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ICU患者重型脑伤术后肺部感染抗菌药物的应用分析

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ICU患者重型脑伤术后肺部感染抗菌药物的应用分析ICU患者重型脑伤术后肺部感染抗菌药物的应用分析 ICU患者重型脑伤术后肺部感染抗菌药物 的应用分析 四川医学2009年6月第30卷(第6 期)SichuanMedicalJournal,2009,Vo1.30,No.6?921? ICU患者重型脑伤术后肺部感染抗菌药物的应用分析 毛素芳 (隆昌县人民医院药剂科,四川隆昌642150) 论着 【摘要】目的探讨ICU患者重型脑伤术后肺部感染抗茵药物的合理应用.方法总 结2004年1月,2007年12 月我院ICU病房重型脑伤术后肺部感染的患者392例,分析抗茵药物...
ICU患者重型脑伤术后肺部感染抗菌药物的应用分析
ICU患者重型脑伤术后肺部感染抗菌药物的应用分析 ICU患者重型脑伤术后肺部感染抗菌药物 的应用分析 四川医学2009年6月第30卷(第6 期)SichuanMedicalJournal,2009,Vo1.30,No.6?921? ICU患者重型脑伤术后肺部感染抗菌药物的应用分析 毛素芳 (隆昌县人民医院药剂科,四川隆昌642150) 论着 【摘要】目的探讨ICU患者重型脑伤术后肺部感染抗茵药物的合理应用.方法总 结2004年1月,2007年12 月我院ICU病房重型脑伤术后肺部感染的患者392例,分析抗茵药物的应用情况. 结果抗茵药物使用共涉及8大类 34种,联合用药l5类34种.结论重型脑伤术后ICU患者肺部感染抗茵药物的应用 存在诸多不合理现象,应针对不合 理用药的现象提出解决方法,促进ICU肺部感染抗茵药物的合理应用. 【关键词】重型脑伤;ICU;获得性肺炎;抗茵药物;应用分析 【中图分类号】R453;R563.1;R651.15【文献标识码】A【文章编号】 1004-0501(2009)06-0921-03 Analyzetheuseofantimicrobialagentsonpnenumoniaafteroperationofseverebrainlnjuryi nICU.MAOSu-fang. ThePeoplesHospitalofLongchang,Longchang,Sichnan642150,China 【Abstract】 OMeetiveInryintothereasonableapplicationoftheantimicrobialagentstopneumoniaafter operationof severebraininjuryinICU.MethodsCasetalliedup392examplesofpneumoniaafteroperatio nofSeverebraininjury2004, 2007inICUinmyhospital,analyzetheappliedcircumstanceoftheantimicrobialagents.Res ultsTheantimicrobialagentsUS? ageinvolves8majortypestotally32kindsItheconsociationusageinvolves15typestotally48 kinds.ConclusionThereexist manynotreasonablephenomenonontheuseofantimierobialagentsinpneumoniaafteropera tionofseverebrainharm.Weshould PUtforwardamethodtobetotheabsurdityusesinordertopromotethereasonableapplication ofantimicrobialagentstotheICU pneumonia. 【Keywords】severebraininjury;ICU;agutredpneumonia;antimicrobialagents;applyanalysis 重型脑伤术后ICU患者肺部感染是医院获得性 肺炎中十分常见和最重要的类型,在手术或创伤后感 染性并发症中占有重要地位.我国医院获得性肺炎总 体发病率为2.33%,大城市综合性医院获得性下呼吸 道感染(主要是肺炎)占医院感染的33.1%,由此造成 住院Et延长31d,每例平均增加直接医疗费18386.1 元?.我院重型脑伤术后ICU患者100%合并肺部感 染,处理上颇多困惑或混乱,抗菌药物应用不合理现象 十分严重,细菌耐药率甚高.笔者对我院重型脑伤术 后ICU患者肺部感染抗菌药物的应用情况进行分析, 此期是耳内镜微创治疗外耳道胆脂瘤的最佳适应证, 成年人在局麻下门诊即可完成,可一次或分次完成,同 时也减轻患者的经济负担;11期胆脂瘤局限于外耳道 并形成囊袋,骨壁受侵蚀,清除胆脂瘤后外耳道呈现底 大口小的烧瓶状,不利于术后的引流,宜加行外耳道成 形术,可在局麻或全麻下完成;?