残余肾功能和透析充分性对腹膜透析患者血清脂联素水平的影响

残余肾功能和透析充分性对腹膜透析患者血清脂联素水平的影响 残余肾功能和透析充分性对腹膜透析患者 血清脂联素水平的影响 血液净化2007年6月第6卷第6期ChineseJournalofBloodPurification,June12,2007,Vo1.6,No.6?293? ? 论着? 残余肾功能和透析充分性对腹膜透析患者血清脂联素水平的影响 俞赞倪兆慧顾乐怡林爱武方炜姚强戴慧莉钱家麒 【摘要】目的探讨残余肾功能和透析充分性对腹膜透析患者血清脂联素水平的影响.方法选择上 海交通大学医学院附属仁济医院肾内科59例腹膜透析患者进行透析充分性,残余肾功能和腹膜转运特性的 检查,并采用酶联免疫复合物法(ELISA)测定血清脂联素水平.结果与正常对照组相比,腹膜透析组患 者的血清脂联素水平显着升高.血清脂联素水平与腹膜透析患者的总肌酐清除率(Ccr),总Kt/v,腹膜 Ccr,腹膜Kt/v,残存肾Kt/v,残存肾Ccr和残肾肾小球滤过率(GFR)无显着相关性.血清脂联素水平 与腹膜转运类型也无显着相关性.腹膜透析患者血清脂联素水平与c反应蛋白,白介素一6,体重指数(BMI), 三酰甘油呈负相关,与高密度脂蛋白呈正相关.结论腹膜透析患者血清脂联素水平与透析充分性,残余 肾功能以及腹膜转运特性未见统计学相关性,而与其炎症状态,BMI和脂代谢情况有关. 【关键词】脂联素;透析充分性;残余肾功能;心血管疾病 中图分类号:R692.5文献标识码:A Serumadiponectinisrelatedtoinflammationbutnottoresidualrenalfunctionanddialysisade quacyin peritonealdialysispatientsYUZan-zhe,NIZhao—hai,GULe-yi,LINAi— wu,FANGWei,YAOQmng,DA1Hui一肛 QIANJia— qi.RenalDivision,RenjiHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200001, China [Abstract]0bjectivesToobserveserumadiponectin(ADPN)inrelationtoresidualrenalfunctionand dialysisadequacyinperitonealdialysispatients.MethodsResidualglomerularfiltrationrate,KtNandcreatinine clearance(Ccr)ofperitonealdialysisandKt/VandCcrofresidualkidneywereestimatedin59continuousambulatory peritonealdialysis(CAPD)patientstreatedinthishospita1.SerumADPNlevelwasmeasuredbyELISA.Results SerumADPNwashigherinCAPDpatientsthaninhealthysubjects(13.09~7.54~tg/mlVS6.65_+4.33~tg/ml,P<0.01). SerumADPNdidnotcorrelatetototalCcrandraN,nortoresidualrenalCcrandKt/V,peritonealCcrandKtNand residualkidneyglomerularfiltrationrate.TherewasalsonorelationshipbetweenserumADPNandperitoneal transporttype.SerumADPNinverselyrelatedtobodymassindex,triglycerides,C— reactionproteinandinterleukin一 6,andpositivelyrelatedtohighdensitylipoproteins(P<0.01)ofthepatients.ConclusionsSerumADPNis