36例脑干梗塞患者临床特点分析

36例脑干梗塞患者临床特点分析 中国医科大学研究生学位论文独创性声明 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工 作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地 方外，论文中不包含其他人已经发或撰写过的研究成果，也不包含 为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同 工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并 表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文作者签名:堑军 日期: 塑fl:?:!昼 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即:研究 生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保 证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科 大学，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学 校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件扣磁盘，允许 论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容 保密 内容除外 ，以采用影印、缩印或其他手段保存论文。 论文作者签名: 指导教师签名: 日 期: 目 录 一、摘要 中文论著摘 要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„??1 英文论著摘要„„ 掣„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 二、论文 前 言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„??5 翮 舌„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„‘ 对象与方 法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 结 果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„??6 讨 论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„??9 结 论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„((13 三、本研究创新性的自我评 价„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14 四、参考文 献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 五、附录 7 综j超„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„?1 在学期间科研成 绩„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27 致 谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„28 个人简 介„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 临 选择我科2010年6月(12月住院的脑干梗塞患者，共36例，均符合脑血管疾病 诊断要点n’:突然发病出现局限性神经功能缺失症状并持续 24dx时，症状 及体征 可用后循环即椎基底动脉闭塞综合征解释，并经过CT及M?检查证实脑干有梗死 灶而确诊为脑干梗塞。36例患者中，男2l例，女15例，发病年龄31(81岁，平均 59(36-M1(36 岁。对患者一般资料、危险因素、临床症状、体征、影像学特点 进行回顾性分析。 钴 里 二日 木 l、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、吸烟史、饮酒史均为脑干梗塞的危险 要的危险因素。 2、本组患者的临床症状按出现频率依次为肢体活动不灵 63(9, 、构音障碍 麻木 5(6, 、听力下降 2(8, 。 3、本组患者表现为交叉症状或体征者仅4例，所占比例为11(1,，多数患者 临床症状及体征不典型，表现头晕或眩晕、恶心、呕吐、构音障碍、舌面瘫、偏 瘫、偏身感觉障碍等不同症状与体征的组合。 4、36例脑干梗塞患者中23例行CT检查，其中6例 26(1, 诊断为脑干梗 塞，另外17例 73(9, CT检查脑干无病灶，36例均行头M?检查，均显示脑 干病灶而确诊。 5、本组患者脑干梗死发生部位依次为脑桥3l例 86(1, 、中脑7例 19(4 , 、延髓6例 16(7, ，桥脑为最常见的梗塞部位。 6、随着M砒的广泛应用，脑干梗塞的确诊率明显提高，且由于治疗水平的 不断提高，使许多患者预后良好。 