骨科临床路径表单汇总761918999

骨科临床路径表单汇总761918999 目 录 青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 .................................... 2 强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单 .................................... 6 颈椎病(脊髓型)临床路径表单 ........................................ 9 胸椎管狭窄症临床路径表单 ........................................... 12 腰椎间盘突出症临床路径表单 ......................................... 15 退变性腰椎管狭窄症临床路径表单 ..................................... 18 髋关节发育不良临床路径表单 ......................................... 21 髋关节骨关节炎临床路径表单 ......................................... 24 肱骨干骨折临床路径表单 ............................................. 27 肱骨髁骨折临床路径表单 ............................................. 30 尺骨鹰嘴骨折临床路径表单 ........................................... 32 尺桡骨干骨折临床路径表单 ........................................... 34 股骨头坏死临床路径表单 ............................................. 36 股骨颈骨折临床路径表单 ............................................. 39 股骨干骨折临床路径表单 ............................................. 42 股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单 ..................................... 46 股骨髁骨折临床路径表单 ............................................. 49 髌骨骨折临床路径表单 ............................................... 52 膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单 ..................................... 55 膝关节骨关节炎临床路径表单 ......................................... 58 重度膝关节骨关节炎临床路径表单 ..................................... 61 胫骨平台骨折临床路径表单 ........................................... 63 胫腓骨干骨折临床路径表单 ........................................... 66 踝关节骨折临床路径表单 ............................................. 69 青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 适用对象:第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸(ICD-10:M41.1) 行侧凸矫形、内固定、植骨融合术(ICD-9-CM-3:81.05/81.08) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院日 ?20天 住院第3-5天 住院第1天 住院第2天 时间 (术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评 决定手术 ? 初步的诊断和治疗方案 估 ? 完成上级医师查房 主 ? 完成住院志、首次病程等病历书? 确定诊断和手术方案 ? 向患者及/或家属交待围手要 写 ? 完成上级医师查房记录 术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 ? 完善术前检查项目 知情同意书、输血同意书、疗 ? 收集检查检验结果并评估委托书、自费用品书 工 病情 ? 麻醉医师查房，向患者及/作 或家属交待麻醉注意事项? 请相关科室会诊 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在全麻下行后路脊柱? 患者既往内科基础疾病用药 ? 患者既往内科基础疾病用侧凸矫形、内固定、植骨融临时医嘱: 药 合 ? 血常规、血型、尿常规、便常规 重 临时医嘱: ? 术前禁食水 ? 凝血功能、电解质、肝肾功能 点 ? 感染性疾病筛查 ? 根据会诊科室要求安排检? 术前用抗菌药物皮试，手术医 ? 胸部X线检查、心电图、肺功能、查和化验 抗菌药物带药 嘱 超声心动图 ? 呼吸功能锻炼 ? 一次性导尿包术中用 ? 站立位全脊柱正侧位像、卧位左? 术区备皮 右弯曲相 ? 术前灌肠 ? 全脊柱CT+三维重建 ? 配血 ? 必要时行脊柱牵引像、支点弯曲 ? 其他特殊医嘱 像、Ferguson像、Stagnara像、 脊髓造影、造影后CT、MRI ? 做好备皮等术前准备 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 观察患者病情变化 主要 ? 提醒患者术前禁食水 ? 入院护理评估 ? 防止皮肤压疮护理 ? 术前心理护理 护理 ? 观察心肺功能、劳动耐力 ? 心理和生活护理 ? 术前指导术中唤醒及患者工作 ? 指导呼吸功能锻炼 相关配合事宜 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第2-6天 住院第7天 住院第8天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、? 根据病情拔除引流管 诊 ? 完成手术记录 生命体征情况等并作出相? 切口更换敷料 疗 ? 完成术后病程 应处理 ? 康复训练 工 ? 上级医师查房 ? 观察下肢运动、感觉 作 ? 观察有无术后并发症并 做相应处理，观察下肢 运动、感觉 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 轴线翻身 ? 轴线翻身 ? 轴线翻身 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 重 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 点 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 必要时术后激素 医 ? 必要时术后激素 ? 必要时术后激素 临时医嘱: 嘱 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) ? 心电监护、吸氧(根据? 复查血常规 ? 换药，拔除引流管 病情需要) ? 补液(酌情) ? 拔尿管(根据病情) ? 止吐、止痛等对症处理 ? 镇痛等对症处理 ? 止痛等对症处理 ? 必要时血常规 ? 补液(酌情) ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及? 观察患者病情并做好引流? 观察患者病情变化 主要时医师 量等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导正确的翻身及坐起方 法 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第9天 住院第10-19天 住院第20天 时间 (术后第3日) (术后第4-13日) (术后第14日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 录 ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 伤口换药(必要时) ? 指导患者功能锻炼 良情况，确定畸形矫正情要 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导正确使用支具 况，明确是否出院 诊 ? 复查术后全脊柱X片 ? 完成出院志、病案首页、疗 (根据患者情况) 出院诊断证明书等病历 工 ? 定做术后支具(必要? 向患者交代出院后的康作 时) 复锻炼及注意事项，如复 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约伤口重 ? 抗菌药物:如体温正? 抗菌药物:如体温正常，换药及必要时拆线时间) 常，伤口情况良好，无伤口情况良好，无明显? 3个月后门诊复查 点 明显红肿时可以停止红肿时可以停止抗菌药? 不适随诊 抗菌药物治疗 物治疗 ? 术后康复治疗 医 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 复查血尿常规、生化? 复查血尿常规、生化(必 (必要时) 要时) ? 补液(必要时) ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理 ? 止痛等对症处理 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 主要 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 工作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单 适用对象:第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形(ICD-10:M40.1) 行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术(ICD-9-CM-3:81.04-81.08) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天(术前日) ? 上级医师查房，术前评估和决? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术 定手术方案 ? 上级医师查房 前评估 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 确定诊断和手术方案 主 ? 向患者及/或家属交待围手术? 完成住院志、首次病程、上级医? 完成上级医师查房记要 期注意事项并签署手术知情同师查房等病历书写 录 诊 意书、输血同意书、委托书(患 ? 开检查检验单 ? 完善术前检查项目 者本人不能签字时)、自费用品疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 收集检查检验结果并协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/或 评估病情 作 家属交待麻醉注意事项并签署? 请相关科室会诊 麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 一级护理 ? 一级护理 ? 术前医嘱: ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在全麻下行脊柱后凸矫临时医嘱: ? 患者既往内科基础疾形、内固定、植骨融合 ? 血常规、血型、尿常规 病用药 ? 