influencedbyinflammation,boaymassindexandlipidsmetabolism,butnotrelatedtoresidualrenalfunction,dialysis adequacyandperitonealtransporttypeofthepatients. [KeyslAdiponectin:Dialysisadequacy;Residualrenalfunction;Cardiovasculardisease 脂联素(adiponectin,ADPN)是一种由脂肪细 胞特异性分泌的蛋白质,研究显示脂联素具有抗炎 .和抗动脉粥样硬化的作用,在糖脂代谢过程中发挥 重要调节作用.血清脂联素水平在肥胖[,2型糖 尿病患者[引,高血压[.]以及冠状动脉粥样硬化性心 脏病(简称冠心病)患者[中较低.终末期肾衰竭 患者是心血管疾病(CVD)的高危人群,炎症状态亦 在这些患者中普遍存在[引,其血脂联素水平却明 显升高一e],其中的原因引起人们的广泛关注.有研究显示,在肾功能正常的人群中血脂联素的水平 与肾小球滤过率呈负相关.肾脏在多种细胞因子的 代谢和清除过程中起重要作用.本研究旨在探讨腹 膜透析人群中残余肾功能和透析充分性对血清脂联 素水平的影响. 1对象和方法 l_1对象 入选对象为在本院腹膜透析门诊长期随访的患 者.入选:?尿毒症患者,持续性非卧床腹膜 透析(CAPD)大于3个月,?透析剂量6~8L/d.排 除标准:?入选前1月内发生感染;?入选前1月 作者单位:200001上海,上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 通信作者:倪兆慧200001上海,上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科e— mail:profnizh@126.com .294.主国液渔Z生鱼且笠鱼鲞筮鱼曼旦堡0』旦!鱼QnJ堡12,22,!:,Q: 内发生急性心血管事件(急性心血管事件定义为急性1.3统计方法 冠状动脉综合征,新出现的心律失常,心力衰竭,新 发生的脑血管意外,外周血管栓塞性疾病);?合并 恶性肿瘤,精神疾患,妊娠;?使用激素或免疫抑 制剂;?使用胰岛素或胰岛素增敏剂;?糖尿病患 者.共59位患者入选.对照组10例,来自在我院体 检的志愿者,肝,肾功能及尿常规无异常,并与腹 膜透析组的年龄,性别和体重指数相匹配. 1.2方法 在进行腹膜透析充分性检查当日清晨采集空腹静 脉血,进行常规生化检查,留取血清,于一70? 中保存备用.脂联素的测定采用酶联免疫复合物法 (ELISA法)(B—Bridge公司,KIO0卜1).白介素一6 (IL一6)的测定酶联免疫复合物法(ELISA法)(Diac— lone公司,高敏人IL一6试剂盒850.035.096).C一 反应蛋白(CRP)采用散射速率比浊法,由Beckman Array360System钡0定. KV,Ccr,nPCR的测定由百特公司提供的PD Adquest2.0forWindows软件计算.残存肾肾小球 滤过率取残存肾尿素氮和肌酐清除率的平均值.52例 患者同时进行了腹膜平衡试验.根据Twardo-wski[刚提 出的标准腹膜平衡试验的结果,将患者分为H一高转 运,HA一高平均转运,LA一低平均转运,L一低转运. 量 一 Z 0 《 褒 鲁 oo51o152o253o LnCRP 图1血清脂联素水平与CRP呈负相关,一0.32尸<0.05 符合正态分布的计量资料采用均数?标准差 示,对于不符合正态分布的计量资料以中位数(四 分位数间距)表示,作自然对数转换后进行统计分 析.使用两组独立样本的t检验比较两组均数的差 异.使用单因素方差分析比较多组均数的差异.相 关分析采用Pearson'S法.采用SPSS12.0统计软件 包进行统计.尸<0.05认为有统计学意义. 2结果 ,生化以及炎症相关指标 2.1一般情况 共入选患者59例,男性28例,女性31例,平 均年龄(49.56?14.11)岁,平均BMI(22.43? 