结论 1、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、吸烟史、饮酒史均为脑干梗死的危险 因素，其中高血压是最重要的脑卒中危险因素。 2、典型的交叉症状或体征在脑干梗塞患者中并不常见。 3、脑干梗塞好发部位依次为脑桥、中脑和延髓，且单纯脑干梗死者较少， 多数合并其他部位的梗死。 4、MRI在诊断脑干梗塞方面明显优于CT，早期行MRI检查可提高脑干 梗塞 的确诊率，减少误诊、漏诊，减少脑干梗塞的病死率。 关键词 脑干梗塞;危险因素;临床症状;体征;影像学特征 2 ??英文论著摘要?? Clnicalcharacters analysis in36 withbrainsteminfarction patients ective Obj of36casesofbrainsteminfarctionin relevant Retrospective analysis patients、析廿l the of information,throughanalysis information,riskfactors， clinical general ordertoknowthecharacteristicsofthe features，in symptoms，signs，ima垂ng diagnosis and offactors( misdiagnosis Method Toselect witllbrainsteminfarctionin 36 ofour department patients hosvita】 from June2010 201(舢l werematchedwinlclinical toDecember patients diagnostic criterionofeerebrovasculardiseases[?:Suddenofdeficimof emergence neurological functionand than24 and be more Can signs lasting hours，symptomsphysical explained circulation-vertebrobasilararterialocclusion CTandMR byposterior syndrome，and examinationconfmnedasbrainsteminfarction(In36 were21 menand patients，there 15women，onset31„81 age yearsold，average 59(36士11(36 years the information，riskfactors，clinical old(Retrospectiveanalysisgeneral symptoms， features( signs，andimaging Result heart disease， smoking areriskfactorsforbrainstem is infarction，and history hypertention history，drinking main the riskfactor( 2(Inthis onset wimthe ofoccurrenceis investigation，thesymptom frequency poor physical choking， and dysphagia 44(4, ，nauseavomiting 33(3, ，facil ofdisturbance 16(7, ，differentdegrees ofconsciousness 13(9, ( 3 with or the were 4 CROSS signs，and 3(There onlypatients symptomsphysical was1(1,(Clinical and ofmost arenot 1 signs patients physical proportion symptoms of and or acombination vertigo，nausea, signs，dizziness typical，as symptoms and,or paralysis tongue vomiting，dysarthria，facial body and disturbance，ataxiasigns( sensory pathological 36cases，23 wereexaminedCT，and were 4(Among patients by 6 26(1, ofthem tobebrainstem wereexaminedMR,， detected infarction;36 by correctly patients and allwere detected( correctly inthis was ofbrainsteminfarction 5(Thelocation investigationpons 86(1 most isthe common 6(7, (Pontine 9(4, ，medullaoblongata6 1 , ,midbraln7 1 infarctsite( of ofbrainsteminfarction 6(Withtheextensive MRI，the application diagnosis the Was thelevelof treatment， manypatients