使双侧也仅部分曲精管受累故很少引致不育症。附睾炎常合并发生。 5、卵巢炎:约占成人女性患者的5%，7%症状较轻～不影响受孕～偶可引起提前闭经卵巢炎症状有下腰部酸痛～下腹部轻按痛～月经周期失调严重者可扪及肿大的卵巢伴压痛。迄今尚未见因此导致不育的报告。 6、胰腺炎:约见于5%成人患者儿童中少见。常发生于腮腺肿胀后3、4天至1周以中上腹剧痛和触痛为主要症状。伴呕吐、发热腹胀、腹泻或便秘等～有时可扪及肿大的胰腺胰腺炎症状多在一周内消失。血中淀粉酶不宜作诊断依据～血清脂肪酶值超过1.5U/dl(正常为0.2，0.7U/dl)提示最近发生过胰腺炎。脂肪酶通常在发病后72小时升高～故早期诊断价值不大近年来随着儿童患者病情越来越重～胰腺炎的并发症也随之增高。上海医科大学儿科医院1982，1993年因并发症住院的1763例流腮患儿中并发胰腺炎者43例～占第2位～仅次于脑膜脑炎 7、肾炎:早期病例尿中绝大多数可分离出腮腺炎病毒故认为该病毒可直接损害肾脏～轻者尿中有少量蛋白～重者尿常规及临床表现与肾炎相仿个别严重者可发生急性肾功能衰竭而死亡。但大多数预后良好。 8、心肌炎:约4%，5%患者并发心肌炎多见于病程5，10天～可与腮腺肿同时或恢复期发生。表现为面色苍白心率增快或减慢～心音低钝～心律不齐暂时性心脏扩大～收缩期杂音。心电图可见窦性停搏房室传导阻滞、ST段压低、T波低平或倒臵早搏等。严重者可致死。大多数仅有心电图改变(3%，15%)而无明显临床症状偶有心包炎。 9、其他:乳腺炎(15 岁以上女性患者31%并发此症)骨髓炎、肝炎、肺炎前列腺炎、前庭大腺炎、甲状腺炎胸腺炎、 血小板减少、荨麻疹急性滤泡性结膜炎等均少见。关节炎发病率约为0.44%～主要累及肘膝等大关节可持续2天至3个月不等～能完全恢复。多发生于腮腺肿后1，2周内也有无腮腺肿者。 【预防】 及早隔离患者直至腮腺肿完全消退为止。接触者一般不一定检疫～但在集体儿童机构(包括医院、学校)、部队等应留验3周～对可疑患者～应立即暂时隔离。 流行性腮腺炎减毒活疫苗:鸡胚细胞培养减毒活疫苗～国外自1966年开始大量使用～其预防感染的效果小儿可达97%～成人中可达93%～腮腺炎活疫苗与麻疹、风疹疫苗同时联合使用～结果满意～三者之间互不干扰。免疫后～腮腺炎病毒的中和抗体至少可保持9.5年。 流行性腮腺炎活疫苗的免疫途径除皮内注射、皮下注射外～还可采用喷鼻或气雾吸入(在气雾室内进行)效果也良好。 我国材料证明～免疫半年后(喷鼻和气雾吸入合计)～儿童免疫组发病率(7.4%)明显低于相应的对照组(78.5%)～成 人免疫组的发病率(0.33%)也低于相应的对照组(4.6%)～均无不良反应。针对我国本病发病率高～病情重～应有计划地安排腮腺炎疫苗的使用(包括成人)。尤其对幼儿园的新入园的班级～普遍免疫可明显减少发病。目前我国国内已开始逐步推广该疫苗的应用。 腮腺炎活疫苗不能用于孕妇(以防病毒经胎盘感染胎儿造成不良后果)～和先天或获得性免疫低下者以及对鸡蛋蛋白过敏者(因为活疫苗系从鸡胚中所得)。 一般免疫球蛋白、成人血液或胎盘球蛋白均无预防本病的作用。恢复期病人的血液及其免疫球蛋白或特异性高价免疫球蛋白可能有用～但来源困难～不易获得～且用后保护时间短～仅2，3周～故使用不多～其效果尚待进一步研究。 流行性腮腺炎的治疗方法有哪些, ,一,.西医治疗: 1.