术前禁食水 ? 凝血功能 重 临时医嘱: ? 术前用抗菌药物皮试，手术抗? 电解质、肝肾功能 点 ? ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27 ? 根据会诊科室要求安菌药物带药 医 ? 感染性疾病筛查 排检查和化验 ? 一次性导尿包术中用 嘱 ? 胸部X线平片、心电图、肺功能、 ? 镇痛等对症处理 ? 术区备皮 ? 站立位全脊柱正侧位像、颈椎正? 呼吸功能锻炼 ? 术前灌肠 侧位片 ? 配血 ? 根据病情:全脊柱CT及三维重 ? 其他特殊医嘱 建、MRI、肌电图、血气分析、 ? 必要时术中带激素 超声心动图、双下肢血管彩色超 声 ? 做好备皮等术前准备 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 观察患者病情变化 主要 ? 提醒患者术前禁食水 ? 入院护理评估 ? 防止皮肤压疮护理 ? 术前心理护理 护理 ? 观察心肺功能、劳动耐力 ? 心理和生活护理 ? 术前指导术中唤醒及患者相关工作 ? 指导呼吸功能锻炼 配合事宜 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第1-4天 住院第5天 住院第6天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 过程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 理 ? 指导患者坐起(根据病情) 疗 ? 上级医师查房 ? 观察下肢运动、感觉 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理，观察下肢运动、感 觉 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 轴线翻身 ? 轴线翻身 ? 轴线翻身 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 术后激素预防脊髓水肿(必? 其他特殊医嘱 ? 术后激素预防脊髓水肿(必重 要时) ? 术后激素预防脊髓水肿(必要要时) 点 临时医嘱: 时) 临时医嘱: 医 ? 今日在全麻下行后凸矫形+临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 嘱 内固定+植骨融合术 ? 复查血常规 ? 输血及或补晶体、胶体液(必? 心电监护、吸氧(根据病情 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 需要) 据病情需要) ? 换药，拔引流管 ? 补液 ? 胃粘膜保护剂(必要时) ? 镇痛等对症处理 ? 拔尿管(根据病情) ? 止吐、止痛等对症处理(必? 止痛等对症处理 要时) ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导正确的翻身及坐起方法 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7天 住院第8天 住院第9-16天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-12日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不良主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 情况，确定畸形矫正情况，要 ? 复查术后全脊柱X片(根? 指导正确使用支具 明确是否出院 诊 据患者情况) ? 出院前复查ESR、CRP 疗 ? 定做术后支具(必要时) ? 完成出院志、病案首页、工 出院诊断证明书等病历 作 ? 向患者交代出院后的康复 锻炼及注意事项，如复诊 的时间、地点，发生紧急 情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约伤口重 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，伤换药及必要时拆线时间) 伤情况良好，无明显红肿情况良好，无明显红肿时可? 3个月后门诊复查 点 时可以停止抗菌药物治以停止抗菌药物治疗 ? 不适随诊 疗 ? 其他特殊医嘱 ? 继续强直性脊柱炎治疗 医 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血尿常规、生化(必要 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必时) 要时) ? 补液(必要时) ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理 ? 止痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 颈椎病(脊髓型)临床路径表单 适用对象:第一诊断为颈椎病(ICD-10:M47.1?G99.2*) 行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术 (ICD-9-CM-3:81.02-81.03) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日7-15天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 根据病史、体检、平片、 ? 完成病历书写 ? 继续完成术前化验检查 CT、MRI等，行术前讨论，主 ? 开化验单及相关检查单 ? 完成必要的相关科室会诊 确定手术方案 要 ? 上级医师查房与术前评估 ? 完成必要的相关科室会诊 诊 ? 上级医师查房 ? 完成术前准备与术前评估 疗 ? 根据化验及相关检查结果? 完成术前小结、上级医师查工 对患者的手术风险进行评房记录等病历书写 作 估，必要者请相关科室会诊 ? 签署手术知情同意书、自费 用品协议书、输血同意书 ? 向患者及家属交待病情及 围手术期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 术前医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 常规准备明日在 ? 饮食 重 ? 饮食 ?全麻/局麻+强化下行 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ◎颈前路减压植骨内固定术 临时医嘱: 点 临时医嘱: ◎颈后路椎管成形术 ? 血常规、尿常规 ? 根据会诊科室要求安排检◎颈前路，颈后路手术 ? 凝血功能 ? 肝肾功能、电解质、血糖 医 查和化验单 ? 术前禁食水 ? 感染性疾病筛查 ? 抗生素皮试 ? 胸片、心电图 嘱 ? 配血 ? 颈椎平片、CT、MRI ? 一次性导尿包 ? 心肌酶、肺功能、超声心动 图(根据病情需要决定) ? 请相关科室会诊 主要 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 观察患者病情变化 ? 宣教、备皮等术前准备 护理 ? 入院宣教 ? 心理和生活护理 ? 提醒患者明晨禁水 工作 ? 入院护理评估 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第5-7天 住院第6-8天 时间 (手术日) (术后第1天) (术后第2天) ? 手术 ? 上级医师查房，注意病情? 上级医师查房 主 ? 术者完成手术记录 变化 ? 完成常规病历书写 要 ? 住院医师完成术后病程 ? 完成常规病历书写 ? 根据引流情况明确是否拔诊 ? 上级医师查房 ? 注意引流量 除引流管 疗 ? 注意神经功能变化 ? 注意观察体温 ? 注意观察体温 工 ? 向患者及家属交代手术过? 注意神经功能变化 ? 注意神经功能变化 作 程概况及术后注意事项 ? 注意伤口情况 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 全麻/局麻+强化后护理常? 颈椎术后护理常规 ? 颈椎术后护理常规 规 ? 饮食 ? 饮食 重 ? 颈椎术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 脱水(根据情况) ? 拔除尿管 点 ? 明日◎普食◎糖尿病饮食? 激素 ? 拔除引流(根据情况) ◎低盐低脂饮食 ? 神经营养药物 临时医嘱: 医 ? 伤口引流记量 ? 消炎止痛药物 ? 换药(根据情况) ? 留置尿管 ? 雾化吸入(根据情况) ? 补液(根据情况) 嘱 ? 抗生素 ? 抗凝治疗(根据情况) ? 激素 临时医嘱: ? 神经营养药物 ? 通便 临时医嘱: ? 镇痛 ? 心电血压监护、吸氧 ? 补液 ? 补液(根据病情) ? 其他特殊医嘱 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者情况 ? 观察患者情况 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-9天 住院第8-10天 住院第9-15天 时间 (术后第3天) (术后第4天) (术后5-11天，出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 完成常规病历书写 ? 完成常规病历书写 及伤口评估，确定有无手主 ? 注意观察体温 ? 注意观察体温 术并发症和切口愈合不良要 ? 注意神经功能变化 ? 注意神经功能变化 情况，明确是否出院 诊 ? 注意伤口情况 ? 注意伤口情况 ? 完成出院记录、病案首页、疗 ? 根据引流情况明确是否拔? 拍摄术后颈椎平片 出院证明书等，向患者交工 除引流管 代出院后的注意事项，如:作 返院复诊的时间、地点， 发生紧急情况时的处理等 ? 患者办理出院手续，出院 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: 重 ? 颈椎术后护理常规 ? 全麻后护理常规 ? 出院带药:神经营养药物、 ? 饮食 ? 颈椎术后护理常规 消炎止痛药、口服抗生素 点 ? 一级护理 ? 饮食 ? 预约拆线时间 ? 停抗生素 ? 二级护理 医 ? 拔除引流(根据情况) 临时医嘱: 临时医嘱: ? 换药(根据情况) 嘱 ? 换药(根据情况) ? 补液(根据情况) 主要 ? 观察患者情况 ? 观察患者情况 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 胸椎管狭窄症临床路径表单 适用对象:第一诊断为胸椎管狭窄症(ICD-10:M48.02) 行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定 融合术(ICD-9-CM-3: 81.05)。 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日?17天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 行术前讨论，确定手术方案 ? 完成病历书写 ? 完善术前检查检验 ? 必要的相关科室会诊 主 ? 开化验单及相关检查? 根据化验及相关检查结果对? 术前准备与术前评估 要 单 患者的手术风险进行评估 ? 住院医师完成术前小结、上级诊 ? 上级医师查房与术前? 必要时请相关科室会诊 医师查房记录等病历书写 疗 评估 ? 签署手术知情同意书、自费用工 ? 向患者及家属交代手品协议书、输血同意书等 作 术可能达到的目的和? 向患者及家属交待手术风险 手术风险(胸椎手术风和围手术期注意事项 险较大) 长期医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 骨科?级护理常规 ? 请相关科室会诊 ? 术前医嘱 ? 饮食 常规准备，明日在全麻下行 ? 患者既往基础用药 ◎胸椎管后壁切除术 临时医嘱: ◎胸椎后壁减压内固定融合 重 ? 血常规、尿常规 ◎后路环形减压固定融合术 点 ? 凝血功能、肝肾功能、◎前路减压植骨固定术 医 血糖、电解质、感染性◎前后路联合手术 嘱 疾病筛查 ? 