increasing signifieantlyimproved，and with goodprognosis( Conclusion heart disease， smoking areriskfactorsforbrainsteminfarction，andis history hypertention history，drinking themainriskfactor( conlmon?? brainsteminfarctionarenot 2(Crossover or of symptomssigns brainsteminfarctioninthis was 3(Thelocationof pons， midbraln investigation most wasnotcommon，and andmedulla brainsteminfarction merge oblongata(Pure withother ofinfarction( parts was tO ofbrainsteminfarction CT,MRI 4(MRIinthe superior diagnosis rateofbrainstem examinationin cail the infarction, stage diagnosis early improve infarction( reduce andreduce ofbrainstem misdiagnosismortality Kevs factor,clinical features brainsteminfarction|risk symptoms,signs,imaging 4 ??论文?? 36例脑干梗塞患者临床特点分析 ?|?--_?一 刖 舌 脑干梗死的研究始于19世纪，当时的研究者详细地描述了脑干部分软化灶的 临床和病理学表现。1911年MARBURT首次综述了脑干梗死，并描述了基底动脉 区域综合症的lI缶床实例。脑血管疾病的发病率、死亡率和致残率很高，它与恶性 肿瘤、心脏病是导致全球人口死亡的三大疾病。我国脑卒中年发病率为120,10 卒中后存活的患者中，致残率高达75,，给患者家庭和社会带来沉重负担。近年 来随着我国经济的快速发展，人们生活水平的提高，饮食结构、饮食习惯、社会 生活方式的改变，患病率逐年增高，患病人群不断扩大。因此，脑血管病一直是 各国学者研究的热点，而脑干梗塞更是临床治疗的重点和难点。脑干梗塞为脑梗 塞中的一种，是由基底动脉及其分支的粥样硬化和血栓形成，使动脉血管狭窄、 闭塞，导致急性脑供血不足引起的局部脑干组织坏死【l】。在中风危险因素的长期 作用下，易形成脑干梗死。脑干是连接脊髓、大脑、小脑的中间枢纽，为中枢神 经系统最重要的部位，解剖结构复杂，含有大量的上下行纤维束、10对颅神经核 及其纤维和遍布整个脑干被盖部的网状结构。网状结构神经元接受来自脊髓、脑 神经核、大脑和小脑的传入冲动，并发出冲动至这些结构，其功能主要有:构成 生命中枢，如呼吸中枢、心跳调节中枢、血管运动中枢等，上行激活系统维持大 脑觉醒以及下行调节系统，是调节体温、循环、呼吸，维持生命活动和意识状态 的重要生命中枢。脑干体积小，上、下行传导束及神经核团密集，解剖结构复杂， 血管闭塞部位和数量不同，发生脑干梗塞的部位和范围也存在差异，加上脑水肿 的影响，因此脑干梗塞的临床表现及体征具有复杂性和多样性。脑干梗塞发 病急， 病情重，病情变化快，病情相对凶险，病死率相对较高，为临床工作中的难点。 本文回顾性总结分析了我科2010年6月(12月住院的36例脑干梗塞患者的一般资 料、危险因素、临床症状、体征、影像学特点，探讨其诊断特点与误诊因素，从 5 而指导临床、及时判断病情并给以相应干预措施。 (对象与方法 一、对象 选择我科2010年6月(12月住院的脑干梗塞患者，共36例，均符合脑血管疾病 诊断要点【2】: 突然发病出现局限性神经功能缺失症状并持续 24dx时，症状及体 征可用后循环即椎基底动脉闭塞综合征解释，并经过CT及MRI检查证实脑干有梗 死灶而确诊为脑干梗塞，并其他部位的梗死灶并非责任病灶。所有病例均由两名神 经内科专科医师确定其临床症状及体征，并由两名影像科医师对其CT及MRI进行 分析并描述病灶(36例患者中，男21例，女15例，发病年龄31―81岁，平均 59(36-a:11(36 岁。 二、研究方法 回顾性分析患者的一般资料、危险因素、临床症状、体征、影像学特点，探 讨其诊断特点与误诊因素。 孝士 里 耋口 禾 一、一般资料 例 38(9, ，吸烟史12例 33(3, ，嗜酒史8例 22(2, 。 二、临床表现 l、症状从表1可以看出脑干梗塞的临床表现复杂多样 表1，脑干梗塞的临床症状 6 中枢性面瘫 11 共济失调 10 舌瘫 11 锥体束征 2l 眼球震颤 均水平性 4 无明显定位体征 3 注:无明显定位体征者指临床只表现眩晕，构音障碍，恶心呕吐等椎-基底动 脉供血不足的症状而无明显定位体征。 三、CT与MRI检查结果 从表3可以看出脑干梗塞好发部位依次为脑桥、中脑和延髓，且单纯脑干梗塞 者较少，多数合并其他部位的梗塞。 表3，CT与M对检查结果 7 图1，桥脑梗塞 图2，延髓梗塞 诊断为脑干 查，均显示 小板聚集治 疗，梗塞面积大，水肿严重者予适度脱水降颅压，对于昏迷及吞咽困难者及早给 予鼻饲饮食，呼吸衰竭者予气管插管或呼吸机辅助通气，有感染者控制感染，并 早期进行康复训练，治疗4周后对患者病情进行疗效评价。 