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起搏器植入术后早期活动与电极脱位的相关性

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起搏器植入术后早期活动与电极脱位的相关性起搏器植入术后早期活动与电极脱位的相关性 起搏器植入术后早期活动与电极脱位的相 关性 解放军护理杂志D ,"加r2()()9.26(12A) NMrsjChinPIA 起搏器植入术后早期活动与电极脱位的相关性 张爱琴,方颖.,曹凤,王轶,孙洁 (1.上海市第七人民医院心血管内科,上海200137; 2.上海市第二人民医院护理部,上海200011) 人工心脏起搏器(artificialpacemaker)是采用 电子技术,模拟心脏冲动的发生和传导等电生理功 能,用低能量脉冲短暂或长期(永久)地刺激心脏跳 动,多用于治疗...
起搏器植入术后早期活动与电极脱位的相关性
起搏器植入术后早期活动与电极脱位的相关性 起搏器植入术后早期活动与电极脱位的相 关性 解放军护理杂志D ,"加r2()()9.26(12A) NMrsjChinPIA 起搏器植入术后早期活动与电极脱位的相关性 张爱琴,方颖.,曹凤,王轶,孙洁 (1.上海市第七人民医院心血管内科,上海200137; 2.上海市第二人民医院护理部,上海200011) 人工心脏起搏器(artificialpacemaker)是采用 电子技术,模拟心脏冲动的发生和传导等电生理功 能,用低能量脉冲短暂或长期(永久)地刺激心脏跳 动,多用于治疗缓慢性心律失常,是心脏介入治疗起 步最早,发展迅速,独具功效的高精技术之一_】].目 前全球每年约有9O万台永久起搏器植入人体],我 国心脏起搏器的植入量近10台/百万人,并以每年 15的速度递增_3].心脏起搏器在提升心血管病患 者的生活质量和预防心源性猝死方面,发挥着不可 替代的作用,其临床应用价值已被充分肯定.起搏 器植入术后,电极脱位是最常见的并发症之一,可 致起搏器的起搏和(或)感知功能障碍,轻者出现原 有的血流动力学障碍,重者危及生命.为防止起搏 器电极脱位,临床常规让患者术后卧床3,7d_4;但 长时问卧床会导致各种生理不适和并发症的发生. 因此,了解电极脱位与早期下床活动的相关性,对临 床护理实践有指导意义. 1起搏器植入术后电极脱位的分类及判断 1.1电极脱位的分类电极脱位按脱位时间可分 为早期脱位和晚期脱位,前者是指发生在电极植入 后6周内的脱位,6周以后的脱位则称为晚期脱位. 按脱位程度大小可分为显着脱位和微脱位:(1)显着 脱位:经x线证实,电极在心腔中移位(如右心房,右 心室腔内),或者从右心室游动到右心房或腔静脉; (2)微脱位:X线未发现明显移位,通过体外程控起 搏器,测得起搏阈值,感知和阻抗等参数异常. 1.2电极脱位的判断心电图显示心脏起搏功能 障碍,患者的临床表现,胸部X线检查以及起搏器程 控的结果是判断起搏器电极脱位的有效指标.电极 脱位时,起搏器程控表现为起搏阈值升高(升高到术 后早期的3,5倍),阻抗降低和感知不良,心电图表 现为起搏夺获丧失而感知正常(微脱位)或感知不良 (显着脱位).起搏器依赖患者发生电极脱位时,心 电图可见起搏不良,伴有眩晕,头昏,甚至反复晕厥 等临床症状,严重者可引起恶性心血管事件.电极 微脱位时,一般X线影像不能发现异常,多为电极顶 端1,2mm的脱位;心电图检查不一定能发现异 常,患者可无临床症状.故初步疑诊电极脱位后,应 立刻进行起搏器程控确诊.