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江苏省肿瘤医院肿瘤病历

2017-09-02 3页 doc 13KB 150阅读

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江苏省肿瘤医院肿瘤病历江苏省肿瘤医院肿瘤病历 江 苏 省 肿 瘤 医 院 × × 肿 瘤 病 历 姓名 病区 床号 住院号 姓 名: 职 业: 性 别: 工作单位: 年 龄: 住 址: 婚 姻: 供 史 者: 与患者关系: 出生地: 入院日期 : 时 间: 民 族: 记录日期: 时 间: 主 诉: 现病史: ××肿块:发始于 侧 部位,发现时间 ; 生长速度:快 慢 疼痛情况:无 有;疼痛性质 ; ××肿瘤特征检查情况 【乳头溢液:无 有;性质 ;发生时间 皮肤异常表现:无 有,时间 乳头或乳晕糜烂:无 有;发生时间 腋下肿块:无...
江苏省肿瘤医院肿瘤病历
江苏省肿瘤医院肿瘤病历 江 苏 省 肿 瘤 医 院 × × 肿 瘤 病 历 姓名 病区 床号 住院号 姓 名: 职 业: 性 别: 工作单位: 年 龄: 住 址: 婚 姻: 供 史 者: 与患者关系: 出生地: 入院日期 : 时 间: 民 族: 日期: 时 间: 主 诉: 现病史: ××肿块:发始于 侧 部位,发现时间 ; 生长速度:快 慢 疼痛情况:无 有;疼痛性质 ; ××肿瘤特征检查情况 【乳头溢液:无 有;性质 ;发生时间 皮肤异常现:无 有,时间 乳头或乳晕糜烂:无 有;发生时间 腋下肿块:无 有;发生时间 ;增长速度:快 慢 其他症状: 是否接受过活检手术或细胞学检查:否 是;结果: 原肿块大小及腋下淋巴结情况(TNM): 情况:已接受治疗:无 有。 (1)化疗(和剂量) 效果(CR,PR,NC,PD) ;化疗后TNM (2)内分泌治疗(方案和剂量) 效果 (3)明显副反应及其他治疗 】 既往史 个人史 【月经史:初潮 岁,月经间隔 天,经期 天,末次月经 月经规律,不规律。无 有痛经 。是否闭经 。闭经于 岁。 婚育史:未婚,结婚于 岁。无有生育 。育 胎,足月产 胎, 不足月产 胎,流产 胎;第一胎生于 岁,末胎生于 岁。 哺乳史:无有哺乳 。哺乳 孩,最长哺乳时间 月,最短哺乳时间 月。 乳汁:多 少 一般;多以哪侧乳腺哺乳:双侧 左侧 右侧乳腺。】 家族史: 体 格 检 查 T ? P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 身高: ? 体重: ? 一般情况:良好 中等 弱 恶病质 皮肤粘膜: 头颈部及其器官: 淋巴结: 胸部: 腹部: 肛门、直肠及外生殖器: 脊柱: 四肢: 神经系统: 专 科 情 况 【两侧乳房及发育情况 手术疤痕:无、有,部位 。患乳皮肤表现(水肿、桔皮样变、溃破或卫星结 节等) 患侧乳头乳晕 乳头溢液 肿瘤触诊:明显肿块 无 有,数目 个,部位及大小、硬度、边界及活动度 等 是否侵及胸肌或胸壁 腋下淋巴结(数目、大小、活动度、是否融合等):无 有; 同侧 对侧 锁骨上/下部淋巴结 其他 乳腺摄片结果 摄片号 乳腺细胞学或病理结果 病理(细胞学)号 乳腺B超结果 B超号 其他 】 Stage 0 T N M初步诊断 is 0 0 *Stage ? TNM 1 0 0 1. Stage ?a TNM 0 1 0 2. * TNM 1 1 0 3. TN M 2 0 0 Stage ?b TNM 2 1 0 TN M 3 0 0 Stage ?a TNM 0 2 0 TNM 1 2 0 TNM医师签名: 2 2 0 TN M入院诊断 3 1-20 Stage ?b TNM 4 0-2 0 1. Stage ?c AnyT NM 3 0 2. 1 3. 主任/副主任/主治医师签名: Stage ? AnyT AnyN M
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