3.47)kg/m2.入选病例的原发病情况如下:慢性肾 小球肾炎30例,高血压肾硬化9例,多囊肾3例, 梗阻性肾病2例,慢性肾盂肾炎2例,小管间质性 肾炎1例,乙型肝炎相关性肾炎1例,紫癜性肾炎1 例,病因不详10例.健康对照组10例. 腹膜透析组的脂联素水平与正常对照相比显着 性增高[(13.09?7.54)lag/mlVS(6.65?4.33)ta g/ml尸<0.01].Pearson相关分析显示,腹膜透 析患者血清脂联素水平与CRP(见图一1),IL一6(见 图2)呈负相关,与BMI,三酰甘油呈负相关,与高 密度脂蛋白呈正相关见表1. 乓 一 Z 0 《 褒 鲁 一 101234 LnIL一6 图2血清脂联素水平与IL一6呈负相关,一0.32尸<0.05 表1血清脂联素水平与血脂水平,营养状态,炎症指标,残余.肾功能和透析充分性指标的关系(转下表) 表1血清脂联素水平与血脂水平,营养状态,炎症指标,残余.肾功能和透析充分性指标的关系(接上表) 注:",尸<0.05:,P<0.O1 2.2残余肾功能和透析相关指标结果显示,血清脂联素水平马患者的总肌酐清除 所有患者均进行了透析充分性检查,相关分析率,总Kt/v,腹膜Ccr,腹膜Kt/v,残余肾K/ 中国血液净化2007年6月第6卷第6期ChineseJournalofBloodPurificanon她璺1222v0:Q?295? v,残存肾CCr和残存肾GFR均无显着性相关. 其中52例患者同时进行了标准的腹膜平衡试 验,其中4例为低转运,23例为低平均转运,21例 为高平均转运,4例为高转运.根据腹膜转运特性将 患者分组,各组的血清脂联素水平分别为低转运纽 (8.81?3.33)ug/ml:低平均转运组:(13.58? 7.78)1.tg/ml;高平均转运组:(13.57?7.00)ug/ ml;高转运组:(14.22?l1.80)1.tg/ml.采用 单因素方差分析比较各组的差异,结果发现,血 清脂联素水平在各组间差异无显着性(见图3). N=4j=l=4 图3不同转运特性的各组间血清脂联素水平 3讨论 肾脏在多种细胞因子的代谢和清除过程中起重 要作用.脂联素在体内的代谢途径还不清楚.有研 究显示在肾功能不全的患者中,脂联素基因的表达 较正常人低,而血中的脂联素水平显着升高[加].在 肾功能正常的人群中血清脂联素与肾小球滤过率呈 负相关[11].另外,通过对肾移植前后脂联素水平 的研究发现,移植成功后脂联素水平有明显下降[]. 有人推测肾脏在脂联素的代谢或清除中起作用.但 在慢性肾功能不全患者中脂联素与肾小球滤过率的 关系尚有争议.一项对腹膜透析患者的研究发现血 脂联素水平与残存肾GFR呈负相关[.我们的研究 显示,本组患者的血脂联素水平与残存肾KV,残 存肾Ccr和残存肾GFR并无统计学相关性.这一结 果与Stenv—inkelp[13]和MalyszkoJ【分别带领的 小组在终末期肾衰竭人群中的研究结果一致.残余 肾功能的下降并非腹膜透析患者血清脂联素水平升 高的全部原因. 有人测定在腹腔停留4h的腹膜透析排出液中含 有低浓度的脂联素(3.0?2.6)ng/ml[.腹膜透析 能否有效地清除血脂联素呢?我们的研究显示血清 脂联素水平与腹膜KV和Ccr无统计学相关性,透 析充分性和小分子溶质的清除率并不显着影响血清 脂联素水平.腹膜转运特性不同其对溶质的清除特 性也就不同.我们的研究也没有发现不同转运特性 的患者血脂联素水平的差异.这些结果提示小分子 溶质清除情况并不显着影响腹膜透析患者血脂联素 水平. 脂联素在糖脂代谢过程中起重要作用.实验研 究显示脂联素能加速肌肉细胞脂肪酸的氧化,提高 胰岛素敏感性.对肝细胞而言,脂联素能增强胰 岛素抑制糖异生和肝糖释放的作用[14163.近年来对 高血压,肥胖,冠心病等多个人群的研究均显示 脂联素水平与BMI,空腹血糖,三酰甘油,低密 度脂蛋白,总胆固醇水平呈负相关,与高密度脂 蛋白水平呈正相关.我们的研究和其他一些在终末 期肾衰竭(ESRD)人群中的研究显示这种关系在ESRD 时仍然存在[6,71.