叶酸发放及随访登记表

附件1 育龄妇女叶酸发放及随访登记 姓名        年龄      家庭住址        省        县          乡        村 是否结婚：① 否  ② 是  （结婚时间：      年      月      日） 既往妊娠生育史：  ① 死胎    例    ② 自然流产    例 ③ 出生缺陷儿    例 （出生缺陷名：                      ） 是否怀孕：① 否 （怀孕时间：      年      月） ② 是 （末次月经时间：      年      月      日）  是否签订知情同意书  ① 是    ② 否                            育龄妇女叶酸发放及随访登记卡 叶酸 发放登记 随访登记 发放 时间 是否 怀孕 孕周 （周） 领取人 签字 随访 时间 是否 服完 随访者                                                                                 随访婴儿结局 本次分娩时间：      年      月      日  随访时间：      年      月      日 婴儿情况：性别： ① 男      ② 女 是否有出生缺陷：① 有（名称：                      ）    ② 无 随访者            单位                  注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。 附件2                年    季度 育龄妇女服用叶酸统计表 发放单位名称                  　发放员：                                                     姓名 年龄 预计怀孕时间 是否签定 知情同意书 领取瓶数 随访情况 怀孕时间 孕前3个月～孕早期共服用叶酸多少瓶（天）                                                                                                                                             注：此表由医疗保健机构和计划生育服务服务机构留存。 附件3 项目县叶酸及婴儿基本信息统计表 项目县： 时间： 年 乡镇 产妇数 新婚妇女 二胎及以上妇女服用人数 活产数 死胎 出生缺陷 总数 孕前3个月～怀孕3个月叶酸服用情况 服用叶酸人数 未服人数 死产 （例） ≥6个月 3-5个月 <3个月 未服用 合计   填表人： 填表时间：     单位负责人：