(4)多胎减胎知情同意书

多胎妊娠减胎知情同意 我们夫妇因            在北京大学深圳医院生殖医学科接受__________助孕治疗，现因宫内妊娠____胎，要求在北京大学深圳医院生殖医学科实施多胎减胎术。 经医生介绍，我们已经知道，多胎妊娠增加流产、早产、妊娠高血压综合征、羊水栓塞、产后出血和胎儿畸形、早产儿并发症如视网膜早剥、呼吸窘迫综合征等风险。为了母婴的安全，我们同意实施多胎减胎术，要求将_____胎减为____ 胎。 减胎术是指多胎妊娠时，在B超的引导下，用针经阴道或经腹部皮肤穿刺进入宫腔以机械或抽吸方式选择性毁灭多余的胚胎，使之成为单胎或双胎妊娠的技术。 我们也同时知道，减胎术是一项创伤小，并且比较成熟的技术。尽管如此，手术仍存在一定的风险，它可能导致流产、出血、宫内感染、羊水栓塞、邻近脏器损伤、腹腔内出血，严重时需要行开腹手术等意外情况发生，以及一次减胎失败需再次手术减胎；按目前的医疗水平，医生尚无法确定胎儿是否正常，只能选择外观较小和/或容易操作部位的胚胎进行减灭，因此，不能保证继续妊娠的胎儿都是正常的。此外， 医生已经向我们详细说明了减胎术的必要性及上述可能发生的风险，我们已完全了解减胎术的有关细则，并就我们关心的问与医生进行了讨论，并得到了满意的答复。我们在完全知情的情况下自愿签署本知情同意书。                                       丈夫(签字)：____________ 日期_______年______月______日                                       妻子(签字)：_____  ____ 日期_______年______月______日                                       医生(签字)：_____________日期_______年______月______日