期胆脂瘤破坏外耳道 侵入上鼓室,乳突,宜在全麻显微镜下行改良乳突根治 术清理上鼓室胆脂瘤或乳突根治术.本组的20例患 者随访3—6个月,无l例复发,1例外耳道狭窄的患 者耳内镜治疗后复发,再次手术加作外耳道成形术,此 后我们对耳道偏小患者均按?期患者处理. 3.3局限性:具有微创,视野清晰,简便经济等明显的 优越性.然而耳内镜局限单手操作,同时术中出血易 污染镜面影响手术.另外经耳道耳内镜下使用电钻去 除骨质时易致内镜损伤,因此,部分需要进一步暴露术 野的患者无法在耳内镜下彻底清除病变,存在一定的 局限性. 参考文献: [1]虞幼军,王跃建,林枫,等.耳内镜在二期听骨探查及听力重建手 术中的应用[J].中华耳科学杂志,2003,1(2):41 [2]SapciT,UgurG,Kal~vusA,eta/.Giantcholestaatomaoftheexter- nalauditorycanal[J].AnnOtorhinalLaryngol,1997,106(6):471— 473 [3]GarinP,DegolsJC,DelosM.Externalauditorycanalcholesteatoma cj].ArchOtolaryngolHeadNeckStag,1997,123(1):62-65 [4]HoltJJ.Earcanalcholesteatoma[J].Laryngoscope,1992,102(6): 608,613(收稿日期:2009-02-02) ? 922-四川医学2009年6月第3O卷(第6期)SichuanMedicalJournal,2009,Vo1.30,No.6 指出不合理用药的情况并提出解决方法,以促进ICU 肺部感染抗菌药物的合理应用 1资料与方法 1.1一般资料:抽取我院2004年1月,2007年12月 392例重型脑伤ICU患者,其中男266例,女126例, 年龄10,84岁.ICU住院时间2—27d.100%合并肺 部感染,142例患者作了痰细菌培养和药物敏感试验. 1.2方法:分别统计患者使用抗菌药物的名称,剂型, 控制情况等. 2结果 2.1抗菌药物的使用种类和时间:392例肺部感染患 者全部使用了抗菌药物,共涉及8大类34种,均为静 脉给药,绝大部分患者使用一种以上药物或治疗中更 换药物.平均用药天数为7.7d,根据各种药物的实际 使用例数和总例数计算总使用率,排前5位分别为哌 拉西舒巴坦,氧氟沙星,头孢唑肟,青霉素,阿奇霉 剂量,给药途径,联合用药法,用药起止日期,肺部感染素,此5种药物占全部用药的 89.1%,见表1. 表1抗菌药物品种使用频率 …… 出现频率用药天数平均使用药品名称 n 出率用数药品名称 n 出率用裂 膏霉素14210.07435.2庆大霉索120.9605 氦节西林40.382阿奇霉索765.64686.2 阿莫西林/棒酸40.341克林霉索564.12805 阿奠西林/舒巴坦292.02619林可霉索40,35213 美洛西林211.51688环丙沙星211.5291.4 哌拉西林403.91043.5左氧氟沙星25618.815085.9 哌拉西林/舒巴坦967.07768.1加替沙星80.6567 新青?80.6324培氟沙星443.24369.9 头孢哌酮/舒巴坦674.76539.8洛美沙星120.9484 头孢呋辛211.51728.2依诺沙星40.3205 头孢越松543.84328氧氟沙星4n3287 头孢唑啉21014.711765.6甲硝唑564.13886.9 头孢匹胺80.6g010氯霉索80.6688.5 头孢他定241.81044.3亚胺培南211.5844 头孢唑肟80.6324氨曲南40.3328 头孢吡肟80.6162万古霉素120.9685.7 丁胺卡那霉素402.92967.4氟康唑40.36817 2.2联合用药情况:392例患者中单用抗菌药物的 133例(3.9%),2种抗菌药物联用的259例 (66.1%),以青霉素类与喹诺酮类,头孢菌素类和喹 诺酮类抗菌药联合应用居多,共204例.见表2. 表2抗菌药物二联用药情况 2.3痰培养及药物敏感试验情况:392例患者住院时 间>50d的有229例,其中有142例作痰细菌培养和药 物敏感试验.试验结果表明致病菌以肺炎克雷伯菌, 阴沟肠杆菌及鲍曼不动杆菌居多,其他还有木糖葡萄 球菌,金黄色葡萄球菌,大肠埃希菌等. 2.4疗效:392例患者中5O例死亡,155例自动出院, 129例好转,58例治愈,总有效率为47.7%,病死率为 12.8% 3讨论 3.1存在的问题:通过对ICU住院患者诊治情况的 回顾分析,发现重型脑伤术后肺部感染抗菌药物的使 用主要存在以下几个方面的问题. 3.1.1初始经验性抗菌治疗针对性不强:ICU患者感 染主要为革兰阴性菌所致,尤以克雷伯菌,大肠埃希 菌,大肠杆菌等多见.本组患者的细菌培养及药物敏 感试验结果与文献报道】一致.手术后患者的特点 四川医学2009年6月第3O卷(第6 期)SichuanMedicalJount.1,2009,Vol,30,No.6?923? 