鲁静朝等l_5通过对9例 起搏器电极脱位患者的分析,建议术后1周内应隔 日进行常规的起搏器程控检测,以便及时发现无临 床症状的起搏电极脱位或微脱位,避免出院后发生 心血管不良事件,并提示电极脱位可能是微脱位的 最终结局,且微脱位本身可出现间断起搏功能不良, 具有一定危害性,故一旦确认电极微脱位,应及早干 预. 2电极脱位的原因及预防 2.1电极脱位的原因邹彤等_6总结了1065例起 搏器植入患者的临床资料,认为电极脱位可能与电 极的物理性能,患者的年龄,基础心血管疾病对心肌 和心腔结构的影响及术者的操作经验(包括电极在 心腔内的定位,电极预留曲度以及电极和起搏器囊 袋的结扎固定方式)有关. 2.1.1内在原因心房电极脱位患者中,右心房内 径增大可能引起右心耳变浅或解剖结构发生一定程 度的改变,致使"J"型电极钩挂于右心耳难度增加; 此时如果电极曲度稍小,当患者咳嗽或深呼吸时,心 房电极摆动幅度增大,脱出右心耳的潜在危险增加. 老年患者由于生理改变及疾病因素,发生起搏器植 入术后并发症相对较多_7].如老年患者存在生理性 梳状肌或乳头肌萎缩,肌小梁变平及松弛,使电极难 于牢靠嵌顿,可造成电极微脱位或游走;此外,老年 患者由于瓣膜钙化及老年性瓣膜退行性变致使三尖 瓣关闭不全发生率高室向心房的血液反度 加重,也是电极脱位的危险因素;老年患者心血管病 发生率高,如缺血性心肌病,扩张性心肌病等可导致 心脏内壁光滑,肌小梁进一步变平或松弛,使电极不 易附着于心内膜,心肌病变引起的频发室性早搏也 增加了电极脱位的潜在危险.刘培晶等_8]对2O例 起搏器植入术后发生起搏功能异常的分析报告指 出,血管弥漫性病变,心肌慢性缺血,肌小梁纤维化 和组织疏松可导致电极脱位,进一步证实了上述观 收稿日期:2009—07—2o;修回日期:2009一lO一15 作者简介:张爱琴(1970一),女,上海人,主管护师,本科,主要从事心血 管内科l临床护理及管理工作 *通讯作者:曹凤,E—mail:stella—c@sohu.com 解放军护理杂志2009年12月,26(i2A) 点. 2.1.2外在原因郭继鸿指出,2O世纪80年代 电极的脱位率高达15,随着起搏器工艺技术的改 进,电极脱位率下降到1.6以下,心室电极的脱位 率(小于l)低于心房电极脱位率;而双极电极使用 率增加可能是近年来电极脱位率反跳的主要因素 (双极电极的物理性能要逊于单极电极,粗而硬,头 部的硬度明显大,电极脱位率高),主动固定螺旋电 极的应用使目前电极脱位的发生率有所降低.张志 辉等_l的文献报道,被动固定电极脱位率为19/6, 3,主动固定螺旋电极行心脏特殊部位起搏,电极 脱位率为0,提示主动固定螺旋电极不易脱位,对 传导系统纤维化,心腔扩大,肌小梁扁平等高脱位风 险的情况存在优势.孙姗等u嵋通过对130例60岁 以上接受永久起搏器安装的高龄患者的研究,认为 应用主动固定螺旋电极行永久起搏器治疗增加了起 搏部位的选择余地,降低了高危情况下电极脱位的 风险.但是李小明等u认为主动固定螺旋电极体积 较大并需旋人心肌,造成局部损伤较翼状电极大,因 此仅用于被动电极固定反复脱位,特殊的心室部位 (如右心梗死区,心内膜纤维化区,巨大心房或心 室),而且主动固定螺旋电极的操作过程较困难,需 经反复尝试选取可固定位置,获得满意的起搏参数 后,才能连接起搏器,故不主张常规使用. 2.2电极脱位的预防 2.2.1规范操作术前进行心脏超声检查,以了解 心脏各腔室大小及室壁活动能力;术后1d,7d行正 侧位X线胸片检查.对心房,心室扩大或肺动脉压 力较高,曾行三尖瓣修补手术者,建议使用主动固定 螺旋电极. 2.2.2正确固定电极(1)手术过程中电极头与心 肌接触部位稳定牢固直接影响起搏参数,低阈值和 灵敏感知是在良好定位的基础上获得的,因此起搏 器植入术成败关键在很大程度上与电极良好固定有 关.手术过程中,需反复调整电极位置,以获得良好 的影像学位置和起搏参数,如测定起搏阈值为1.0V 以下,表明电极位置较好;阈值偏高则提示电极接触 不良,易发生脱位及感知不良,应及时调整电极位 置,调试感知灵敏度至1.0,5.0mV,起搏电压至 2.0,5.0V.手法牵拉能及时发现电极位置是否牢 固,而且随牵拉和送回易使电极进入右心耳深部,同 时手法牵拉幅度大于深呼吸对电极的牵拉时,可以 充分判断电极的牢固程度El3.