医院整形美容手术协议书

医院整形美容手术书 姓名 性别 年龄 门诊号 地址 联系电话 诊断 手术名称 手术日期 一、我同意接受*****医院整形美容科的＿＿＿＿＿＿医师为我做整形美容手术， 通过手术达到改变下述症状的目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 二、手术的性质特点和个体差异决定了手术具有一定的风险和各种并发症，如出血、感染、切口疤痕增生、色素沉 着、延迟愈合等，以及可能出现＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师已对我解释清楚，我完全理解。 三、对于手术中的意外情况和术后并发症，我同意接受医师所采取的必要措施， 妥善处理。 四、我同意由医师根据手术情况，决定所采取的麻醉方式或由麻醉医师负责执行， 我完全理解麻醉有并发症的可能。 五、我了解人体左右两侧并不完全相，因此整形美容手术不可能使两侧（如双眼 皮）完全一样。 六、我知道医学和手术不是一门完善的学科，医师将尽力争取达到最佳手术效果， 但对手术后功能和外观效果不可能担保和保证。 七、我理解并同意的上述手术中采用硅胶制品或其它代用品假体，可能因感染、 排异、破裂、渗漏等问题出现（系患者体质所致与手术无关），需取出假体重新 手术或多次手术，再次手术的费用由受术者自理。 八、在门诊手术时，我遵照医嘱，及时来院拆线、换药、复诊，并保管好门诊病 历。 九、我同意术前、术后对本人及手术过程进行拍照或电脑设计，同意医院因教研 需要在专业书刊上发（不公开姓名），同意资料归医院所有。 十、如出现医疗纠纷，由双方协商解决，或据此协议提请法院裁决。 求美者签名： 身份证 监护人签名： 身份证 二零零＿＿年＿＿月＿＿日 主刀医师签名： 二零零＿＿年＿＿月＿＿日