实验研究显示,脂联素与炎症过 程有关,能特异性的抑制骨髓单核细胞的增殖,促 进其凋亡,并抑制人外周血单核细胞的增殖,降 低其吞噬活性[173.另一方面,脂联素能刺激白细胞 表达抗炎性细胞因子,如IL一10,IL一1RAILS].在糖 尿病以及糖尿病的高危人群中,血脂联素水平较低 与体内的微炎症状态有关[19].我们的研究显示在腹 膜透析人群中血脂联素水平与CRP和IL-6水平呈负 相关.在肾功能正常的人群中影响血脂联素水平的 重要因素,如糖脂代谢和炎症状态,在腹膜透析 人群中仍然发挥重要作用. 腹膜透析患者血清脂联素水平与透析充分性, 残余肾功能以及腹膜转运特性未见统计学相关性. 肾小球滤过率的下降和小分子溶质清除的不足并非 腹膜透析患者血脂联素水平升高的全部原因.在肾 功能正常的人群中影响血脂联素水平的重要因素, 如糖脂代谢和炎症状态,在腹膜透析人群中仍然发 挥重要作用. 参考文献 1Arita,Kihara,S,Onchi,N,eta1.Paradoxicaldecreaseofanadipose. specificprotein,adiponectin,inobesity[J].BiochemBiophysRes Commun,1999,257(1):79—83. 2Weyer,C,Funahashi,LTanaka,S,eta1.Hypoadiponectinemiain obesityandtyDc2diabetes:closeassociationwitllinsulinresistanceand hyperinsulinemia[J].JClinEndocrinolMemb,2001,86(5):1930-1935. 3Adamczak,M,Wiecek,A,Funahashi,eta1.Decreasedplasma adiponectinconcentrationinpatientsWithessentialhypertension[J].Am JHypertens,2003,16(1):72—75. 4Kumada,M,Kihara,S,Sumitsuji,S,eta1.Associationof hypoadiponectinemiawithcoronaryarterydiseaseinmen[J].Arterioscler ThrombVaSCBiol,2003,23(1):85—89. 5姚强,钱家麒.维持性透析患者体内的炎症状态[J].肾脏病与透析 肾移植杂志,2005,14(2):177.180. 6Zoccali,C,Mallamaci,ETripepi,G,eta1.Adiponeetin,metabolicrisk factors,andcardiovasculareventsamongDatientswitllend.stageleaal disease[J].JAmSocNephrol.2002.13(1):134.141. 7Huang,JW,Yen,CJ,Chiang,HW,eta1.Adiponectininperitoneal dialysispatients:acomparisonwitllhemodialysispatientsandsnbjects 32 ^毛『6n)zo《卑}目 ? 296?中国血液净化2007年6月第6卷第6期 ChineseJournalofBloodPurification.June12,2007,vo1.6,No.6 withnormalrenalfunction[J].AmJKidneyDis,2004,43(6):1047- lO55. 8Malyszko,J,Malyszko,JS,Brzosko,S,eta1.Adiponectinisrelatedto15 CDl46,anovelmarkerofendothelialcellactivation/iniuryinchronic renalfailureandperitoneallydialyzedpatients[J].JClinEndocrinol Metab,20o4,89(9):4620.4627. 