跟腱断裂的护理

跟腱断裂患者的护理 一、引言     跟腱是人体最强大的肌腱之一，能承受很大的张力，除各别疾病外，在日常生活中很少发生断裂，但在体育专业人员中是常见运动损伤之一。损伤的处理以手术为主，而能否准确判断跟腱是否断裂以及尽早的进行手术，直接影响手术效果。同时术前术后的护理工作及术后康复训练是患者更好更快恢复健康的关键。 2、病因及发病机制     跟腱是由小腿三头肌，即腓肠肌和比目鱼肌组成，此肌有三个头，两个头构成此肌的前部及腓肠肌，比目鱼肌在深层，所有三个头向下组成一个总的弓腱，止于跟骨节间。其损伤机制是踝背伸位发力，小腿三头肌的强力收缩，将跟腱拉断。通常都是一个比较突然的动作，腿部突然发力时易发生，如篮球项目的摆脱过人、突然起跳，羽毛球的跨步击球，跨栏的过栏动作。患者在运动过程中受伤当时觉跟腱部疼痛，有被踢感；随即足踝运动失灵，不能站立或行走；腓肠肌部位疼痛或伴有麻木，发胀感；跟腱外形消失，触之有凹陷感；多数患者受伤瞬间能够听到自己腿部发出“啪”的声音。       除直接暴力导致的跟腱断裂外，间接暴力导致跟腱断裂的机理是当踝关节处在过伸位小腿三头肌突然发力引起。当踝关节在背伸20°～30°发力跖屈时跟骨结节到踝的轴心半径大，跟腱处于极度紧张状态，此时突然用力踏跳，已紧张的跟腱需要承担超过自身重力几倍的力，跟腱发生断裂。     引起跟腱断裂的其他高危因素还包括激素的使用，喹诺酮类抗生素的使用；痛风、甲状腺功能亢进、肾功能不全、动脉硬化；既往的跟腱损伤或病变；感染、系统性炎性疾病；高血压及肥胖等原因。 2、临床表现     直接外伤引起的开放性跟腱断裂伤处皮肤裂开出血，伤口内可见跟腱组织，易诊断。部分患者因跟腱断裂回缩不易察觉易漏诊，后多因提踵无力再次就诊。可于伤时进行捏小腿三头肌实验进行诊断。 间接外力导致的跟腱断裂发生于踝关节背伸位进行弹跳或蹬踏动作时。患者常诉有足跟后方有棒击感，随即出现提踵无力，无法完成蹬地、跳跃等动作。表现为行走困难及推进无力并伴有跛行。跟腱处出现凹陷。接下来的几小时或几天内软组织逐渐肿胀。踝关节后方出现延足跟的瘀斑。最易明确诊断的检查方法是通过挤压小腿后方肌肉（Thompson征）来判断腓肠肌-比目鱼肌复合体的连续性。令患者俯卧双足置于床沿外，手捏小腿三头肌肌腹，正常侧踝于捏肌肉时立即跖屈，跟腱完全断裂时捏肌肉时踝关节不动。 3、检查 最有效便捷的检查方法是超声检查，可明确跟腱是否断裂，断裂的位置。后续的核磁共振成像可进一步检查判断跟腱变性的程度。普通X线平片可用于判断是否伴有跟腱附着部位的急性撕脱骨折。 4、诊断要点 1.病史     急性跟腱断裂者有明确的运动中损伤病史，大部分患者可清晰回顾受伤时脚踝后方有棒击感及弹响，且损伤常发生于踝关节极度背伸位发力时。 2.症状与体征     提踵受限、跟腱后方凹陷且伴有肿胀或皮下出血点。后跟部疼痛，于小腿远端跟腱处可扪及凹陷，Thompsontest阳性。跟骨结节下移。 3.检查 最有效便捷的检查方法是超声检查，可明确跟腱是否断裂，断裂的位置。后续的核磁共振成像可进一步检查判断跟腱变性的程度。普通X线平片可用于判断是否伴有跟腱附着部位的急性撕脱骨折。 6、治疗要点     有后足棒击感并伴有后足疼痛跖屈困难的患者应尽快至医院就诊，明确或排除跟腱断裂的诊断，防止演变成陈旧跟腱断裂。根据患者的具体情况进行手术或非手术治疗的选择。跟腱断裂手术的成败在于手术缝合时准确的掌握好缝合的松紧度。