六、疗效评价 按1986年全国第二次脑血管病学术会议制定疗效评定标准，结果基本 痊愈: 临床症状、体征均正常，1个月内无再次复发;显著进步:瘫痪肢体肌力提 高? 级或?级以上，CT有明显改善的证据;进步:症状有所改善，瘫痪肢体肌 力上 升MI级，语言障碍明显改善，但未完全恢复正常者。 七、治疗结果 从表4可以看出本组脑干梗塞的预后较好 表4，治疗结果 结果 例数 基本痊愈 15 显著进步 3 进步 14 恶化 3 死亡 O 讨论 脑干梗塞为脑梗塞中较为少见的一种，是由基底动脉及其分支的粥样硬 化和 血栓形成，使动脉血管狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足引起的局部脑干组 织坏 死。椎(基底动脉系统有丰富的侧支联系，但其血管的走行生理变异很大 约 占 60, 。供应脑干的某些深穿支，如迷路动脉、小脑前下及后下动脉等为终 末动脉， 在中风危险因素的长期作用下，易形成脑干梗死【3】。脑干是连接脊髓、大 脑、小 脑的中间枢纽，为中枢神经系统最重要的部位，解剖结构复杂，含有大量的上下 行纤维束、III"-Xll对颅神经核及其纤维和遍布整个脑干被盖部的网状结构，网状 结构神经元接受来自脊髓、脑神经核、大脑和小脑的传入冲动，并发出冲动至这 些结构，其功能主要有:构成生命中枢，如呼吸中枢、心跳调节中枢、血管运动 9 中枢等，上行激活系统维持大脑觉醒以及下行调节系统，是调节体温、循环、呼 吸，维持生命活动和意识状态的重要生命中枢。脑干梗死发病急，病情重，病情 变化快，病死率高，为临床工作中的难点。 脑干梗塞属于脑梗塞的一种类型，其危险因素与脑梗塞基本相同。关于脑梗 塞危险因素的各类研究国内外已有大量报道【4’51，这些危险因素主要包括:55岁 以上高龄人群、高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中家族史等。其中高血压是最 重要的脑卒中危险因素，不论年龄和性别以及何种卒中类型，血压与卒中的发生 均呈正比相关关系盼71。Fisher七k为高血压是脑干梗塞的直接原因，有文献指出各 危险因素对其发生的影响大小依次为高血压病史、高血脂、糖尿病病史、高粘血 症、吸烟、心房纤颤、脑卒中家族史、体重指数 -24。其中高血压病史、吸烟为 脑梗塞的显著危险因素【5】。本组36例既往有高血压病史16例 44(4, ，糖尿病病 与文献报道相符。所以预防高血压、冠心病、糖尿病等疾病对降低脑血管病的发 病率至关重要。因此，我们在生活中应积极控制各种危险因素，最终达到脑于梗 死的一级预防。椎基底动脉解剖特点是血管走行及分支生理变异很大，约60,供 应脑干的深穿支较细，而且很多小分支 如迷路动脉、小脑前下及后下动脉等 为终 末动脉，在上述危险因素存在情况下，椎基底动脉发生粥样硬化及小分支发生透 明样变，易形成脑干梗塞。本组平均年龄 59(36 t 11(36 岁，说明脑干梗塞容易 发生在老年组，特别是有上述危险因素的老年患者，更易发生脑干梗塞。 脑干体积小，上、下行传导束及神经核团密集，解剖结构复杂，因此脑干梗 死的临床表现及体征具有复杂性和多样性。根据脑干本身的解剖特点，即脑神经 核基本是从同侧发出相应的脑神经;而通过脑干的感觉运动传导束，主要是支配 对侧的躯干和肢体，所以提及脑干病变，多数人会想到“交叉症状或体征”，即一 侧颅神经核性或核下性损害与对侧肢体麻痹同时存在。有学者指出脑干梗塞若病 灶在桥脑上部以上时并不出现典型的交叉性体征而是出现病灶对侧面瘫及对侧肢 体瘫痪，本组36例中交叉瘫2例，交叉性感觉障碍2例，大部分缺乏典型交叉体征 考虑本组病例影像学显示多数病灶位于脑桥基底部上、中部，即三叉神经根平面 之上，尚未累及同侧展神经核和面神经核，属于脑桥的“哑区”，故临床上很少出 10 现交叉瘫体征，提示脑干梗塞的症状具有复杂性和多样性，与石静萍等【8】的报道 一致。而一些患者的症状与体征单纯用脑干病变很难解释，这与多数患者合并其 他部位梗死有关。单纯的脑干梗塞极为少见，这是因为脑干主要由椎基底动脉系 统供血，侧支循环丰富，且血管走行生理变异较大，正常者只占60,【9】。血管闭 塞部位和数量不同，发生脑干梗死的部位和范围也存在差异，加上脑水肿的 影响， 使脑干梗死的临床表现呈现复杂性和多样性，特别是脑桥梗死。 脑干梗塞好发于椎动脉上段，小脑后下动脉及基底动脉脑桥支所支配的脑干 [Iol。梗塞的好发部位与局部血管的解剖结构及有无良好的侧支循环有关，中脑和 延锈分别由Willis环和脊髓前动脉沟通两侧，侧支循环丰富。从解剖上看脑桥是脑 干的最厚部位，穿支动脉 终末动脉 经过脑桥的路径也最长，且其与主干供血动脉 几乎呈垂直关系而从主干动脉分出，是动脉粥样硬化的好发部位，尤其是旁正中 动脉供血的旁正中区 侧支循环薄弱区 即脑桥基底部，且梗塞后缺乏侧支循环，另 外，因为桥脑相对较大，神经核团相对较多，对供血的需求更大，对缺血的敏感 度更高。Tuazynski[11】尸检发现桥脑是脑干梗塞的常见部位，本组患者中桥脑梗塞 3l例 86(1, ，为本组脑干梗塞的5,6以上，与上述文献报道相符。脑干梗塞的特 征性表现为周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫、偏身感觉障碍【121，而本组 病例中面瘫14例，其中11例中枢性面瘫，周围性面瘫仅有3例，考虑上述病例梗塞 灶大都位于中脑下端或桥脑上端基底部的内侧，病灶直径均 0(5em，梗死区只有皮 质脊髓束纤维、皮质核束纤维及皮质脑干束下行纤维，而无颅神经核存在。