91,vardowskiAJ,NK,l(11annaR,eta1.Peritonealequilibrationtest[J].16 PeritonealDialBul1.1987,7:l38.147. 1OMarchlewska,A,Stenvinkel,Lindholm,B,eta1.Reducedgene expressionofadiponectininfattissuefromPatientswithend—stagerenal17 disease[J].KidneyInt,2004,66(1):46-5O. 11Matsubara,M,Maruoka,S.Katayose,SDecreasedplasmaadiponectin concentrationsinwomenwithdvsHpidemia[J].JClinEndocrinolMetab. 20o2,87(6):2764.2769.18 l2Chudek,J,Adamczak,M,Karkoszka,H,eta1.Plasmaadiponectin concentrationbeforeandaftersuccessfulkidneytransplantation[J]. 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(收稿日期:2007一O7一l1) (本文编辑:赵青艺) 抗生素致腹膜透析腹腔感染患者精神症状2例报道 李卫华秦少华 中图分类号:R453文献标识码:A 1临床资料 例1,患者女性,64岁,原发病为糖尿病肾病, 2001年12月13日腹膜透析开始腹膜透析,2002年 4月8日腹痛腹膜透析液混浊,查腹膜透析液白细胞 1625/ul,多核细胞80%,残余尿量200ml/d,给 .予利复星0.2静脉点滴1次/d,腹腔用药:庆大霉 素8000U入每组腹膜透析液,1.5%百特双联腹膜 透析液2000ml×4组CAPD,3天后腹痛缓解,腹 膜透析液正常.4天后患者诉头晕,幻听幻视,查体 BP150/90InIIlHg(1mmHg=0.133kpa),双瞳孔等大等 圆,对光反射存在,心肺无异常,四肢肌力肌张力 正常,病理征未引出.头颅CT无明显异常,BUN 1441mmol/LScr569umol/LHb108g/LCa228 mmol/L,P1.66mmo1/L,血常规正常,停用利复星, 继续腹腔用药,3天后头晕,幻听幻视症状消失. 例2,患者男性,71岁,原发病为淀粉样变. 2003年7月20日开始腹膜透析,2006年10月20日 因腹痛腹泻腹膜透析腹腔感染住院,腹膜透析液常规 白细胞2500ul,多核细胞90%,细菌培养大肠埃希 氏菌,残余尿量50ml/d,利复星抗炎0.2静脉点滴1 次/d,7天后腹膜透析液常规正常,第8天开始患 者出现多语,躁动,幻视幻听,神经系统查体未 见异常,头颅CT未见特殊异常.立即停利复星静 作者单位:100053北京,北京市景山医院肾内科 ? 短篇报道? 脉点滴,继续腹腔用头孢他啶,第l1天神志转清, 腹膜透析液培养阴性,停用头孢他定,14天患者出 院.2007年2月19日患者再次出现腹痛发热,腹膜 透析液常规白细胞2800ul,90%多核细胞,细菌培 养大肠埃希氏菌,给予腹腔应用头孢他啶0.5入每组 腹膜透析液,1.5%百特双联腹膜透析液2000ml× 5组CAPD,第10天开始患者出现行为异常,少语,不 能正确回答问题,神经系统查体未见异常,停用头孢 他啶,第l1天神志转清,腹膜透析液培养阴性出院. 2讨论 利复星为喹诺酮类药物,有报道该类药物引起 中枢神经系统不良反应发生率17%,幻视等严重并发 症<5%,本文2例患者发生3次精神症状中2次出 现幻听幻视,停用利复星后好转,考虑与此药有关. 头孢他啶引起尿毒症患者精神症状有报道,但腹腔 用药发生罕见,例2患者第二次治疗仅用头孢他啶, 停用该药后精神症状好转.故考虑与此药应用有关. 此2例病历提示我们,尿毒症患者由于残余肾功能 的丧失,使用从肾脏代谢的药物应特别注意,应注 意减量,短时应用.同时注意,如尿毒症患者出现 精神症状,除考虑脑血管疾病及尿毒症脑病外,还 应注意药物的副作用. (收稿日期:2007-04—04) (本文编辑:王丽萍)