非手术治疗不易做到此点。对于一般人来说，保守治疗的效果可达到基本满意的效果，对于运动员和从事需要进行复杂活动的演艺人员，跟腱张力的些许改变即可完全丧失运动或演出寿命。因此对于对功能要求较高的人群，除无条件进行手术或局部皮肤有感染不宜手术的情况下，可采取非手术疗法，其他时候以手术治疗为佳。对于开放伤口的跟腱断裂需要在尽可能短的时间内进行手术防止伤口感染。 1.非手术治疗     可应用屈膝跖屈位石膏，膝关节屈曲45°踝关节跖屈。可促使两跟腱断端相互靠近来促进跟腱断端愈合，固定时间一般为6～8周。最初采用过膝关节的长腿支具，将膝关节限制于屈曲状态，而踝关节限制于跖屈状态，以最大程度降低跟腱张力。4周后将膝关节以上部分石膏锯断，更换为短腿石膏。与手术治疗相比，非手术治疗后跟腱再断裂率较高（1.7%～10%），但无切口愈合不良、切口感染及神经损伤的风险。 2.手术治疗 手术方式多样，其选择视术中探查所见跟腱损伤的具体情况而定，包括各种肌腱缝合术以及选择邻近其他腱性组织进行的增加肌腱强度的技术。术后需要进行积极的康复才能保证治疗的效果。手术的治疗方式亦有伤口不愈合，切口感染，神经损伤及效果不佳的风险。 7、护理措施 准确判断跟腱断裂，采取及时正确的前期护理，缩短就诊与手术的前期准备时间直接影响患者的康复效果。缩短康复时间。同时，患者年龄越小，术后康复训练越完善，康复时间越短，康复效果越好。 1、不可忽视伤后术前的心理护理 患者发生跟腱断裂后，一般心理都非常紧张，非常痛苦。必要的心理疏导可帮助患者减轻痛苦，对损伤有一个完整的认识，以及消除恐惧心理，建立康复自信心，为手术治疗及随后的康复训练做好准备。 2、伤后的早期自我护理尤为重要 伤后的早期护理非常重要，能及时采取正确的护理措施，及时就诊，对减轻患者痛苦，提高手术效果至关重要。同时大大缩短康复时间，减少并发症的发生。正确的方法是伤后马上禁止患肢活动，判断跟腱是否断裂，迅速采取局部冷敷，加压包扎固定，利用担架或两人架扶患者，确保患者患肢固定，不要活动或着力，及时送往医院就诊。 3、术前常规护理 跟腱断裂手术治疗前，足部皮肤的护理对预防术后感染至关重要，术前应协助患者做好泡脚、备皮等工作。要求护理人员要有较强的责任心，否则会发生并发症，如术前患足的处理不彻底，可能会发生伤口的感染。患者伤前往往在运动中大量出汗，加之足腿部皮肤粗糙，常可隐藏各种病菌，为患者做好足腿部皮肤的清洁消毒护理是预防跟腱术后感染的关键之一。另外患者伤后不自主的要用手去抓摸患处，因此需要对手部皮肤也进行彻底消毒。急诊病人手术前需用3O℃左右的0.02% 高锰酸钾溶液泡脚2O分钟；择期手术的病人术前三天，用39℃ ～41℃ 的0.02 %高锰酸钾溶液泡脚2O分钟，每日两次。术前备皮的范围由足尖至膝关节，备皮时要特别注意防止皮肤刮破，一旦发生皮肤破损，会拖延手术时间。备皮后，要剪足趾甲，用肥皂水刷脚5分钟，刷脚时，要特别注意足趾缝内。刷脚后，用碘酒酒精消毒包扎，送往手术室。 4、术后护理 4.1患肢护理     患者回病房后，应即刻给予抬高患肢3～5天，注意膝下垫枕，高度应高于心脏2O厘米，以利于静脉和淋巴的回流。患者术后患肢用棉花腿包裹后，再用石膏托固定以使腓肠肌和跟腱处于松驰状态，保证跟腱的愈合。要密切观察患肢的足趾感觉、活动情况、皮肤温度以及末梢循环的充盈度。另外，在石膏未干燥之前，叮嘱患者尽量不要活动膝关节。麻醉过后，即可进行足趾的活动，但此时的活动只限于足趾，踝关节不能活动，因为过早的踝关节活动对跟腱缝合处的愈合不利。 