是经受了手术创伤,抗感染免疫功能受到大大削弱,因 此革兰阴性杆菌甚至真菌的感染可能性更大.肺部感 染距离手术的时问越长,程度越重,则革兰阴性杆菌, 厌氧菌,真菌感染或混合感染的可能性越大,耐药菌发 生概率越高,因此,依据曾有的分析结果,ICU患者肺 部感染的初始经验性抗菌治疗应主要针对革兰阴性杆 菌,兼顾革兰阳性球菌.可选用哌拉西林或第二代,第 三代头孢菌素,最好与氨基糖苷类联用,也可用氟喹酮 类的左氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星等.不要选用高 度耐药的环丙沙星等.我们调查的患者有18例选用 环丙沙星,有150例患者选用一种8.内酰胺类菌药 物,共有67例只用了青霉素.B.内酰胺类抗菌药物主 要针对G菌,因此,单独使用时对于ICU肺部感染患 者是难以凑效的. 3.1.2抗菌药物的剂量选择不当:调查发现,重型脑 伤术后在ICU病房患者肺部感染均非常严重,感染分 级应为重症肺部感染,而这些患者抗菌药物的给药剂 量均是不足的,绝大部分患者的给药剂量属轻度感染 剂量.如1例患者使用头孢毗肟剂量为1.Og,2次/d. 药物信息提示头孢吡肟治疗严重感染时剂量为0.2g/ 次,1次/8h.笔者在会诊时调整了药物剂量,用药2d 后患者体温正常.又如很多使用哌拉西舒巴坦的 患者剂量为2.5g或3.75g,2次/d或3次/d,长期使用 疗效较差,该药的重症感染剂量至少应为5.Og,3次/ d,才能有效.这在笔者的会诊中也得到了证实.此 外,还有左氧氟沙星使用0.2g,1次/d等,这种情况普 遍存在. 3.1.3抗菌药物的调整依据不充分:调查发现,抗菌 药物的调整显得非常凌乱,比如头孢呋辛调整为青霉 素加阿奇霉素,头孢噻肟加甲硝唑改为青霉素等.抗 菌药物的调整应在病原明确或依据抗菌药物的疗效至 少48h进行.我们有意识将住院时间>5d的患者筛选 出来,其中有61.8%的患者作了标本细菌培养和药敏 试验,但调查的患者相当部分是没有依据培养试验结 果来进行调整抗菌治疗的,药物的调整显得有些随心 所欲,好象是这种药物不行换那种,始终是经验性尝试 进行治疗,当然疗效也比较差.我们在临床患者会诊 的经验中发现,ICU的标本培养结果对于指导抗菌药 物的使用是很有意义的.曾有1例高血压脑出血患者 在开颅颅内血肿清除术后发生肺部感染,持续高热,痰 培养为克雷伯菌感染,对阿莫西林/棒酸中介,哌拉西 林耐药,对头孢吡肟耐药,对哌拉西他唑巴坦敏感, 对亚胺培南敏感.因我院没有哌拉西林/他唑巴坦,而 亚胺培南/西司他汀不仅价格昂贵,而且很易造成二重 感染,故将头孢吡肟改为阿莫西林/舒巴坦3.Og,1次/ 8h,同时联合使用左氧氟沙星0.3g,1次/12h静脉滴 注,使用2d后患者体温正常,肺部感染的情况开始好 转,2朋后停药,患者肺部感染治愈. 3.1.4抗菌药物的联合应用参差不齐:调查分析结果 表明,有相当比例联合用药不合理,如青霉素+头孢菌 素类,青霉素类+青霉素类等,头孢菌素类+头孢菌素 类.抗菌药物的联合应用应选用不同类别,不同作用 机制的药物联合,这样才能在抗菌谱的覆盖方面产生 互补的效果,同时也不致因为有相似或相同的不良反 应而导致不良反应增加. 3.2如何解决不合理的用药问题 3.2.1充分利用有价值的标本培养和细菌敏感试验 结果:初始的经验性抗感染治疗应特别注意既往的药 敏监测资料,既往的监测资料结果会提供在本病区最 可能的致病原,在选择药物时应可能地针对这些致病 菌进行抗感染治疗.在治疗过程中根据患者的临床疗 效和药敏结果进行综合分析,以决策合理的抗菌药物 的调整. 3.2.2准确评价患者的临床特征:患者并发疾病如糖 尿病,头颅手术,低蛋白血症等,患者免疫状态,其他侵 袭诊疗技术应用如气管切开,患者病情严重程度的评 估.对患者的临床特征进行正确的评价,指导正确地 选择抗菌药物,并给予更恰当的治疗剂量,给药方式 等,以确保有效的抗感染治疗. 3.2.3加强临床药师对临床的药学服务:医院应切实 加强对临床药学工作的支持,治理用药环境,创造合理 用药氛围,开展与实践需求紧密结合的临床药学研究 工作,解决临床实践专业问题.临床药师应积极深入 地投入I临床工作,协助制定合理的用药方案,及时地发 现临床不合理的药物信息,定期进行和分析,并组 织合理用药学习,为临床医师随时提供全面的药物信 息,实施科学的药学监护,正确地评价药物疗效,减少 药物不良反应的发生,提高临床医师的合理用药水平. 参考文献: [1]应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.外科患者呼 吸机相关肺炎[J].中华外科杂志,2004,42(24):1519—1521 [2]应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.手术后肺炎 [J].中华外科杂志,2005,43(17):1158—1160 (收稿日期:2009-01-04)
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