阔筋膜张肌筋膜瓣修复老年巨型疝8例

阔筋膜张肌筋膜瓣修复老年巨型疝8例 2j}206疝,匡趔,老军/,,向够J}关张帅中国临床解剖学杂志1999年第17卷第3 期?285?,'一一 阔筋膜张肌筋膜瓣修复老年巨型疝8例 堕主?陈椿峰生塑垦周占春 老年人由于生理及病理上的原因,当疝发生时常 较易形成巨型疝,对于这些巨型疝若采用常规方法进 行整复修补较为困难,且易于复发.作者自1992— 1997年与普外科协作采用带蒂的阔筋膜张肌筋膜瓣 修复老年巨型疝8例,效果满意,现如下. l应用解剖 阔筋膜张肌是起于髂嵴前部短而宽的肌肉,在成 人长约15m,向远端延续为带状腱膜—髂胫束,长达 40cm.本肌筋膜瓣的血供来自旋股外侧动脉升支分 支中的下支.旋股外侧动脉主干在髂前上棘下6elll 一 10cm处分出升,横,降支.升支于股外侧肌与股直 肌之间,在阏筋膜张肌上中1/3交界处进入肌门后即 分成上,中,下3支,上支供应肌上部,中支供应肌中 部,下支供应该肌的下1/3,然后继续沿肌长轴下行至 —5cm处,沿途发出分支供应髓胫束及其 膝关节上4 面的皮肤,术中可见髂胫束表面疏松组织中含有丰 富的血管网.阔筋膜张肌由臀上神经的阔筋膜张肌神 经支配【.上述形态特点是形成带蒂的大面积阔筋 膜张肌筋膜瓣形成的解剖学基础. 2临床资料 2.1一般资料 本组病例男,女性各4例.年龄最大70岁,最小 55岁.其中复发性腹股沟斜疝2例,均为男性,腹壁 切口疝6例.病程最长24年,最短半年,切口疝患者 曾行手术:输尿管结石手术2例,胆道手术2例,肠癌 手术2例疝囊直径最大30crt'l,最小15crt'l. 2.2结果 全部病人均采用同侧阏筋膜张肌筋膜瓣修复与加 强腹壁,术后切口一期愈合,腹壁柔软有弹性,随访l 2年,无复发,下肢无明显功能障碍. 2.3典型病例 例l:男,63岁,农民.因右侧腹股淘斜疝修补术 后复发l7年而人院.查体可见右侧腹股沟至阴囊内 膨出一排球般大小的包块,直径约20crt'l.阴囊皮肤发 亮.皱折稍失.阴茎包埋于肿物内,双侧睾丸被挤压至 阴囊左前壁.物不能回纳腹腔,可闻及肠呜音. 术中见疝环口约6el'n×4cm,疝内容物为回盲部及部 分回肠,肠段无梗阻及坏死,部分与疝囊壁粘连,分离 后顺利回纳人腹腔.右侧精索与疝囊粘连严重,难以分 离,故将多余疝囊,连同右侧精索与睾丸一并切除,疝 作者单位:51~15广州市第一军医大学南方医院整形外科(时 安平,脒林峰):普通外科(张福民,周占春) p.g~- 式' 囊残端用丝线作间断缝合,7号丝线将联合肌腱缝至 腹股沟韧带上.然后在右倒大腿作一长S形切口,显 露阔筋膜张肌及髂胫束,形成一30el'n×10?的阔筋 膜张肌筋膜瓣,向蒂部翻转180~后,通过下腹部宽大的 皮下隧道引入腹切口,平整地覆盖在已修补的腹壁组 织上,并与周围的肌腱膜组织固定缝合,然后分层缝合 皮下及皮肤,术后切口一期愈合.随访1年无复发,能 继续干一般农活. 例2:女性,58岁.主诉3年前诊为右侧输尿管结 石,后行右侧输尿管取石术,术后6周无诱因腹部切口 处出现包块.并逐渐增大,平卧后需用手才能将包块回 纳腹腔.平时要用宽布带包扎腹部才能行走.入院时查 体,患者体型肥胖,右下腹脐旁有…纵行长约12一的 切口疤痕,腹部包块站立时直径约25cm,还纳入腹腔 后,可扪及腹壁有12crt'l×10em的缺损.术中探查见 切口下腹壁结构层次不清,疤痕与疝囊粘连紧密,小心 切开疝囊,分离粘连的肠管,排列后还纳腹腔,张力下 丝线连续缝合腹膜与疝囊,多余部分连同粘连的肌性 组织重叠缝合.于同侧大腿游离出30crt'l×12cm的 阏筋膜张肌筋膜瓣,通过皮下隧道移植于腹壁缺损区, 丝线与周围的肌性组织固定缝合,切除腹部部分松驰 的皮肤,缝合切口.外用腹带加压包扎.术后恢复顺 利,2年后复查无复发. 