急性心肌梗死护理三级查房

慈溪人民医院 三级查房记录单 科室: 查房日期/时间:5-30 查房主题/诊断:冠状动脉硬化性心脏病，急性心肌梗死，KILLIP I级;心律失常 I度房室传导阻滞;肝功能受损。 汇报人: 主查人: 陈科 记录人: 参加人员 : 查房内容: 一(病史摘要:姓名 ，年龄48岁 ，性别 女，住院号 患者因"胸痛胸闷20小时"于2013年05月25日14:45收住入院。患者20小时前无明显诱因下突发胸痛，位于胸骨中下段后，约拳头范围大小，持续不缓解，伴有胸闷气促，大汗淋漓，稍感头晕，无黑矇晕厥，无恶心呕吐，无发热，无咳嗽咳痰。今晨送我院急诊，行心电图示:窦性心律，心率:55次/分 ?、?、aVF导联呈QS型，I AVL V1-V5导联T波倒置;心肌标志物:CK1587U/L CK-MB242U/L TPn-I 1.59ug/L，予冠心病二级预防治疗，为进一步治疗收入我科。初步诊断:冠状动脉硬化性心脏病，急性心肌梗死，KILLIP I级;心律失常 I度房室传导阻滞;肝功能受损。入院查体:T:37.0?，P:50次/分，R:20次/分，BP:95/63mmHg。神志清，精神稍软，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率50次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢无明显浮肿。小学文化，农民，否认"高血压、糖尿病"病史;自诉"胃病"病史多年，不适时自服药物(具体不详)能缓解，未行胃镜检查。入院后给予一级护理，病危、低盐低脂饮食，心电血压、血氧饱和度监护，鼻导管吸氧3升/分，抗凝、抗血小板聚集，抗心律失常，制酸护胃，改善心肌血供、养护心肌、护肝等治疗。辅助检查:心电图:窦性心律，心率:55次/分 ?、?、aVF导联呈QS型，I AVL V1-V5导联T波倒置 I度房室传导阻滞。心肌标志物:乳酸脱氢酶 829U/L，肌酸激酶 1587U/L，肌酸激酶同工酶 242U/L，肌钙蛋白I 1.59ug/L。谷丙转氨酶:299U/L ，谷草转氨酶 439U/L。5-26患者13:40突发意识丧失，呼之不应，心电监护示心脏骤停，心室率0次/分，立即予胸外按压，提高氧流量至5升/分，加快输液速度，1分钟左右患者意识恢复，心率恢复，心率135bpm，血压116/80mmHg，氧饱和度93%。随即又出现心跳骤停2次，分别予以胸外按压后心率恢复，并予阿托品0.5mg皮下注射，并加强补液，改文丘里面罩吸氧。心肌酶谱+肝肾功能+电解质:乳酸脱氢酶824U/L,肌酸激酶186U/L,肌酸激酶同工酶28U/L,肌钙蛋白I定量2.19μg/L,谷草转氨酶159U/L。5-26 14:35带除颤仪连接心电监护、呼吸皮囊、异丙肾上腺素针3ml/h微泵维持下，由医生、护士陪护下送DSA室行临时起搏器植入术。16:00患者在局麻下行临时起搏器植入术，经过顺利，临时起搏器信号正常，局部无渗血、疼痛情况，指端血循好，右下肢足背动脉波动存在。术后继续予一级护理，低盐低脂饮食，病重，文丘里面罩吸氧氧浓度50%，心电血压氧饱和度监护，抗凝、抗血小板聚集，改善心肌血供、养护心肌、护肝等对症支持治疗。 17:00予改鼻导管吸氧3升/分。医嘱予留置导尿。5-58血清肌钙蛋白?测定:肌钙蛋白I定量1.35μg/L。5-29电解质、肾功能系列:钠149mmol/L，氯109mmol/L，钙2.04mmol/L，谷草转氨酶158IU/L，超敏C反应蛋白6mg/L 。现患者精神软，鼻导管吸氧3升/分，静卧下呼吸平稳，自主心率，偶有胸闷，无头晕胸痛心悸情况。体温正常，无咳嗽咳痰，胃纳一般，进食米粥，无恶心呕吐。临时起搏器置管处敷料清洁干燥，固定好，局部无渗血、疼痛情况，趾端血循好，右下 肢足背动脉波动存在。协助翻身，受压处皮肤完好，情绪稳定，能配合治疗。 