故未 直接损害一些颅神经核及其髓内根丝。皮质核束纤维除动眼神经核，滑车神 经核 外均未交叉到对侧。梗死后出现皮质脊髓纤维受损症状，即对侧肢体上运动神经 元瘫。梗死后可出现皮质核纤维受损，因动眼神经核、滑车神经核的皮质核纤维 已在中脑中上部位分出，同时颅神经核中除面神经核下部及舌下神经核外均受双 侧支配，因此只出现对侧中枢性面舌瘫。脑干梗塞形成前期，椎(基底动脉及分支 血管管腔发生改变，常引起椎(基底动脉供血不足的前驱症状【131，其中迷路(前庭 系统极易受累，故前驱症状以眩晕、恶心为主。本组12例恶心呕吐，16例为头晕， 均与文献报道相符。另本组只表现为椎(基底动脉供血不足的眩晕症状而无明显定 位体征者3例，经MRI检查脑干均有明确腔隙梗塞灶，病变多位于桥脑腹侧，可能 的解释是1 患者可能为短暂性神经体征的脑干梗死，发作过后体征消失;2 梗 死灶小，因为只有小的腔隙性脑梗死才会因侧支循环好而未发生完全的神经细胞 坏死;3 病灶处于相对静区，未损伤神经及其他传导通路;4 病人眩晕发作时 因不敢活动而掩盖了运动障碍、共济失调、复视等，并因眩晕发作时查体配合不 好而影响了查体的准确性;5 临床体征轻微，查体时较难发现。 本组病例23例行头CT检查，仅6例诊断为脑干梗塞并经MRI确诊，36例均行 MRI检查均见明确脑干梗塞灶。李民虎等【14】报道颅脑CT责任病灶总检 出率为42(8 , 中脑为66(6,，脑桥为63(6,，延髓为O, ，颅脑MRI责任病灶总检出率为 100,;颅脑CT发现的最小病灶直径为5mm，颅脑MRI发现的最小病灶直径为 3mm，MRI检查尤其对延髓梗死更有独特的诊断优越性。由此可以看出，M对在 诊断脑干梗死方面明显优于CT。CT检查由于颅底骨伪影的影响，使后颅窝结构的 显示不甚清楚，对脑干梗死的诊断有一定局限性，检出率仅为6(7,一10(5,【l引。 而头颅MRI具有较高的组织分辨率(无颅骨伪影干扰(且可进行多方位和多参数 成像(对脑干解剖细微结构及病灶显示较清楚，可较好地显示脑干腔梗部位、大 小、范围及病理演变等影像表现。病灶横断位DWI成像在急性期显示最敏感，呈 明显高信号，因此可明确病灶部位、新旧、大小【161。TlWI急性早期大多数呈等信 号。T2WI及FLAIR呈高信号或略高信号。因此在发病6h内行头M黜检查如发现DWI 信号变化，有利于明确诊断，可以及时实施溶栓治疗。急性到慢性期梗死灶病灶 含水量增加(TlwI表现为低信号(T2WI表现为高信号。DWI梗死1周内为高信号， 以后呈下降趋势，慢性期表现为低信号旧另外，老年患者T2WI及液体衰减反转恢 复 FLAIR 成像出现多发高信号灶较多(这时DWI成像急性脑梗死灶显示为高信 号。DWI对超急性期和急性期脑梗死病灶具有高度敏感性，多数后循环卒中和症 状持续lh以上的nA患者可发现急性DWI异常【18J9】，因此MR是检查脑干梗塞的 最佳方法。所以临床上怀疑脑干梗塞而颅脑CT扫描未见异常者，最好行颅脑MR 检查，撇过其优越的性能、清晰的图像，可发现很多CT无法发现的病灶，对 脑干或小脑病变的诊断更有帮助，尤其早期诊断明显优于CT。 脑干梗塞的预后与多方面因素有关，病变部位、病变血管、病变区域多少、 是否能够早期发现病变的证据与及早进行治疗【20J，但重型脑干梗死患者的病情相 12 对凶险，病死率很高，预后极差【211。本组无1例死亡，原因有:可能与近年来Mm 的广泛应用使小面积脑干梗死的诊断率提高有关;发病突然且较重的病例在急诊 科抢救未能转入病房;诊断水平和抢救成功率不断提高。对急性脑干梗塞患者预 后有影响的因素依次是梗死部位 其中延髓的梗死病死率显著高于中脑或脑桥梗 死 、入院时意识状态、梗死大小、肺部感染、发病至入院时间、年龄、睡眠呼吸 暂停综合征。高峰等瞄1分析132例脑干梗死患者的预后，132例患者中死亡34例， 桥梗死死亡11例 18(6, 。延髓梗死预后差于中脑或桥脑，一是因为延髓内有生 命中枢:二是因延髓体积小，同样大小的病灶对延髓造成的损害远大于中脑 或桥 脑。此外，梗死面积大小、患者年龄以及肺部感染、应激性溃疡等并发症存在与 否均影响患者的预后。为使脑干梗死患者预后良好，出现梗死先兆症状后，应及 时、尽早送往医院救治，防止梗死病灶进一步扩大，控制肺部感染等并发症，改 善患者意识状态及睡眠呼吸状态。进而改善脑干梗塞患者的预后。 :日结论-r匕 1、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、吸烟史、饮酒史均为脑干梗塞的危险 因素，其中高血压是最重要的脑卒中危险因素。 2、典型的交叉症状或体征在脑干梗塞患者中并不常见。 3、脑干梗塞好发部位依次为脑桥、中脑和延髓，且单纯脑干梗塞者较少，多 数合并其他部位的梗塞。 4、MR在诊断脑干梗塞方面明显优于CT，早期行MR检查可提高脑干梗塞的 确诊率，减少误诊、漏诊，减少脑干梗塞的病死率。 13 型 基 塞 障 诊 14 ??参考文献?? l 朱瑛、熊安国脑干梗塞45例分析，中国误诊学杂志，2001，10 1 :10。 2 中华神经科学会，中华神经外科学会(各类脑血管疾病诊断要点(中华神 经科学杂志， 1996，29:379( 3 embolism surokein the KortoshetyWJ，RopperAH(Artery-to??artery 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挽救未死亡的脑组织及其功能。