引.(2)电极头端的位 置稳定后,采用咳嗽,转动体位和深呼吸等方法来观 察电极有无张力,掌握适度的电极张力也是避免电 极脱位的关键.(3)重视心室电极在右心房中适当 的预留长度,太短或太长都容易造成电极脱位(成人 患者以深吸气时电极略有余地为宜),对特殊职业 (如吹号,舞蹈)者预留的电极需多一些,尤其应该重 视双极心室电极在右心房中的适当预留,以保证其 顺应性.(4)皮下隧道进入囊袋端,穿刺部位等处的 电极要牢靠固定,防止呼吸时相对较硬的双极导线 移动.王川怡等u.指出单切口不但创伤少,而且不 需要经皮下隧道将电极引入到囊袋内,可以减少电 极脱位的机会.起搏器囊袋行8字法缝合,囊袋不 宜过大,术中电极结扎于胸大肌上,使起搏器及电极 位置相对固定,对于特别肥胖,皮下脂肪松弛的患者 可考虑将起搏器置于胸肌上,避免起搏器由于重力 下坠牵拉电极引起脱位. 2.2.3合理制动指导患者术后平卧或左侧卧位 24h,术后不宜随意更改体位,半年内特别注意睡眠 姿势,选择仰卧位或左侧卧位.由于起搏电极常规 置于右心房及右心室,若向右侧翻身,可导致电极前 端浮动或脱离,影响起搏功能.由于电极周围的瘢 痕组织一般需要1个月才能形成,在电极与心肌未 形成包裹前,上臂活动度过大.有致脱位的可能,故 术后1个月内指导和协助患者术侧上肢适当活动, 避免术侧手臂举过头或过伸等动作. 2.2.4动态监测给予心电监护,观察心率,心律 及起搏信号,注意有无间歇期波或起搏失败,观察患 者有无头昏,胸闷等症状;触摸脉搏是最简单的系统 监测方法之一,可以间接检查起搏器的功能,尤其是 在安装起搏器初期以及电池即将耗竭时.术后有效 控制患者可能存在的咳嗽,室性早搏等现象,减少电 极脱位的诱因. 3术后早期活动的临床意义及注意事项 3.1术后早期活动的I临床意义心脏起搏术后为 防止电极脱位,囊袋出血,感染,静脉血栓形成等并 发症,术后常规卧床3,7d,术侧肩关节制动.但长 时间卧床会增加患者腰背痛的发生率,长久卧床制 动可导致肩关节韧带粘连,便秘,食欲减退,尿潴留, 肺部感染,血栓形成或栓塞等,老年人久卧易发生压 疮,肠蠕动减慢引起的不完全性肠梗阻等u,甚至有 部分患者在起搏器植入术后出现失眠.刘少玲等_1. 对124名起搏器植入患者失眠原因的分析指出, 86患者因肢体制动,体位不适影响睡眠,并由此产 生烦躁心理.早期下床活动能改善患肢血液循环, 减少静脉血栓的形成;增加肠蠕动,促进早期排气, 排便,增加食欲,帮助消化,有利于营养物质的补充 和吸收,增强抵抗力,加速切口局部的血液循环,有 利于切口愈合. 解放军护理杂志D f?r2OO9.26(12A) N"rJChinPLA 施燕等口为了防止起搏器植入术后患者术侧手 臂过度伸展引起的突然牵拉活动,对术后患者采取 固定术侧肩肘关节,6h后取半卧位,24h后下床的 方法,改善了患者因生活习惯改变和绝对卧床引起 的不适,而且术后固定术侧肩肘关节减轻了切口的 张力,促进了切口愈合.马月华等_2叩对9O例术后患 者进行早期康复护理,同样采取固定术侧肩肘关节 的方法,术后4h取半卧位,2h下床活动,9O例患 者无一例发生电极移位,其他并发症明显减少,术后 住院时间缩短4d.李秀荣等口的研究认为,患者 术后在护士的指导下,取平卧位或左侧卧位3O., 22,24h后取半卧位,如无不适可下床活动.曾桂 英等指出,坐,立位比卧位更有利于电极固定于心 尖部,可显着减少电极脱落;在电极预留的长度足够 以及囊袋内电极固定良好的情况下,恰当地活动肩 关节不至于引起电极脱位,而肘关节及前臂的活动 与电极脱落没有关系.杨杰乎等L2.]对127例8O岁 以上老年心脏起搏器植入术者采取术后早期下床活 动,得出电极脱位主要与手术操作有关,而与早期下 床活动无关的结论.Miracapillo等_2研究表明,起 搏器植入患者术后3h和24h下床活动,术后并发 症发生率差异无统计学意义;而前者食欲下降,便 秘,肩周炎,腰背痛的程度较轻.