一般治疗适当休息～发烧病人应卧床～食物以软食或半流质饮食为宜～多喝水～注意口腔卫生。卧床休息5，9天可使病程恢复更顺利～可明显减少其他脏器的损害～尤其是成年人～是防止和减少睾丸炎发生的有效办法。为防止胰腺炎～避免过饱及酸辣味食物并少吃淀粉及脂肪～若有胰腺炎可能时可吃些乳品及蔬菜水果等～若已发生要禁食一段时 间并按胰腺炎处理。保持口腔卫生～每次饭后要漱口或刷牙～早晚以盐水、2%苏打水等漱口。 由于还没有特定的抗流腮病毒的药物。在临床认为有抗病毒作用～治疗例数较多～疗效优于对照组的药物有以下几种: 2.病毒唑 是人工合成的广谱抗病毒药～主要是通过抑制肌苷酸5-磷酸脱氢酶～阻断肌苷酸变为鸟苷酸从而抑制病毒核酸的合成。用量是每日10，15mg/kg～溶于5%葡萄糖静点～同时加服中药可使各种症状比对照组缩短1，2天消失～疗程3，5天。 3.潘生丁 近年证明潘生丁有抗病毒作用～在体内能稳定地诱导干扰素～用量是每日3mg/kg～分二次饭前口服～与局部敷药同用～用药3天后治愈率明显高于对照组(78/102～76.5%比24/102～ 23.5%)。 4.激素的应用 目的是利用其非特异性的抑制炎症作用～减轻中毒症状～解除病人痛苦～是一个暂时性的治疗药物～故疗程以3，4天为宜～主要用于有脑膜脑炎或睾丸炎等临床较重病例。一般采用口服泼尼松～成人每天30，40mg～小儿递减。 5.对症治疗无明显发热及局部疼痛的轻型病人～除一般治疗外～不必给其他治疗～遇高热或明显全身症状者～必须给对症治疗。 (1)体温超过39?时可给阿司匹林及其他解热药物。 (2)睾丸炎局部疼痛剧烈者除口服泼尼松外～可用0.25%奴夫卡因20ml或0.5%，1%普鲁卡因15，20ml精索周围封闭～若睾丸肿胀厉害不易从阳囊摸得腹股沟皮下环时可采用、腹股沟封闭、封闭疗法能大大减轻病人的痛苦～消肿也较快～此外睾丸应以丁字带固定。有认为每天给乙烯雌酚5mg～可明显减低睾丸炎发生率～疗程3，4天。 (3)有中枢神经系统损害～为降低颅压可给高渗葡萄、甘露醇或山梨醇等静点每日1，2次～以减轻脑水肿。 (4)有胰腺炎时～腹痛明显可给阿托品或山莨菪碱～停止饮食～必要时胃肠减压～清洁灌肠、静脉输入10%葡萄糖及生理盐水～注意水电平衡～病情缓解后给流食或半流食。 (5)减轻局部疼痛～以药物敷局部治疗。认为外敷药功力直达肤腠、能疏通经脉～协同口服药物作用～使软坚散结以消肿止痛～使病情减轻病程缩短并治愈。 ,二,.中医治疗:治疗原则是清热解毒、行气活血、消肿散结为主。若无表证而有热象的用清热解毒的普济消毒饮为主:黄连、黄苓、陈皮、甘草、玄参、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻、柴胡、桔梗～若有毒症～以解毒透邪的荆防败毒散为主:荆芥、防风、羌活、柴胡、前胡、生甘草、川芎、枳壳、炒麦麸、桔梗、茯苓、生姜为引～水煎服。在病初起～邪未入里犯中焦前～不须用里药如 黄连～黄苓等。若毒重可加板蓝根、大青叶等～腮肿坚硬而大的可加夏枯草、昆布、海藻并加外敷药～便秘加大黄、枳实、玄明粉;睾丸红肿痛加桔核、荔枝核、延胡索等。 局部治疗:根据国内已有报道～应用病例较多及疗效较好的方法有许多～常用的有: 1.青黛3，5g～紫金锭一片(研末)加醋调成稀糊状涂患处～干后再涂～约一日6，8次～涂至疼痛减轻～约4，5日。 2.以靛青或嫩柳叶膏敷局部～每日1，2次至消肿。 3. 