术前禁食水 ? 胸片、心电图 ? 抗菌药物 ? 胸腰椎平片 ? 配血 ? 全脊柱CT、胸椎MRI? 一次性导尿包 (酌情) ? 其他特殊医嘱 ? 介绍病房环境、设施和? 宣教 ? 宣教、备皮等术前准备 主要 设备 ? 提醒患者明晨禁水 护理 ? 入院护理评估 工作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第6天 住院第7天 住院第8天 日期 (手术日) (术后第1天) (术后第2天) ? 手术 ? 上级医师查房，注意病情变? 上级医师查房 ? 术者完成手术记录 化 ? 住院医师完成常规病历主 ? 住院医师完成术后病程 ? 住院医师完成常规病历书书写 要 ? 上级医师查房 写 ? 根据引流情况明确是否诊 ? 注意神经功能变化 ? 注意引流量 拔除引流管 疗 ? 向患者及家属交代病情及? 注意观察体温 ? 注意观察体温 工 术后注意事项 ? 注意神经功能变化 ? 注意神经功能变化 作 ? 注意伤口情况 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 全麻后护理常规 ? 脱水(根据情况) ? 停引流记量 ? 胸椎术后护理常规 ? 神经营养药物(酌情) ? 停激素 ? 明日饮食 ? 消炎止痛药物(酌情) 临时医嘱: ? 伤口引流记量 临时医嘱: ? 换药 重 ? 留置尿管 ? 通便(酌情) 点 ? 抗菌药物 ? 止痛(酌情) 医 ? 激素(酌情) 嘱 ? 神经营养药物(酌情) 临时医嘱: ? 心电监护、吸氧(根据病情 需要) ? 其他特殊医嘱 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者情况 ? 观察患者情况 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第9-10天 住院第11-16天 住院第17天 日期 (术后第3天) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及? 患者办理出院手续，出院 ? 住院医师完成常规病历书伤口评估，确定有无手术并 主 写 发症和切口愈合不良情况，要 ? 注意观察体温 明确是否出院 诊 ? 注意神经功能变化 ? 完成出院记录、病案首页、疗 ? 注意伤口情况 出院证明书等 工 ? 向患者交代出院后的注意作 事项，如返院复诊的时间、 地点，发生紧急情况时的处 理等 长期医嘱: 出院医嘱: ? 停抗菌药物:如体温正常，? 出院带药:神经营养药物、重 伤口情况良好，无明显红肿消炎止痛药、口服抗菌药物 点 时可以停止抗菌药物治疗 ? 不适随诊 医 ? 停尿管 嘱 临时医嘱: ? 拍摄术后腰椎平片 主要 ? 观察患者情况 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 腰椎间盘突出症临床路径表单 适用对象:第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10:M51.0? G99.2* /M51.1? G55.1*/M51.2) 行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51);椎间盘置换术(ICD-9-CM-3:84.64-84.65) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日7-15天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 根据病史、体检、平片、 ? 完成病历书写 ? 继续进行相关检查 CT/MRI等，行术前讨论，确主 ? 开化验单及相关检查单 ? 根据化验和相关检查结定手术方案 要 ? 上级医师查房与术前评估 果，对患者的手术风险进? 完成术前准备与术前评估 诊 行评估 ? 完成术前小结、上级医师查疗 ? 必要时请相关科室会诊 房记录等病历书写 工 ? 签署手术知情同意书、自费作 用品协议书、输血同意书 ? 向患者及家属交待病情及围 手术期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 术前医嘱:常规准备明日在 ? 二级护理 ? 二级护理 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 ? 饮食 ? 饮食 ◎腰椎间盘切除术 ? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ◎腰椎人工间盘置换术 临时医嘱: 临时医嘱: ? 术前禁食水 重 ? 血常规、尿常规、大便常? 请相关科室会诊 ? 抗生素皮试 规 ? 配血 点 ? 凝血功能 ? 一次性导尿包 ? 感染性疾病筛查 ? 备皮 医 ? 肝肾功能、电解质、血糖 ? 术前晚灌肠 ? 胸片、心电图 嘱 ? 腰椎平片、CT/MRI ? 肺功能、超声心动(根据 患者情况选择) 主要 ? 入院宣教:介绍病房环境、? 宣教 ? 宣教、备皮等术前准备 护理 设施和设备 ? 观察患者病情变化 ? 提醒患者明晨禁水、禁食 工作 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-5天 住院第5-6天 住院第6-7天 时间 (手术日) (术后第1天) (术后第2天) ? 手术 ? 上级医师查房，注意术后病? 上级医师查房 主 ? 术者完成手术记录 情变化 ? 完成常规病历书写 要 ? 完成术后病程 ? 完成病历书写 ? 根据引流情况，明确是否诊 ? 上级医师查房 ? 注意引流量 拔除引流管 疗 ? 注意神经功能变化 ? 注意观察体温 ? 注意观察体温 工 ? 向患者及家属交代病情及? 注意神经功能变化 ? 注意神经功能变化 作 术后注意事项 ? 注意伤口情况 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 麻醉后护理常规 ? 麻醉后护理常规 ? 麻醉后护理常规 ? 腰椎术后护理常规 ? 腰椎术后护理常规 ? 腰椎术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一/二级护理 ? 明日饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 轴线翻身 ? 伤口引流记量 ? 留置尿管 重 ? 伤口引流记量 ? 留置尿管 ? 抗生素 ? 留置尿管 ? 抗生素 ? 神经营养药物 点 ? 抗生素 ? 激素 ? 脱水(根据情况) ? 激素 ? 神经营养药物 ? 消炎止痛药物 医 ? 神经营养药物 ? 脱水(根据情况) ? 拔除引流，停引流记量 临时医嘱: ? 消炎止痛药物 (根据情况) 嘱 ? 心电血压、血氧监护 临时医嘱: ? 停激素 ? 吸氧 ? 通便 临时医嘱: ? 补液 ? 镇痛 ? 换药 ? 其他特殊医嘱 ? 补液(根据情况) 主要 ? 时观察患者病情变化 ? 观察患者情况 ? 观察患者情况 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-8天 住院第7-14天 住院第8-15天 时间 (术后第3天) (出院前日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及? 患者办理出院手续，出院 ? 完成常规病历书写 伤口评估，确定有无手术并 ? 注意观察体温 发症和切口愈合不良情况， 主 ? 注意神经功能变化 明确是否出院 要 ? 注意伤口情况 ? 完成出院记录、病案首页、诊 出院证明书等 疗 ? 向患者交代出院后的注意工 事项，如:返院复诊的时间、作 地点，发生紧急情况时的处 理等 长期医嘱: 出院医嘱: ? 麻醉后护理常规 ? 出院带药:神经营养药物、 ? 腰椎术后护理常规 消炎止痛药、口服抗生素 ? 一/二级护理 ? 嘱 日后拆线换药(根据出重 ? 饮食 院时间决定) ? 神经营养药物 ? 一月后门诊复查 点 ? 脱水(根据情况) ? 如有不适，随时来诊 ? 消炎止痛药物 医 ? 停抗生素 ? 停尿管 嘱 临时医嘱: ? 拍摄术后腰椎平片 主要 ? 观察患者情况 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2 2. . 护士 签名 医师 签名 退变性腰椎管狭窄症临床路径表单 适用对象:第一诊断为退变性腰椎管狭窄症(ICD-10:M48.03) 行椎管减压或加用内固定、植骨融合(ICD-9-CM-3:81.04-81.08) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与术前评 决定手术方案 ? 医师查房 估 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 确定诊断和手术方案 主 ? 向患者及/或家属交待围手? 完成住院志、首次病程、上级医师查? 完成上级医师查房记录 要 术期注意事项并签署手术知房等病历书写 ? 实施所有需要检查的项诊 情同意书、输血同意书、委 ? 开检查检验单 目 托书(患者本人不能签字疗 ? 收集检查检验结果并评时)、自费用品协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/估病情 作 或家属交待麻醉注意事项并? 请相关科室会诊 签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在全麻或椎管内麻醉下? 患者既往内科基础疾病用药 ? 患者既往内科基础疾病行腰椎管减压、内固定、植临时医嘱: 用药 骨融合 ? 血常规、血型、尿常规 重 ? 术前禁食水 ? 凝血功能 点 ? 电解质、肝肾功能 临时医嘱: ? 术前用抗菌药物皮试 医 ? 传染性疾病筛查 ? 根据会诊科室要求安排? 手术抗菌药物带药 嘱 ? 胸部X线平片、心电图 检查检验 ? 一次性导尿包术中用 ? 卧位或站立位腰椎正侧位、斜位、前? 神经营养治疗，对症治疗 ? 术区备皮 屈后伸动力像，腰椎CT检查 ? 药物灌肠 ? 根据病情:下肢血管超声、血气分析、 ? 配血 肌电图 ? 其他特殊医嘱 ? 必要时行腰椎MRI、脊髓造影、造影 后腰椎CT、肺功能、超声心动图 ? 观察患者病情变化 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 做好备皮等术前准备 主要 ? 防止皮肤压疮护理 ? 入院护理评估 ? 提醒患者术前禁食水 ? 心理和生活护理 护理 ? 观察心肺功能、劳动耐力 ? 术前心理护理 ? 指导呼吸功能锻炼 工作 ? 指导卧床下肢功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第2-5天 住院第6天 住院第7天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 根据情况可拔除引流管，伤要 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处口换药 诊 ? 完成术后病程 理 ? 指导患者功能锻炼 疗 ? 上级医师查房 ? 观察下肢运动、感觉 ? 指导患者坐起(根据病情) 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理，观察下肢运动、感 觉 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 轴线翻身 ? 轴线翻身 ? 轴线翻身 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 必要时术后激素预防脊髓水? 其他特殊医嘱 ? 必要时术后激素预防脊髓水重 肿 ? 必要时术后激素预防脊髓水肿 点 临时医嘱: 肿 ? 必要时神经营养药物 医 ? 今日在全麻下行腰椎管减? 必要时神经营养药物 临时医嘱: 嘱 压、内固定、植骨融合 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) ? 心电监护、吸氧(根据病情 ? 复查血常规 ? 输血及或补晶体、胶体液(必需要) ? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) ? 