二 护理评估结果: 1.患者神志清，精神软，双瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏。 2.心率50次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。压疮评分:15分，跌倒评分:4分。 3.颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。 4.留置尿管，尿色清。 5.右股静脉临时起搏器植入，置管处敷料包扎干燥，固定好。 6.受压处皮肤完整。 7.生活自理能力(ADL)评分:20分。 三 现阶段主要护理问题及相关因素: 1. 有猝死的危险。 2. 疼痛:胸痛 与心肌缺血坏死有关。 3. 活动无耐力:与心肌的供需失调有关。 4. 有感染的危险:与患者留着导尿有关。 5. 便秘:与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。 6. 营养失调:低于机体需要量，与摄入过少有关。 7. 知识缺乏:缺乏疾病相关知识、保健知识。 8. 有皮肤受损的危险:与患者强迫卧位。 9. 体温过高:与手术创伤有关。 10. 焦虑:与疾病的威胁、死亡的威胁有关。 11. 潜在并发症:心律失常。 四 现阶段主要护理措施及: 1.心理与环境:保持情绪稳定，避免不良情绪增加心肌耗氧量而引起病情变化，减少探视，保持环境安静，以免影响病人休息。 2.休息与活动:指导卧床休息，左下肢制动，指导定时翻身。 3.饮食指导:低盐、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 4.吸氧:指导家属勿在病房内吸烟，保持氧气管通畅，无折叠，扭曲管道。 4.病情变化:严密监测生命体征，特别是血压、心率、心律、血氧饱和度、心电图变化。观察胸痛的部位、性质、持续时间等。临时起搏器处敷料级固定，局部渗血等情况。 5.临时起搏器护理: 1) 给予持续心电监护，观察生命体征的变化并记录。 2) 全面了解患者的病情，起搏阈值，起搏频率，常规设定起搏频率60-70次/分，注意观 察注意心律与起搏频率是否一致，起搏电极各种原因发生改变而影响起搏带动，如起搏 频率、起搏阈值，起搏导线撕裂，电极脱位，电池消耗等。 3) 经常巡视察看电极链接情况及临时起搏器的位置是否妥当，起搏和感知功能是否正常。 4) 患者术后去平卧位，右侧髋关节制动，避免髋关节屈伸，以免电极脱出起搏失灵，右下 肢每2小时给予被动按摩一次，预防下肢静脉血栓，并观察右下肢体皮温、皮色变化， 足背动脉搏动情况。 5) 出血的观察:观察穿刺部位有无渗血及血肿，每天更换敷料，用75%酒精擦洗导管，并 在电极出皮肤处敷抗菌软膏，保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。 6) 皮肤:患者处于强迫卧位，尾骶部受压，应给予气垫床，按时翻身扣背，保持床单位平 整舒适。 7.排便护理:合理饮食，及时增加富含纤维素的食物的摄入，适当腹部按摩，促进肠蠕动，可以适当应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。 8.生活护理，保持皮肤、口腔、会阴清洁。 9..观察有无并发症。 五 主查人指导意见:体格检查时应注意手卫生消毒，应用速干手消毒液洗手;冬天要注意暖手，患者曾心跳骤停强抢救过，现临时起搏器植入中，有电极脱落的危险，可能再次发生心脏骤停，所以护理诊断方面应把潜在并发症猝死放在第一位。 六 查房小结: 通过本次查房，明确了心肌梗死病人的护理问题及护理措施，掌握了临时起搏器应用时的观察要点和护理重点，讨论了患者采取强迫卧位时皮肤护理难点及如何护理。给我们在今后护理这类病人时，提供了宝贵的经验。