10ml食醋于砚台内用香墨磨成黑汁～以毛笔涂肿处～每日3，4次～共2，5日。 4.鲜天花粉、车前草各50g洗净捣烂加少许食盐敷患处～每日1，2次、共2，5日。 5.鲜仙人掌除去表面绒毛茫刺洗净捣烂敷之～每日2次～共4，6日。 6.冰片粉加冷米汤半匙调匀敷之～每日2，4次～共1，3日。 7.六神丸5，10粒以食醋或白酒调敷～每日2次～共2，4日。 8.黄柏粉与生石膏以3:7比例混匀后～用醋或酒调敷～每日1次～共2，3日。 9.榆、桃、柳、桑、槐于春天发芽时采枝混合煎煮两次～把两次煎汁一起浓缩成膏～敷局部～每日1次～共3，4日。 10.赤小豆50，70粒捣成粉～以温水或鸡蛋清或蜂蜜调糊～摊布上贴敷患处～每日1，2次～共2，4日。 11.鲜蓍草30，60g～分2，3次捣烂取汁加冷开水口服～渣加少许盐敷患处。 12.明矾50g～雄黄45g～冰片3，5g研成细末密封存用～取3，5g以75%酒精调敷患处～每日2，3次～共1，3日。 13.以醋将纱布浸湿～敷患处～30分钟至1小时～每日2次～共2，3日。 14.鲜鱼腥草连根洗净捣烂敷患处～每日2次～共2，4日。 15.如意金黄散以醋调成糊状～每日1次敷至肿消。 16.以金不摸根块捣烂外敷～及注射液(每m1含8g生药)每天1次肌注至消肿～认为疗效显著。 17.以磁疗每日l，2次～每次20分钟可使80%症状及体征在治疗72小时内消失。 18.超短波:目的在于改善局部的血液和淋巴循环～使血管通透性增加～使炎症局限化～加强吸收减少局部渗出～有利于消肿;并可使治疗局部钙离子增加～钾离子减少～局部组织的兴奋性减低并进入抑制状态～以达到镇静目的～适用于基本上已不发烧的腮肿病例。 ,三,针灸治疗: (1)刺络疗法:取患侧少商、小泽穴～局部以2%碘酒消毒～以三棱针快速刺入少许后挤血～一般挤出数滴～用消毒干棉球拭去～再用2%碘酒消毒～98%病例一次治愈。取耳穴:腮腺、额、枕、内分泌、皮质下(患侧或双侧)～用三棱针或其他就便器材点刺以上穴位～挤出少量血液并用于消毒棉球擦净～仅采用一次性治疗～可不用其他任何药。也有仅在患侧耳尖放血～挤出6，8滴后即可。 (2)针灸疗法:?电针合谷、角孙穴(均双侧)及患侧流腮刺激点(肿大的腮腺上缘)或在腮腺周围针刺治疗。或从翳虱、颊车、下关、上关、耳门、大迎、合谷、风池等穴～每次取3，4穴～～一日一次针刺治疗～留针15，20分钟～隔7，10分钟捻转一次。也有取翳风穴～疾刺入针5分钟再退至皮下～再斜向耳垂下透入耳下以清解少阳之郁热～并可宣散病灶局部气血之壅滞。 (3)灯火灸疗法:即用柴头或浸油灯草点的耳穴下屏尖(肾上腺)或取角孙穴配大椎穴。耳穴下屏尖可刺激下丘脑-肾上腺皮质的活性～提高机体抗炎、抗过敏、抗病毒的能力～可迅速抑制和杀灭流腮病毒。点灼时有瞬间发出响声为准(有轻度的伤)～灼后有痛痒感觉～反应越明显效越好。 书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔 人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金 人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫 书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料———雨果