早在近40年前，人们就开展过溶栓治疗的研究， 但是因为并发较高比例的脑出血而停止了。到了80年代，由于CT技术的发展，使 得给ACI病人提供便利及时的脑出血鉴定成为可能。国内外已进行了数千例临床 实验。随着溶栓治疗心肌梗死的成功及溶栓新药n_吨A的应用，ACI的溶栓治疗日 益得到重视。 l、溶栓治疗的作用机理 脑缺血梗塞之后，由于缺氧，缺血，钠泵失调，造成梗塞血管前方的脑细胞 肿胀，兴奋性氨基酸 EAA 大量产生，Ca2+内流加速(细胞内钙超载，自由基增 高，使细胞膜破坏，线粒体内钙沉积，导致细胞死亡，形成神经细胞不可逆的损 伤，引起神经功能缺损，这是ACI造成死亡和致残的主要原因。过去临床上常用 的扩张血管治疗，仅能使栓子前移，减轻神经损伤的范围;只有溶解血栓，重建 梗塞区血液供应，才能从根本上终止恶性循环，减少神经细胞的死亡。新形成的 动脉血栓较容易用溶栓药物溶解;而形成较久，交联化的血栓含有胆固醇、钙 和较少的纤维蛋白，这类血栓不易被溶栓药物溶解。不同类型的血栓对于溶 17 栓治疗有不同的反应，其原因尚不明了，所以需要对ACI病人进行筛选。也正因 此，溶栓治疗的时机，即“治疗时窗”是影响疗效的关键，在梗塞后的6h以内的早 期或超早期的溶栓治疗是ACI最有效的治疗方法。在有限时间内溶解血栓、恢复 脑组织血供是脑梗塞治疗的关键。 2、溶栓药物的选择 溶栓药物目前有3代。第一代为链激酶 sK 、尿激酶 SK 。SK和UK是非选择 性溶栓药物，能耗竭全身纤维蛋白原，造成抗凝，溶栓状态，作用时间较长， 易 引起出血;第二代为一些有选择性的纤溶药，如纤溶酶原激活剂 t-PA ，重组单 链尿激酶型纤溶酶原激活剂 rscl卜抛 ，乙酰纤溶酶原一链激酶复合物 APSAC ; 第三代正在开发中，试图用基因工程技术改良天然溶栓药物的结构，目前已通过 II期临床试验。 1 链激酶 SK : 1(5,15(0 x105U，欧洲多中心合作组、澳大利亚多 中心合作组及意大利中心合作组，研究结果显示，于发病4-(一6h内静脉给予链激酶 治疗，均因颅内出血，使急性期患者病死率增高，导致试验提前终止，因此，对 急性脑卒中患者链激酶不宜作为常规治疗方法H’。 UK无抗原性和毒性，血液中也无与其竞争的阻碍物质， 2 尿激酶彻p: 是目前较理想的溶栓药。在国内使用较多。有报道对颈内动脉系统脑梗塞，超早 期 6h内 从颈内动脉注入UK7"--9万U治疗取得满意疗效。但UK属于第一代溶栓 药，不具有选择性，出血的并发症也时有发生。 3 组织型纤溶酶原激活剂 t_―PA :t-PA是当前认为最理想的溶栓剂，首先 从人类黑色素瘤的组织培养细胞中分离出来，现在用基因工程技术由大肠杆菌制 造而成。t_-PA先和血栓上的纤维蛋白结合成复合物，才能活化纤溶酶原形 成纤溶 酶进而溶解血栓。与SK、UK不同的是:它与血浆中的纤维蛋白原结合较少，很 少引起全身纤溶，因此是一种选择性溶解血栓的药物。缺点是价格昂贵，半衰期 短，使临床应用受到限制。t--PA对于ACI的溶栓作用进经?期临床试验，已于1996 年6月被美国食品和药物管理局 FDA 认可，并是唯一通过FDA批准的溶栓药物。 用n_PA治疗ACI病人时，严格选择病人非常重要。美国国家神经病和脑卒中研究 h内 其中一半在90 所0XqNDS 选取624例病人，在发病3 min内 静脉注射Atteplase 18 即m(PA ，结果3个月内治疗组较对照组症状有明显改善，且死亡率无明显差异， 但治疗组脑出血发生率高于对照组 6(40,80:0(64o(4 巧一71。对于急性脑梗死患者， 3h内的极早期治疗，仔细地筛选病人，静脉注射n’坤A可改善卒中预后。治疗剂 量小于0(85 mg是安全的，剂量大于95mg易发生脑出血嵋L mg,kg，总剂量小于90 需注意m_PA治疗的最初24h内，严禁使用任何抗凝剂或抗血小板制剂。 t-PA治疗ACI的发展前景有:?和抗血小板凝聚的药物 如血小板糖蛋白IIb, 有更长半衰期的第二代t(PA 。这些新型t(PA正处于研究之中，可能具 有比n_PA 更好的安全性和更有效的溶栓作用。 4 葡激酶 SAK 重组葡激酶是一种具有较高纤维蛋白选择性的溶栓剂。 都能减小栓塞区域，疗效与剂量无关，但在实验中溶栓效果不理想。实验表明: 舟―PA具有比SAK更高的出血危险性。尽管具有更高的安全性，SAK在人体脑梗 塞上进行的临床试验尚处在谨慎的准备阶段四1。 5 蛇毒酶制剂蛇毒酶制剂能激活纤溶系统，降解纤维蛋白原，溶解血栓， 同时也影响某些凝血因子，使其缺乏，阻止血栓形成和发展。主要成分也是 凝血酶样酶 11(E ，其作用机制是分解血浆纤维蛋白原，同时促进内皮细胞 释放t-PA，使纤溶酶原转变成为纤溶酶，减少01一PI和PAl，从而溶解血栓。蛇毒 酶制剂的副反应为过敏反应，神经毒和出血倾向。使用应常规检测血小板，出凝 血时间，纤维蛋白原等。 由于溶栓治疗可出现脑出血、再灌注损伤、溶栓后血管再闭塞且溶栓治疗目 前仍处于初期研究阶段，仍存在着诸多有待解决的问题。国内目前正在进行尿激 酶溶栓多中心临床研究尚未结束，至今尚未有指导性结论，因此，国内学者们结 合国内外经验建议:不推荐链激酶静脉溶栓;t-PA须在发病3h内应用;应用国产 尿激酶溶栓不应超过6h，动脉溶栓总剂量25(75万U，造影时间小于1(5h， 静脉溶 栓总剂量50(250万U，滴注时间小于2h，最好在1h内滴完;对不肯定发病时间者不 考虑溶栓，须经神经专科医师确诊，神经影像学医师对影像评估后推荐并符合相 19 应严格的入选条件方能入选，应具备完善的紧急辅助治疗措施及处理脑出血的抢 救设备;溶栓前应可能告知患者可能发生严重出血的危险及可能的疗效并签署自 愿书‘埘( 二、抗凝治疗 抗凝治疗作为缺血性脑血管病的一种预防和治疗措施日益受到关注。