补液 ? 胃粘膜保护剂(酌情) 据病情需要) ? 换药，拔引流管 ? 止吐、止痛等对症处理(酌? 镇痛等对症处理(酌情) ? 拔尿管(根据病情) 情) ? 止痛等对症处理(酌情) ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要 告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导正确的翻身及坐起方法 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第8天 住院第9天 住院第10-12天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-7日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 良情况，确定畸形矫正情要 ? 复查术后腰椎正侧位(根? 指导正确使用支具 况，明确是否出院 诊 据患者情况) ? 完成出院志、病案首页、疗 ? 定做术后支具(必要时) 出院诊断证明书等病历 工 ? 向患者交代出院后的康作 复锻炼及注意事项，如复 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约伤口 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，伤口换药及必要时拆线时间) 重 伤口情况良好，无明显红情况良好，无明显红肿时可以? 3个月后门诊复查 肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗 ? 不适随诊 点 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 必要时神经营养药物 医 ? 必要时神经营养药物 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血尿常规、生化(必要时) 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必? 补液(必要时) 要时) ? 换药(必要时) ? 补液(必要时) ? 止痛等对症处理(酌情) ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理(酌情) 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 髋关节发育不良临床路径表单 适用对象:第一诊断为髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位(ICD-10:M16.2/M16.3) 行全髋关节置换术(ICD-9-CM-3:81.51) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?21天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前? 上级医师查房，术前评估和 ? 上级医师查房 评估 决定手术方案 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 确定诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 完成住院志、首次病程、上级医? 完成上级医师查房记录 ? 向患者及/或家属交待围手要 师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 估病情 知情同意书、输血同意书、疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 收回实验室检查结果 委托书(患者本人不能签字工 ? 行患肢牵引或制动 ? 请相关科室会诊 时)、自费用品协议书 作 ? 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 一级护理 ? 一级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内麻醉或全麻? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病下行人工全髋关节置换术 临时医嘱: 重 用药 ? 术前禁食水 ? 血常规、血型、尿常规 点 临时医嘱: ? 术前用抗菌药物皮试 ? 凝血功能 医 ? 肝肾功能 ? 根据会诊科室要求安排? 术前留置导尿管 嘱 ? 传染性疾病筛查 检查和化验 ? 术区备皮 ? 胸部X线平片、心电图 ? 镇痛等对症处理 ? 术前灌肠 ? 手术部位X线检查 ? 配血 ? 根据病情:下肢血管超声、肺功? 其他特殊医嘱 能、超声心动图、血气分析等 ? 股骨全长正侧位(必要时) 主要 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 护理 ? 入院护理评估 ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及护理 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第5-7天 住院第6-8天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 点 ? 今日在椎管内麻醉或全麻下? 复查血常规(必要时) ? 输血及或补晶体、胶体液(必医 行人工全髋关节置换术 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 嘱 ? 心电监护、吸氧(根据病情据病情需要) ? 换药，拔引流管 需要) ? 换药 ? 止痛等对症处理 ? 补液 ? 镇痛等对症处理 ? 胃粘膜保护剂(必要时) ? 止吐、止痛等对症处理(必 要时) ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要 告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-9天 住院第8-10天 住院第9-21天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-15日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导/辅助患者床上功能? 指导/辅助患者从床下地功能良情况，明确是否出院 要 锻炼 锻炼 ? 完成出院志、病案首页、诊 ? 指导/辅助患者坐床边 出院诊断证明书等病历 疗 ? 指导/辅助患者下地站立? 向患者交代出院后的康工 (部分负重) 复锻炼及注意事项，复诊作 的时间、地点，发生紧急 情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况,预约拆线 ? 患肢抬高外展中立位 ? 抗菌药物:如体温正常，伤口时间) 重 ? 抗菌药物:如体温正常，情况良好，无明显红肿时可以? 1个月后门诊或康复科复 伤口情况良好，无明显红停止抗菌药物治疗 查 点 肿时可以停止抗菌药物? 抗凝 ? 不适随诊 治疗 ? 其他特殊医嘱 医 ? 抗凝 临时医嘱: ? 其他特殊医嘱 ? 复查血尿常规、生化(必要时) 嘱 临时医嘱: ? 补液(必要时) ? 复查血尿常规、生化(必? 换药(必要时) 要时) ? 镇痛等对症处理 ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 主要 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 工作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 髋关节骨关节炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为髋关节骨关节炎(ICD-10:M16) 行全髋关节置换术(ICD-9-CM-3:81.51) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?18天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 上级医师查房，决定手术 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 向患者及/或家属交待围手主 ? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 术期注意事项并签署手术要 级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病知情同意书、输血同意书、诊 ? 开检查检验单 情 委托书、自费用品协议书 疗 ? 必要时请相关科室会诊 ? 相关科室会诊(酌情) ? 麻醉医师查房并与患者及/工 或家属交待麻醉注意事项作 并签署麻醉知情同意书、麻 醉药品使用知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱: ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内/全麻下行全 临时医嘱: ? 患者既往内科基础疾病用药 髋关节置换术 重 ? 血常规、血型、尿常规 临时医嘱: ? 术前禁食水 点 ? 凝血功能、肝肾功能 ? 根据会诊科室要求安排检? 术前用抗菌药物皮试 医 ? 感染性疾病筛查 查、检验和用药 ? 术前备导尿包及抗菌药物 嘱 ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 双髋正位+患髋侧位 ? 术前灌肠 ? 根据患者病情选择:下肢血? 配血 管超声、肺功能、超声心动? 其他特殊医嘱 图、血气分析(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察步态和患肢活动情况 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-7天 住院第5-8天 住院第6-9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 过程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 指导/辅助患者床上功能锻要 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处炼 诊 ? 完成术后病程 理 ? 拍摄双髋正位+患髋侧位X光疗 ? 上级医师查房 ? 指导/辅助患者床上康复片(平车转运) 工 ? 麻醉医师查房 锻炼 ? 指导/辅助患者坐床边(根据作 ? 观察有无术后并发症并做处? 交代术后患肢安全体位及禁康复进度) 理 忌动作(如禁止患髋屈曲,90?、? 交代术后生活注意事项(如 内收、内旋) 穿裤、袜、如厕、洗浴等) 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高外展中立位 ? 患肢抬高外展中立位 ? 患肢抬高外展中立位 ? 留置引流管并计引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗凝 ? 抗凝 ? 抗凝 ? 下肢静脉泵(酌情) ? 下肢静脉泵(酌情) 重 ? 下肢静脉泵/抗血栓弹力袜 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 点 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 临时医嘱: 医 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) ? 复查血常规(必要时) 嘱 ? 今日在椎管内/全麻下行全? 输血及/或补晶体、胶体液(根? 输血及或补晶体、胶体液(必 髋关节置换术 据病情需要) 要时) ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药/拔除引流(或根据具体? 