尹红等对135例 永久起搏器安装术患者,在创伤性治疗后卧床期间 运用舒适护理模式制定术后体位,发现术后早期下 床活动可有效减少长时间卧床所引起的各种并发 症,患者对护理工作的满意率达99;而与电极移位 无关.施秀英等_2.认为起搏器植入术后患者应在 24h内限于平卧位或左侧卧位,使电极嵌顿稳固;此 后下床活动并不增加电极脱位的发生率.但也有不 同观点,认为电极脱位大多发生在1周内,更多见于 手术后的1,2d,故大多数临床医生为了安全起见, 强调术后前3d患者绝对卧床,尽量减少体位的变 动.张红芳等指出由于大多数患者心房电极固定 于高位右心房,容易造成电极异位或脱位,故术后需 绝对卧床休息3,5d,取平卧位或左侧卧位,忌右侧 卧位.但是随着起搏器植入技术的不断改进和成 熟,起搏电极的放置位置准确率极高,电极不会因体 位的小幅度变动而移位. 3.2防止电极脱位的注意事项(1)术中电极应固 定牢靠,术后1周内术侧肢体避免大幅度外展或外 旋动作,一般术后4周电极已固定于周围组织,术侧 肢体正常活动不受影响.植入早期行自我皮肤护理 时,一只手固定起搏器,另一只手清洁皮肤,防止起 搏器移位;避免剧烈咳嗽,便秘及膈肌痉挛,必要时 给予止咳药及通便药;术后6个月内禁止右侧卧位, 起床时术侧上肢勿持重,由左侧起床,动作要缓慢. (2)心脏扩大的患者及老年患者,由于心肌间沟浅, 肌小梁稀疏,电极不能稳定地陷入肌小梁内,须格外 注意避免心房电极移位.应逐步增加活动量,且术 侧肢体避免过度用力,术前根据心脏超声结果选择 适当的电极;对于术后被动电极固定反复脱位或特 殊心室部位者,及早改用主动固定螺旋电极.(3)术 后密切心电监护,观察起搏与感知情况,并教会患者 学会自测脉搏;术后第1周内,加强对高危患者的心 电监测,必要时可适当延长监护时间;1个月内加强 门诊随访,了解起搏器的工作状态,行体外程控调整 起搏参数,观察心率,心律变化,指导临床用药.(4) 植入起搏器后1个月,3个月,半年,1年定期随访, 以后每年随访1次,临近担保年限时要加强随访密 度,随访内容包括X线胸片,心电图,心脏超声,起搏 器程控,临床症状等.告知患者起搏器调试的频率 及如何数脉搏,若出现头痛,眩晕,胸痛,气短,右上 肢肌肉抽动,脉搏低于起搏器设置低限频率时,表明 可能存在起搏器功能异常,应及时就医. 总之,在电极定位及固定牢靠的前提下,术后早 期下床并不增加电极脱位的危险性;预防电极脱位 的最佳方法是规范手术操作,正确固定电极,这不仅 是减少电极脱位的重要环节,也是术后早期下床的 重要保证. 关键词:起搏器;植入;早期活动;电极脱位 中图分类号:R473.5文献标志码:A 文章编号:1008—9993(2009)12A一0035—04 , [参考文献] [1]马长生.介入心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1998: 9O1. [2-~GregoratosG.Indicationsandrecommendationsforpace— makertherapy]-J].AmFamPhysician,2005,71(8):1563— 157O. [-3-]刘平,张运,王苏加.生物心脏起搏器[J].中华内科杂 志,2006,45(2):152. 1-43林菊英,金乔.中华护理全书[M].南昌:江西科学出版 社,1993:300. [5]鲁静朝,刘凡,崔炜,等.起搏器电极导线脱位的临床 因素分析及相应处理策略I-J].1临床荟萃,2006,21(23): 1720—1721. [6]邹彤,王志蕾,佟佳宾,等.心脏起搏器电极脱位原因的 初步探讨[J].中国心血管病研究杂志,2007,5(6):411— 413. 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