急性脑 梗塞抗凝治疗的埋论基础是防止血栓的扩展及由此导致的神经功能缺损的加 重(防止脑血管意外的发生。抗凝药物能够干扰血栓形成过程，从而为重要侧枝 循环的建立及减慢脑缺血的过程争取了时间。 1、抗凝治疗的适应症 从理论和经验上分析，抗凝治疗对动脉硬化性血栓形成有一定的治疗作用。 基于动脉硬化性血栓形成引起脑缺血的病理基础，抗凝治疗可用于急性的颅内或 颅外较大动脉阻塞，如颈内动脉或椎动脉，而仅有轻中度的神经系统损害表现者 fill。在心源性脑栓塞中抗凝治疗对其急性期治疗有较好的疗效n勿。 2、抗凝治疗的禁忌症 禁忌症: 1 年龄80岁以上; 2 深昏迷; 3 颅内出血; 4 未能控制的高压血(收 缩雎26(7kPa 200mmHg 以上或舒张压l 倾向; 7 纤溶禁忌症，如有凝血异常、近期消化道出m、手术、大刨伤等; 8 严 重贫血; 9 遗传性获得性出廊性疾病: 10 病人患有易丁(发生严重出血的解剖 结构性损伤 如十二指肠球部溃疡 。 3、抗凝药物使用方法 1 华法令:华法令是维生素K拮抗剂，它通过影响维生素K依赖性凝血蛋 白的形成而发挥作用。华法令体内抗凝显效慢而持久。服药后12--一18dx时开始起 作用，06,48小时达高峰，故不适用于脑梗塞急性期的治疗。 2 肝素:肝素是一种带阴离子的粘多糖，它能与抗凝酶?结台(灭活因子 x，抑制凝血酶原向凝血酶的转化，静脉给药后立即起效，故适用紧急的抗凝口。 许多研究发现肝索治疗急性脑梗塞的主要问题是继发性出血的危险，因而限制其 20 在临床上广泛应用。 素具有较强的抗Xa作用和较弱的抗IIa作用，皮下注射后血浆芈衰期约为4小 1 时(生物利用度约100, 肝素为30, ，静脉注射后其血浆半衰期约为132 62rain。因低分子量肝素具有半哀期长、生物利用度高、对细胞作用弱等优点(所 以能够用于皮下注射，每天注射1'---2次即可保持有效的抗凝作用。 抗凝治疗主要并发症是出血。在较大剂量肝素治疗中平均每天出血率为2,， 出血可以发生在胃肠道、泌尿道、软组织及颅内，虽然颅内出血较少见仅占2,， 但却是致死性的。颅内出血最常发生在伴有高血压及梗死而积较大时。与肝素相 同作用时，低分子量肝素出现出血副作用明显减少，许多学者研究应用低分子量 肝素治疗急性脑梗塞时能明显降低出血的发生率，且出血轻微，主要发生于与非 类固醇类抗炎药、水杨酸药，钳服抗凝药物同时应用时出现。 三、神经保护剂的治疗 脑保护治疗可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由 基清除剂 过氧化物歧化酶、维生素C和E、甘露醇、激素如21一氨基类固醇、巴比 妥类等 和亚低温治疗。张卉田等‘141将入选的96例患者随机分成对照组46例和治 疗组50例，2组患者入院后均按脑梗死急性期治疗原则给予右旋糖酐一40注射液加 川芎嗪针剂静脉滴注每日1次;尼莫地平片口服每日3次;阿司匹林片口服每日1 次。治疗组在上述用药基础上加用25,硫酸镁针剂起用20ml，10天为l疗程。结果 组治疗前后神经功能缺损评分比较和2组临床疗效比较，治疗组优于对照组 P勺(05 。孟秀君n5’将小牛血清去蛋白注射液用于急性脑梗塞治疗，结果显示: 小牛血清去蛋白注射液 治疗组 神经功能缺损评分明显减低，有较好的治疗效果， 且在治疗过程中未发现明显药物不良反应。史晶晶等n61观察氟桂利嗪 西比灵 治 疗急性脑梗死的疗效显示:氟桂利嗪治疗急性脑梗死4周后神经功能缺损显著低于 对照组 P( 0(01 ，脑梗死灶体积明显缩小口 0(05 ，总有率明显高于对照组 P o(oJ ，对脑梗死的治疗有积极作用。 1、钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂尼莫地平或盐酸氟桂利嗪均为脂溶性，极易通过血脑屏 障，选 21 择作用于脑血管，无“盗血”现象，明显改善病灶脑循环动力学，在减少缺血性细 胞坏死的病理过程中起着关键性的作用，是理想的脑保护剂，但宜早期应用 72h J]艮，每日2次; 之内 。用法:尼莫地平4(10mg静滴，每天1次，连用14天或30mgD 盐酸氟桂利嗪5mg口服，每晚1次n7_191。 2、自由基清除剂 自由基清除剂能抑制脑缺血再灌注引起的血脑屏障通透性增加，改善氧代谢， 减轻缺血对神经细胞的损伤，如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、维生素E、维生素 C等可单独或联合使用?1 3、纳络酮 实验证明内啡呔在脑缺血中起着重要的病理生理作用，纳络酮是阿片拮抗剂 在一定程度上可以逆转其作用，改善缺血后脑组织损害，对可逆性脑缺血病人有 效‘砒?。用纳络酮治疗一组脑梗塞病例，显示该药尚有抗凝、降血粘作用，治疗 总有效率96(7,1221。应用纳络酮治疗15例重型脑梗塞患者，结果12例显著进步， 进步3例，深昏迷者一般在72h内神志转清醒。用法:纳络酮1(2―2(OmgiJll入5,葡萄 糖250ml静滴，每日2次，14天为1个疗程。 4、神经节苷脂 GMl 是一种新型兴奋性氨基酸受体拮抗剂，早期应用于脑缺血可减轻神经元的兴 奋性毒性、减轻继发性脑损害，减少神经细胞体死亡，具有神经营养，促进神经 元的生长，分化，无论从临床症状或脑,O都显示其效果明显，临床应用前景 广泛‘23l。 