镇痛等对症处理 需要) 病情适当延长留置时间) ? 补液 ? 镇痛等对症处理 ? 胃粘膜保护剂(必要时) ? 止吐、镇痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-10天 住院第8-11天 住院第9-18天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导/辅助患者床上功能? 指导/辅助患者下地功能锻炼 良情况，明确是否出院 要 锻炼 ? 完成出院志、病案首页、诊 ? 指导/辅助患者坐床边 出院诊断证明书等病历 疗 ? 指导/辅助患者下地站立 ? 向患者交代出院后的康工 复锻炼及注意事项，如复作 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，?36 ? 患肢抬高外展中立位 ? 抗菌药物:如体温正常，伤口 预约拆线时间) ? 抗菌药物:如体温正常，情况良好，无明显红肿时可以? 1个月后门诊或康复科复重 伤口情况良好，无明显红停止抗菌药物治疗 查 肿时可以停止抗菌药物? 抗凝 ? 不适随诊 点 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 抗凝 临时医嘱: 医 ? 下肢静脉泵(酌情) ? 复查血尿常规、生化(必要时) ? 其他特殊医嘱 ? 补液(必要时) 嘱 临时医嘱: ? 换药(必要时) ? 复查血尿常规、生化(必? 镇痛等对症处理 要时) ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 肱骨干骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为闭合性肱骨干骨折(ICD-10:S42.301) 行肱骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.52/79.11/79.31) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天(术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 决定手术方案 ? 上级医师查房 ? 明确诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 主 ? 向患者及/或家属交待围手? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 要 术期注意事项并签署手术级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病诊 知情同意书、输血同意书、 ? 开检查检验单 情 委托书(患者本人不能签字疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 时)、自费用品协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/? 行患肢牵引或制动 作 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在臂丛神经阻滞或全重 ? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 麻下行肱骨干骨折内固定 临时医嘱: 临时医嘱: 术 ? 血常规、血型、尿常规 点 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 ? 凝血功能 ? 电解质、肝肾功能 检验 ? 术前用抗菌药物皮试 医 ? 传染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(全麻) ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 嘱 ? 根据病情:肌电图、肺功能、? 配血 超声心动图、血气分析、CT ? 其他特殊医嘱 ? 肱骨全长正侧位(包括邻近 关节) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第5天 住院第6天 住院第7天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 重 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 点 临时医嘱: 临时医嘱: ? 输血及或补晶体、胶体液 ? 今日在臂丛神经阻滞和/或全? 复查血常规 (必要时) 医 麻下行肱骨干骨折内固定术 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根? 换药，拔引流管 ? 心电监护、吸氧(根据病情据病情需要) ? 止痛等对症处理(根据病嘱 需要) ? 换药 情需要) ? 补液 ? 镇痛等对症处理(根据病情需 ? 胃粘膜保护剂(酌情) 要) ? 止吐、止痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第10-16天 时间 住院第8天(术后第3日) 住院第9天(术后第4日) (术后第5-11日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 伤口评估，确定有无手术并 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 发症和切口愈合不良情况，主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 明确是否出院 要 ? 摄患侧肱骨全长正侧位? 完成出院志、病案首页、出诊 片 院诊断证明书等病历 疗 ? 向患者交代出院后的康复工 锻炼及注意事项，如复诊的作 时间、地点，发生紧急情况 时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据伤 ? 饮食 ? 饮食 口愈合情况，预约拆线时 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，间) 重 伤口情况良好，无明显伤口情况良好，无明显红? 出院后骨科和/或康复科门 红肿时可以停止抗菌药肿时可以停止抗菌药物诊复查 要 物治疗 治疗 ? 不适随诊 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 医 ? 术后功能锻炼 ? 术后功能锻炼 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必? 复查血尿常规、生化(必 要时) 要时) ? 补液(必要时) ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理 ? 止痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 肱骨髁骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为 肱骨髁骨折(ICD-10:S42.401) 行肱骨髁骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.52/79.11/79.31) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 住院第3-4天 时间 住院第1天 住院第2天 (术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 决定手术方案 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 主 ? 向患者及/或家属交待围手? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 要 术期注意事项并签署手术级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病知情同意书、输血同意书、诊 ? 开检查检验单 情 委托书(患者本人不能签字疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 时)、自费用品协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/? 行患肢牵引或制动 作 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 重 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在臂丛神经阻滞或全 ? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 麻下行肱骨髁骨折内固定点 临时医嘱: 临时医嘱: 术 ? 血常规、血型、尿常规 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 ? 凝血功能 医 检验 ? 术前用抗菌药物皮试 ? 电解质、肝肾功能 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(全麻) ? 传染性疾病筛查 嘱 ? 术区备皮 ? 胸部X线平片、心电图 ? 配血 ? 根据病情:肌电图、肺功能、 ? 其他特殊医嘱 超声心动图、血气分析、CT ? 肱骨全长正侧位(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-5天 住院第6天 住院第7天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 重 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 点 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 今日在臂丛神经阻滞和/或全? 复查血常规 ? 复查血常规(必要时) 医 麻下行肱骨髁骨折内固定术 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根? 输血及或补晶体、胶体液(必 ? 心电监护、吸氧(根据病情据病情需要) 要时) 嘱 需要) ? 换药 ? 换药，拔引流管 ? 补液 ? 镇痛等对症处理 ? 止痛等对症处理 ? 胃粘膜保护剂(酌情) ? 止吐、止痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 尺骨鹰嘴骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为闭合性尺骨鹰嘴骨折(ICD-10:S52.001 ) 行尺骨鹰嘴骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.53/79.12/79.32) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 上级医师查房，术前评估和 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 决定手术方案 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 ? 向患者及/或家属交待围手要 级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 情 知情同意书、输血同意书、疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 委托书(患者本人不能签字工 ? 行患肢石膏(支具)制动 时)、自费用品协议书 作 ? 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在臂丛神经阻滞或全? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 麻下行尺骨鹰嘴骨折内固重 临时医嘱: 临时医嘱: 定术 点 ? 血常规、血型、尿常规 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 ? 凝血功能 医 ? 电解质、肝肾功能 化验 ? 术前用抗菌药物皮试 嘱 ? 传染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(全麻) ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 根据病情:肺功能、超声心? 其他特殊医嘱 动图、血气分析 ? 肘关节CT或MRI(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第5天 住院第6天 住院第7天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 点 ? 今日在臂丛神经阻滞和/或全? 复查血常规 ? 输血及或补晶体、胶体液(必医 麻下行尺骨鹰嘴骨折内固定? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 嘱 术 据病情需要) ? 换药，拔引流管 ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药 ? 止痛等对症处理 需要) ? 镇痛等对症处理 ? 补液 ? 胃粘膜保护剂 ? 止吐、止痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 尺桡骨干骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为 闭合性尺桡骨干骨折(ICD-10:S52.401 ) 行尺桡骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.53/79.12/79.32) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 住院第3-6天 时间 住院第1天 住院第2天 (术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 上级医师查房，术前评估和 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 决定手术方案 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 ? 向患者及/或家属交待围手要 级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 情 知情同意书、输血同意书、疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 委托书(患者本人不能签字工 ? 行患肢牵引或制动或制动 时)、自费用品协议书 作 ? 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在臂丛神经阻滞或全? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 麻下行尺桡骨干骨折内固临时医嘱: 重 临时医嘱: 定术 ? 血常规、血型、尿常规 点 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 ? 凝血功能 医 ? 电解质、肝肾功能 和化验单 ? 术前用抗菌药物皮试 嘱 ? 传染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(全麻) ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 根据病情:肺功能、超声心? 其他特殊医嘱 动图、血气分析 ? 尺桡骨全长正侧位(包括邻 近关节) ? 入院介绍 ? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 ? 入院护理评估 ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 观察患肢牵引、制动情况及? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7天 住院第8天 住院第9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 疗 ? 上级医师查房 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 点 ? 今日在臂丛神经阻滞和/或全? 复查血常规(酌情) ? 输血及或补晶体、胶体液(必医 麻下行尺桡骨干骨折内固定? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 嘱 术 据病情需要) ? 换药，拔引流管 ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药 ? 止痛、消肿等对症处理 需要) ? 镇痛、消肿等对症处理(酌情) ? 补液 ? 胃粘膜保护剂(酌情) ? 止吐、止痛、消肿等对症处 理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要护告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 理工作 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 股骨头坏死临床路径表单 适用对象:第一诊断为股骨头坏死(ICD-10:M87.-5) 行全髋关节置换术(ICD-9-CM-3:M81.51) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?18天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 上级医师查房，明确手术方 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 案，完成上级医师查房记录 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 向患者及/或家属交待围手主 ? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 术期注意事项并签署手术要 级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病知情同意书、输血同意书、诊 ? 开检查检验单 情 委托书、自费用品协议书 疗 ? 必要时请相关科室会诊 ? 相关科室会诊 ? 麻醉医师查房并与患者及/工 ? 功能量表评分 或家属交待麻醉注意事项作 并签署麻醉知情同意书、麻 醉药品使用知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内或全麻下行 临时医嘱: ? 患者既往内科基础疾病用药 人工全髋关节置换术 重 ? 血常规、尿常规 临时医嘱: ? 术前禁食水 点 ? 血型、凝血功能、肝肾功能 ? 根据会诊科室要求安排检? 术前用抗菌药物皮试 医 ? 传染性疾病筛查 查、化验和用药 ? 术前备导尿包及抗菌药物 嘱 ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 双髋正位+患髋侧位 ? 术前灌肠 ? 根据病情选择:下肢血管超? 配血 声、肺功能、超声心动图、? 其他特殊医嘱 血气分析(根据病情需要) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢情况及护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第5-7天 住院第6-8天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 指导/辅助患者床上功能锻炼 要 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处? 拍摄双髋正位+患髋侧位X诊 ? 完成术后病程 理 线片(平车转运) 疗 ? 上级医师查房 ? 指导/辅助患者床上康复锻炼 ? 指导/辅助患者坐床边(根据工 ? 麻醉医师查房 ? 交代术后患肢安全体位及禁康复 进度) 作 ? 观察有无术后并发症并做处忌动作(如禁止患髋屈曲>90?? 交代术后生活注意事项(如 理 及内收内旋) 穿裤、袜、如厕、洗浴等) 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高外展中立位 ? 患肢抬高外展中立位 ? 患肢抬高外展中立位 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗凝 ? 抗凝 ? 抗凝 ? 下肢静脉泵 ? 下肢静脉泵 ? 下肢静脉泵/抗血栓弹力袜 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 重 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 临时医嘱: 点 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) ? 复查血常规(必要时) 医 ? 今日在椎管内或全麻下行全? 输血及/或补晶体、胶体液(根? 输血及或补晶体、胶体液(必嘱 髋关节置换术 据病情需要) 要时) ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药，拔除引流(或根据具体? 镇痛等对症处理 需要) 病情适当延长留置时间) ? 补液 ? 镇痛等对症处理 ? 胃粘膜保护剂(酌情) ? 止吐、镇痛等对症处理(视 情况) ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要 告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 住院第7-9天 住院第8-10天 住院第9-18天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-12日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导/辅助患者床上功能? 指导/辅助患者从床上-下地良情况，明确是否出院 要 锻炼 功能锻炼 ? 完成出院志、病案首页、诊 ? 指导/辅助患者坐床边 出院诊断证明书等病历 疗 ? 指导/辅助患者下地站立? 向患者交代出院后的康工 (部分负重) 复锻炼及注意事项，如复作 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆线 ? 患肢抬高外展中立位 ? 抗菌药物:如体温正常，伤口时间) ? 抗菌药物:如体温正常，情况良好，无明显红肿时可以? 1个月后门诊或康复科复重 伤口情况良好，无明显红停止抗菌药物治疗 查 肿时可以停止抗菌药物? 抗凝 ? 不适随诊 点 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 抗凝 临时医嘱: 医 ? 下肢静脉泵 ? 复查血尿常规、生化(必要时) ? 其他特殊医嘱 ? 补液(必要时) 嘱 临时医嘱: ? 换药(必要时) ? 复查血尿常规、生化(必? 镇痛等对症处理 要时) ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 股骨颈骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为股骨颈骨折(ICD-10:S72.00) 行髋关节置换术(ICD-9-CM-3:81.51全髋;81.52半髋) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日10-18天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，术前评估 ? 