4.2生活护理 患者因石膏较重，活动不方便，所以在卧床期间，要协助患者做好各项基础生活护理，满足病人生活上的需要；鼓励患者在病床上要尽量加强肌力练习；指导和帮助病人下床活动以减少肌肉萎缩；教会病人自理的方法。 5.康复护理 5.1做好持拐教育与护理     防止跟腱二次断裂跟腱患者的持拐在康复过程中起重要作用。患肢因心理作用，往往不习惯或排斥持拐行走。护理人员要对其进行细致周全的持拐教育与护理。不进行持拐的教育，可能会发生跟腱的再断裂。拐杖的正确使用对伤口的愈合非常重要，护理人员要示范用拐行走的动作要领，直至病人掌握为止；拐杖的高度应根据病人的身高调试，一般高度是病人双手持拐，拐顶距离腋窝5～ 10cm，与肩同宽；持拐杖的力应在双手而不是靠腋窝支撑身体，否则易造成臂丛神经麻痹。持拐行走时，应先站好姿势，使双足与双拐头 呈等腰三角形，足尖不可超过双拐头的连线，站平稳后，双手撑拐同时健肢向前迈进3O厘米，站稳后抬患肢，提拐向前移动同等距离，足与拐头同时落地，但足尖仍然落于双拐头连线内，如此逐步前移。病人初次下床持拐行走时应有护理人员在场指挥，及时调整错误步态，使病人在锻炼中充满自信。持拐行走是下肢手术病人功能锻炼的重要组成部分，因此要注意把握持拐下地的时机。一般跟腱术后的病人下地时机应选择在术后24小时为最佳。 5.2制定详细的康复，并积极帮助患者去实施   术后的康复训练是保障患者康复，缩短康复时间，防止患者肌肉萎缩，避免并发症发生的关键。要求护理人员要有爱心、耐心和高度的责任心。 术后时间 护理及康复训练内容 术后第 1～2天 床上上肢活动 患者直抬腿、侧抬腿和足趾活动。患者可持拐下床，每次5-10分钟。 术后第3天 伤口换药，以免带血的纱布导致伤口不干燥，影响愈合。 术后第1周 伤口常规第二次换药，换完药以后，仍要以石膏固定。每天三次持拐行走10-15分钟。 术后第3周 将长腿石膏后托锯短到腓骨小头下3厘米处，开始让膝关节自由活动。 术后第4周 每日去掉石膏托，将跟腱区放在温水或中药中浸泡，然后进行跟腱按摩，并适当增加踝关节背伸和跖屈的活动度 术后第5周 除术后4周的所有康复内容外，再增加滚筒练习，滚筒时，应坐在高度合适的床或椅子上，筒的长度最好为30-40厘米，直径在10-15厘米，每天活动1-2次，每次活动20-30分钟。 术后第6周 去短腿石膏后托，穿鞋行走。行走时，在脚跟和鞋底之间垫一块由20层薄纸片组成的高为3厘米的脚后跟，每天撤去一片，直到20天后全部撤完，到术后8周全部结束。 术后第9-12周 全脚掌着地行走，并练习踝关节功能，使踝关节的活动度完全正常。小腿三头肌力量练习，双足提踵，逐渐增加患肢的负担，最终过度到单足提踵。 术后第13-25周 单足提踵，矫正残留的踝关节跖屈或背伸的障碍，全脚掌着地慢跑，逐渐恢复踝关节的灵活性和小腿三头肌的肌力和围度。 术后25周以后 参加正常活动与训练，突然发力的动作仍需要注意。 8、健康指导 1.加强饮食指导，增强机体的抵抗力。 2.保持良好的心境，利于康复。 3.教会患者各种功能锻炼方法，防止肢体功能废用。 4.正确掌握训练方法，运动量要循序渐进，运动强度适宜，以防运动过猛，造成跟腱再断裂。 5.正确使用双拐助行，下地时不穿拖鞋，注意预防外伤及跌倒。 6.术后1,3,6，月门诊复查。 9、预后     治疗得当,长期（3年以上）临床预后较好;跟腱感染患者预后略差于跟腱再断裂患者。