5、镁盐 临床观察表明低镁时，脑梗塞面积大，神经功能缺损程度重，预后不良。镁 是钙离子内流天然拮抗剂，镁离子能保护神经元兴奋性氨基酸的毒性损害，减少 兴奋性氨基酸的突触前释放。及时补充或适当提高体内镁含量对预防和治疗急性 脑梗塞有一定意义‘241 四、降纤治疗 吴小武t251将44例急性期脑梗死患者按人院顺序随机分治疗组及对照组22例， 2组患者入院时年龄、神经功能缺损评分、发病至开始用药时间皆无显著性差异 P 0(05 。治疗组用降纤酶，首剂10U，隔日5U共3次，此后使用脑细胞保护剂 14d。对照组用低分子右旋糖酐每日1次共14d。结果治疗组总有效率86,;对照组 例，疗效满意。 五、抗血小板聚集治疗 赵东升等‘27’胡将150例将其随机分为治疗组91例和对照组59例，治疗组用肠 溶阿司匹林100rageJ]艮，每日1次，丹奥80mg早晚各1次静脉滴注，14d为1疗程; 对照组单用肠溶阿司匹林100rag服每日1次，脉络宁20ml静脉滴注，14d为1疗程。 2组临床神经功能缺损程度评分治疗前无差异，治疗后差异有显著性 P 0(01 ， 表明两者联合使用能增强抗血小板的效果。徐优芬‘28’观察83例急性脑梗死患者， 随机分成奥扎格雷钠治疗组42例，常规治疗组41例。结果治疗组基本痊愈率与总 有效率均高于对照组 P 0(05 。认为奥扎格雷钠有加速缺血病变的恢复，抑制血 小板聚集、改善缺血性心脑血管疾病的作用，治疗急性脑梗死疗效满意。 六、低温疗法 Nishio啪1等低温可诱导脑组织对缺血的耐受性，此方法延长了通常对梗 塞后治疗时间的限制，给临床治疗SCI提供了有利条件( 七、高压氧治疗 ChangB们等用闭塞大脑中动脉的大鼠模型作高压氧治疗，结果显示高压氧治 疗能减轻缺血对脑的损害及行为功能障碍，从而认为高压氧可作为治疗缺血性脑 卒中的有效方法。 八、神经移植及其他外科手术治疗 脑血管病造成了中枢神经系统的损害，其神经再生困难，虽然有许多方法能 阻止SCI的发生，但无有效的治疗方法。友谊缺血可引起解剖学、神经化学以及行 为缺失等方面不易得到改善。实验证明，神经移植可能解决上述一些问题D”，亦 有人报道用颅骨切除减压法早期治疗SCI及进行二期预防;外部减压法治疗大面积 SCI，尤其是伴有小脑幕疝的病人，对挽救病人生命具有积极意义‘3?。 九、综合康复治疗 马瑞莲等133]按简单随机化原则抽签将120例急性脑梗塞偏瘫患者分为治疗组、 对照组各60例。2组均予以甘露醇、低分子右旋糖苷、复方丹参注射液常规剂量治 疗。治疗组同时加用综合康复治疗: 1 肢体康复训练方法:即按中国康复中心培 训的脑血管病急性期康复治疗措施进行康复治疗: 2 中医辨证治疗:气虚血瘀型 27例 治则益气活血，方用补阳还五汤为主，加用丹参、三七、水蛭等。肝肾阴虚 为主 33例 者，以滋补肝肾，方药选杜仲、桑寄生、牛膝、生地、熟地、鳖甲、元 参、龟版等并随症加减; 3 针刺 选用头针 :以病灶侧运动区、感觉区及足运感 行针1次，共3次，快速出针，每天针刺1次，疗程为30d。肢体运动功能评定采用 Barthel指数，结果治疗组治疗后1、3个月与治疗前比较差异有显著性 P 0(05 ， 且优于同期对照组 P 0(01 ;对照组仅治疗后3个月较治疗前差异有显著 性 P 0(05 。说明早期综合康复治疗对急性脑卒中偏瘫的预后起着重要的作用。 十、展望 西医药对防治急性脑梗塞有一定效果，特别是随着现代康复医学的成长与发 展已成为一种非常重要的方法。目前中医在急性脑梗塞的病因病机特点、辨证分 型、治法等方面的研究取得了一定的进展并逐步深入。相信经过多视角、全方位、 综合的深入的前瞻性研究，可促使该病的发病率、致残率进一步降低，使脑出血 急性期治疗水平得到更大提高。 参考文献 l 薛群，陈谋森，溶栓治疗急性脑梗塞的研究进展，国外医学脑血管疾病分册，1997;5 4 :225 2 郭玉璞。缺血性脑梗塞的治疗建议。世界医学杂志，1998:;3:3 3 WardlawJ“a1(Stroke，1992:23:1826 Muhicenter 4 with inacuteischemicstroke(the Anonymous(Thrombolytietherapystreptokinase AcuteStroke JMed，1996，3350 :145-150( Trial--EuropeStudyGroup[J](NEngl 5 FisherMetal(JAMA，1995:274:908 6 HaekeWetal(jAMA，1995;274:1017 7 HaekeWeta1(EurHeart J，1997;8 18 :1360 8 AlbertsMet a1(Neurology，1998:5 1 Suppl3 :553 Vandersehuerun 9 S“a1(Stroke，1997;28:1783 lO胡文立，许俊堂，胡大一+脑梗塞的溶栓治疗[J](中国老年医学杂，1998:18 3 :183 1l MS therestillaroleinatherothromeotiesrroke?Stroke Estol T---hssinAntieoaguladon:is 1990;21:820 12ChamorroA，VilaN(SaizA，el cerbralembtJlic anticoagufationafler]arge a1(Early St l 5:861 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