上级医师查房 ? 继续完成术前化验检? 决定手术方案 ? 初步诊断和治疗方案 查 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 住院医师完成住院志、首? 完成必要的相关科室? 向患者及/或家属交待围手术期注意事要 次病程、上级医师查房等会诊 项并签署手术知情同意书、输血同意诊 病历书写 书、委托书(患者本人不能签字时)、疗 ? 完善术前检查 自费用品协议书 工 ? 患肢皮牵引 ? 麻醉医师查房，并与患者及/或家属交作 待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意 书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 一/二级护理 ? 一/二级护理 ? 术前医嘱:准备明日在◎神经阻滞麻醉 ? 饮食 ? 饮食 ◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节 ? 患肢皮牵引 ? 患肢皮牵引 置换术 ? 术前抗凝 ? 术前抗凝 ? 术前禁食水 重 ? 术前抗骨质疏松治疗 ? 术前抗骨质疏松治疗 ? 术前抗生素皮试 临时医嘱: ? 患者既往内科基础疾? 术前留置导尿管 点 ? 血、尿常规;凝血功能;病用药 ? 术区备皮 肝肾功能、电解质、血糖、临时医嘱: ? 术前灌肠 医 血脂;感染性疾病筛查;? 根据会诊科室要求安? 配血 胸片、心电图 排检查和化验单 ? 其他特殊医嘱 嘱 ? 髋关节正侧位X线片 ? 镇痛等对症处理 ? 根据病情:双下肢血管超 声、肺功能、超声心动图、 血气分析 ? 入院宣教 ? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要? 介绍病房环境、设施设备 ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 防止皮肤压疮护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第1-5天 住院第6天 住院第7天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过程概? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 生命体征情况等并作出相? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 应处理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗生素 ? 抗生素 ? 抗生素 重 ? 术后抗凝 ? 术后抗凝 ? 术后抗凝 ? 抗骨质疏松治疗 ? 抗骨质疏松治疗 ? 抗骨质疏松治疗 点 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: 医 ? 今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻? 复查血常规 ? 复查血常规(必要时) 醉◎全麻下行人工髋关节置换术 ? 输血及/或补晶体、胶体液? 输血及或补晶体、胶体嘱 ? 心电监护、吸氧(根据病情需要) (根据病情需要) 液(必要时) ? 补液 ? 换药 ? 换药，拔引流管 ? 胃粘膜保护剂 ? 镇痛等对症处理 ? 镇痛等对症处理 ? 止吐、镇痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报告医生 ? 观察患者病情并做好引流? 观察患者病情变化 主要? 术后心理与生活护理 量等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者术后功能锻炼 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第8天 住院第9天 住院第10-18天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-13日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和伤口愈合不 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 良情况，明确是否出院 主 ? 摄患侧髋关节正侧位片 ? 完成出院志、病案首页、要 出院诊断证明书等所有诊 病历资料 疗 ? 向患者交代出院后的康工 复锻炼及注意事项，如:作 复诊的时间、地点，发生 紧急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆线 ? 抗生素 ? 抗生素(如体温正常，伤口情时间) ? 术后抗凝 况良好，无明显红肿时可以停? 一月后门诊复查 重 ? 其他特殊医嘱 止抗生素治疗) ? 如有不适，随时来诊 ? 术后功能锻炼 ? 术后抗凝 点 临时医嘱: ? 其他特殊医嘱 ? 复查血尿常规、肝肾功? 术后功能锻炼 医 能、电解质(必要时) 临时医嘱: ? 补液(必要时) ? 复查血尿常规、肝肾功能、电 嘱 ? 伤口换药(必要时) 解质(必要时) ? 镇痛等对症处理 ? 补液(必要时) ? 伤口换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ? 无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 股骨干骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为 股骨干骨折(ICD10:S72.30 )行股骨干骨折内固定术(ICD9CM-3:79.35) 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 患者姓名: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第3-5天 ? 询问病史与体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 完成所需检查 主 ? 完成首次病程记录 ? 确定诊断和手术方案 ? 对影响手术进行的异常检要 ? 完成大病历 ? 完成上级医师查房记录 查结果进行复查 诊 ? 开具常规检查、化验单 ? 实施所有需要检查的项目 ? 上级医师查房与术前评估 疗 ? 上级医师查房 ? 收回实验室检查结果 ? 有并发症时请相关科室会工 ? 确定诊断 ? 请相关科室会诊 诊 作 ? 行患肢牵引或制动 长期医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 骨科常规护理 ? 超声心动图 ? 对影响手术进行的异常检 ? I级护理 ? 肺功能测定(必要时) 查结果进行复查 ? 饮食医嘱(普食/流食/糖尿? 24小时动态心电图(必要时) 病饮食) ? 动态血压监测(必要时) ? 患肢牵引、制动 ? 双下肢血管彩色超声 重 临时医嘱: 点 ? 血常规、血型 医 ? 尿常规，镜检 嘱 ? 凝血功能 ? 电解质、肝肾功能 ? 感染性疾病筛查 ? 血气分析(必要时) ? 胸部X光检查 ? 心电图 ? 肢体拍片(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 随时观察患者情况 ? 随时观察患者情况 主要 ? 入院护理评估 ? 心理与生活护理 ? 心理与生活护理 护理 ? 观察患肢牵引、制动情况及? 指导功能锻炼 ? 指导功能锻炼 工作 护理 ? 术前宣教 ? 术前宣教 ? 指导功能锻炼 ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-6日 住院第5-7日(手术日) 住院第6-8日(术后第1日) ? 向患者及其家属交待术前注? 实施手术 ? 查看患者 主 意事项 ? 完成术后病程记录 ? 上级医师查房 要 ? 签署手术知情同意书 ? 24小时内完成手术记录 ? 完成术后病程记录 诊 ? 麻醉师术前访视并签署知情? 向患者及其家属交待手术后 ? 向患者及其家属交待手术疗 同意书 注意事项 后注意事项 工 ? 签署自费项目协议书 ? 检查有无手术并发症 ? 复查血常规 作 ? 签署输血知情同意书 ? 麻醉科医师随访，检查麻醉? 复查电解质(必要时) ? 完成手术前各项准备 并发症 ? 指导患肢功能锻炼 临时医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 明日在椎管内麻醉或全麻? 骨科常规护理 ? 骨科常规护理 下行股骨干骨折内固定术 ? I级护理 ? I级护理 重 ? 术晨禁食水 ? 普食或流食(术后6小时后) ? 普食或流食 点 ? 术区备皮 ? 切口引流 ? 切口引流 医 ? 抗菌素皮试 ? 心电监护或生命体征监测 ? 补液+抗菌药物应用 嘱 ? 配血(必要时) ? 补液+抗菌药物应用 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规及生化检查 ? 急查血常规(必要时) ? 输血(必要时) ? 输血(必要时) ? 术前患者准备(手术前沐浴 ? 术前给予麻醉前用药 ? 随时观察患者情况 更衣备皮) ? 随时观察患者情况 ? 手术后心理与生活护理 主要护? 手术前物品准备 ? 手术后心理与生活护理 ? 指导并监督患者活动 理工作 ? 手术前心理护理 ? 指导功能锻炼 ? 观察并记录引流情况(必要 ? 提醒患者术晨禁食水 ? 观察并记录引流情况 时) ? 肠道准备(必要时) ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-9日 住院第8-10日 时间 (术后第2日) (术后第3日) 主 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 要 ? 切口换药，拔除引流 ? 术后行X光检查 诊 ? 术后病程记录 ? 术后病程记录 疗 ? 必要的化验项目进行复查 ? 指导并检查患肢功能锻炼情况 工 ? 指导患肢功能锻炼 ? 根据病情决定停用静脉 作 抗菌药物 长期医嘱: 长期医嘱: 重 ? 骨科常规护理 ? 骨科常规护理 点 ? I级护理 ? ?级护理 医 ? 普食 ? 普食 嘱 ? 抗菌药物应用 ? 随时观察患者情况 ? 随时观察患者情况 ? 手术后心理与生活护理 ? 手术后心理与生活护理 ? 指导并监督患者活动 ? 指导并监督患者活动 主 ? 夜间巡视 ? 夜间巡视 要 护 理 工 作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第9-11日 住院第10-16日 时间 (术后第4日) (术后第5-9日) 主 ? 上级医师查房 ? 向患者交待出院注意事项复 要 ? 切口换药 查日期和拆线日期 诊 ? 查看术后X线片 ? 开出院诊断书 疗 ? 确定患者是否可以出院 ? 完成出院记录 工 作 长期医嘱: 临时医嘱: ? 骨科常规护理 ? 通知出院 ? ?级护理 ? 必要的出院带药 ? 普食 临时医嘱: 重 ? 通知出院 点 医 嘱 主 ? 手术后心理与生活护理 ? 协助患者办理出院手续 要 ? 指导并监督患者活动 ? 出院宣教 护 ? 