3讨论 3.1修复术的优点 老年人由于生理及病理的原因,当疝发生时.易形 成巨型疝,往往伴有腹壁组织的明显缺损l2J.因此,在 进行疝修补术时,需要同时进行腹壁缺损的修复与加 强.' 本组病例利用带蒂的阔筋膜张肌筋膜瓣修复老年 性腹壁鲢损,有以下优点:阏筋膜张肌是人体摄大的肌 腱膜组织,血供好,面积大.其血管蒂位于肌肉中上 部.发出分支沿髂胫束表面下行,有充分的血供,故可 形成大块的阏筋膜张肌筋膜瓣.另外,其主要血管位 于肌肉起始部附近,血管蒂长,向腹部转移容易.本组 病例为老年人,其腹壁皮肤松驰,不需修复皮肤缺损, 但疝囊巨大所致腹壁鲢损面积较大,故采用大面积的 阏筋膜张肌筋膜瓣修复. 保留了完整的神经支配,使肌肉原有的生理特性 也得以保持,从而防止了移植后组织的萎缩,由于阔筋 膜张肌起点固定,所以当肌肉收缩时,移植的阏筋膜张 肌筋膜瓣也产生相应的张力,以对抗腹内压力,有助于 1I CHINESEJOL'RNALOFOJS~C,ALANATOMY~OL.17NO3l999 防止疝的复发. 本组病例均为下腹部壁缺损,阔筋膜张肌远端的 髂胫柬是由宽阔强韧呈平行排列的纵向纤维组成,故 其纵向张力大,横向张力很小.在修复下腹壁时阔筋 膜张肌的受力方向与其长轴方向一致,所以能较好地 发挥其对抗腹内压的张力作用.而对于上腹部多方向 的张力,阔筋膜张肌筋瓣修复效果则很差.所以,一般 不主张用此法修复上腹部腹壁缺损. 术式具有解剖容易,血管神经蒂相对固定,不用吻 合血管神经.成功率高,供区外形无改变.下肢运动无 影响的特点.特别适合于在基层医院开展. 3.2手术注意事项 巨型疝由于疝囊大,膨出的内脏与疝囊多有粘连, 手术分离时要小心,否则容易误伤肠管.残余的腹肌 要尽量利用.缩小缺损范围.过多的疝囊应重叠缝 合,以加强腹壁的张力. 游离阔筋膜张肌筋膜瓣时要注意保护筋膜表面的 血管网,肌瓣通过的隧道不要过于窄小,血管蒂不要扭 曲,移植的筋膜瓣要平整地铺于缺损区,在轻微张力下 与周边组织固定缝合.切取筋膜瓣时远端应保留髂胫 柬膝上5m.以利于膝关节的稳定性. 对于部分腹壁肥胖,皮肤松弛的切口疝病人,可将 一 侧切口缘松弛皮肤修成真皮脂肪瓣,然后将皮瓣边 缘固定缝合到腹壁组织上,再将对侧皮肤重叠在真皮 瓣上与该侧的皮肤缘缝合,这样可进一步加强腹壁,防 止疝的复发. 4参考文献 1范启申.沣兆劫.魏长月.等.带血管蒂的闰筋瞧皮瓣的应用.中华整 形饶伤外科杂志.1993.9(6):433 2施恩娟.毛增荣,维成立阿箭膜维肌,.瞎胫柬厦其皮肤血管的显煮 解剖.解剖.1983.14(2):128 3吴佩芮量.夏祥厚.主编疝外科学.北京:华夏出版社.1996 276—277 18) (收稿:1998—01— 颈肋及锁骨下动脉异常1例 李保国 患者.女,29岁,工人.因左上肢凉,脉弱1年,伴 疼痛和麻木感2个月入院.左上肢上举时症状加重. 检查:左上肢皮温低,桡动脉搏动较右侧弱,皮胰软组 织充血时间延长.左上肢牵伸试验阳性,Adson氏试 验阳性.X光片显示:左侧颈肋,长约4.5ceil,左第1 肋骨上提.入院诊断:左侧胸廓出口综合征. 于全麻下行左颈肋切除加前斜角肌切断术.术中 见颈外静脉曲张.左锁骨下动脉从前斜角肌肌腹中穿 出,出斜角肌4em后远端闲锁.臂丛干从肌问隙穿 出.其后下方之颈肋与第1肋骨呈软骨连接,神经干受 挤压膨胀(附图).切除颈肋3cm,前斜角肌后半部分 切断.术后患者自觉症状缓解,桡动脉搏动同术前. 作者单位:c6~01邯郸市邯邢矿山局管理局职工总医院骨科 铺骨下动脉从前斜角肌肌腹中穿出,这种解剖变 异少见,锁骨下动脉闲锁者临床上也少有报道.谊患 者同时合并两种变异,故而有报道意义.遗憾的是,术 后患者不同意行血管造影检查,没有完整的影像学资 料.目前该患者仍在随访中. 前}角【 镀骨下功 附图颈肋及锁骨下动脉异常示意图 (收稿:1998—07—06)