夜间巡视 理 工 作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 病情 变异 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单 适用对象:第一诊断为股骨下端骨肉瘤(ICD-10:C40.2 M9180/3) 行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术(ICD-9-CM-3: 77.85-77.87伴81.5402) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 准住院日?21天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天(术前日) , 询问病史及体格检查 , 上级医师查房与术前, 上级医师查房，术前评估和决定手 , 上级医师查房 评估 术方案 , 初步的诊断和治疗方案 , 继续完成术前化验检, 完成上级医师查房记录等 主 , 住院医师完成住院志、首查 , 向患者及/或家属交待围手术期注要 次病程、上级医师查房等, 完成必要的相关科室意事项并签署手术知情同意书、输诊 病历书写 会诊 血同意书、委托书(患者本人不能疗 , 完善术前检查及医嘱 签字时)、自费用品协议书 工 , 麻醉医师查房并与患者及/或家属作 交待麻醉注意事项并签署麻醉知 情同意书 , 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 , 骨科护理常规 , 骨科护理常规 临时医嘱: , 一级护理 , 一级护理 , 术前医嘱: , 饮食 , 饮食 , 准备明日在◎椎管内麻醉◎全麻重 , 患者既往内科基础疾下行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节 临时医嘱: 病用药 置换术 点 , 血常规、尿常规、便常规 临时医嘱: , 术前禁食水 , 凝血功能、肝肾功能、碱, 根据会诊科室要求安, 术前用抗菌药物皮试 医 性磷酸酶、乳酸脱氢酶 排检查和化验单 , 术前留置导尿管 , 传染性疾病筛查 , 镇痛等对症处理 , 术区备皮 嘱 , 胸片、心电图 , 术前灌肠(全麻) , 股骨下段正侧位片 , 配血 , 根据患者病情选择:, 其他特殊医嘱 CT/MRI/ECT 主要, 介绍病房环境、设施设备 , 观察患者病情变化 , 做好备皮等术前准备 护理 , 入院护理评估 , 防止皮肤压疮护理 , 提醒患者术前禁食水 工作 , 防止皮肤压疮护理 , 心理和生活护理 , 术前心理护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-7天 住院第5-8天 住院第6-9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) , 手术 , 上级医师查房 , 上级医师查房 主 , 向患者及/或家属交代手术过程概, 完成常规病程记录 , 完成病程记录 要 况及术后注意事项 , 观察伤口、引流量、体温、, 伤口换药 诊 , 术者完成手术记录 生命体征情况等并作出相, 指导患者功能锻炼 疗 , 完成术后病程 应处理。 工 , 上级医师查房 作 , 麻醉医师查房 , 观察有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: , 骨科术后护理常规 , 骨科术后护理常规 , 骨科术后护理常规 , 一级护理 , 一级护理 , 一级护理 , 饮食 , 饮食 , 饮食 , 患肢抬高 , 患肢抬高 , 患肢抬高 , 留置引流管并记引流量 , 留置引流管并记引流量 , 留置引流管并记引流量 重 , 抗菌药物 , 抗菌药物 , 抗菌药物 , 术后抗凝 , 术后抗凝 , 术后抗凝 点 , 其他特殊医嘱 , 其他特殊医嘱 , 其他特殊医嘱 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: 医 , 今日在◎椎管内麻醉◎全麻麻醉下, 复查血常规 , 复查血常规(必要时) 行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置, 输血及/或补晶体、胶体液, 输血及或补晶体、胶体嘱 换术 (根据病情需要) 液(必要时) , 心电监护、吸氧(根据病情需要) , 换药 , 换药 , 补液 , 镇痛等对症处理 , 止痛等对症处理 , 胃粘膜保护剂(酌情) , 止吐、止痛等对症处理 , 急查血常规 , 输血(根据病情需要) , 观察患者病情变化并及时报告医师 , 观察患者病情并做好引流, 观察患者病情变化 主要, 术后心理与生活护理 量等相关记录 , 术后心理与生活护理 护理 , 指导术后患者功能锻炼 , 术后心理与生活护理 , 指导术后患者功能锻炼 工作 , 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-10天 住院第8-11天 住院第9-21天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-14日) , 上级医师查房 , 上级医师查房 , 上级医师查房，进行手术 , 住院医师完成病程记录 , 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 , 拔除引流管，伤口换药, 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不 (必要时) , 指导患者功能锻炼 良情况，如体温正常，伤主 , 指导患者功能锻炼 , 摄患侧股骨中下段和胫骨中口情况良好。明确是否出要 上段正侧位片 院 诊 , 完成出院志、病案首页、疗 出院诊断证明书等病历。 工 , 向患者交代出院后的康作 复锻炼及注意事项，如继 续术后化疗、复诊的时 间、地点，发生紧急情况 时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: , 骨科术后护理常规 , 骨科术后护理常规 , 出院带药 , 二级护理 , 二级护理 , 日后拆线换药(根据 , 饮食 , 饮食 伤口愈合情况 预约拆线重 , 抗菌药物 , 抗菌药物:如体温正常，伤口时间) , 术后抗凝 情况良好，无明显红肿时可以, 一月后门诊或康复科复点 , 其他特殊医嘱 停止抗菌药物治疗 查 , 术后功能锻炼 , 术后抗凝 , 不适随诊 医 临时医嘱: , 其他特殊医嘱 , 复查血尿常规、生化(必, 术后功能锻炼 嘱 要时) 临时医嘱: , 补液(必要时) , 复查血尿常规、生化(必要时) , 换药(必要时) , 补液(必要时) , 止痛等对症处理 , 换药(必要时) , 止痛等对症处理 主要 , 观察患者病情变化 , 观察患者病情变化 , 指导患者办理出院手续 护理 , 术后心理与生活护理 , 指导患者功能锻炼 , 出院宣教 工作 , 指导患者功能锻炼 , 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 股骨髁骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为闭合性股骨髁骨折(ICD-10:S72.401 ) 行股骨髁骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.55/79.15/79.35) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天(术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 决定手术方案 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 主 ? 向患者及/或家属交待围手? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 要 术期注意事项并签署手术级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病诊 知情同意书、输血同意书、 ? 开检查检验单 情 委托书(患者本人不能签字疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 时)、自费用品协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/? 行患肢牵引或制动 作 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内麻醉或全麻? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 下行股骨髁骨折内固定术 临时医嘱: 重 临时医嘱: ? 术前禁食水 ? 血常规、血型、尿常规 点 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前用抗菌药物皮试 ? 凝血功能 医 ? 电解质、肝肾功能 和化验单 ? 术前留置导尿管 嘱 ? 传染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术区备皮 ? 胸部X线平片、心电图 ? 配血 ? 根据病情:CT、下肢血管超? 其他特殊医嘱 声、肺功能、超声心动图、 血气分析 ? 股骨全长正侧位(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-7天 住院第8天 住院第9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相应 处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 重 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 点 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: 医 ? 今日在椎管内麻醉和/或全麻? 复查血常规 ? 复查血常规(必要时) 嘱 下行股骨髁骨折内固定术 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根? 输血及或补晶体、胶体液(必 ? 心电监护、吸氧(根据病情需据病情需要) 要时) 要) ? 换药 ? 换药，拔引流管 ? 补液 ? 镇痛等对症处理(酌情) ? 止痛等对症处理(酌情) ? 胃粘膜保护剂(酌情) ? 止吐、止痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报告? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 住院第10天 住院第11天 住院第12-16天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-9日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 术及伤口评估，确定有 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 无手术并发症和切口愈主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 合不良情况，明确是否要 ? 摄患侧股骨全长正侧位片 出院 诊 ? 完成出院志、病案首页、疗 出院诊断证明书等病历 工 ? 向患者交代出院后的康作 复锻炼及注意事项，如: 复诊的时间、地点，发 生紧急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，伤口线时间) 重 伤口情况良好，无明显红情况良好，无明显红肿时可以? 出院后骨科和/或康复科 肿时可以停止抗菌药物治停止抗菌药物治疗 门诊复查 要 疗 ? 其他特殊医嘱 ? 不适随诊 ? 其他特殊医嘱 ? 术后功能锻炼 医 ? 术后功能锻炼 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血尿常规、生化(必要时) 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必? 补液(必要时) 要时) ? 换药(必要时) ? 补液(必要时) ? 止痛等对症处理 ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 髌骨骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为髌骨骨折(ICD-10:S82.001 ) 行髌骨骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.56/79.1901/79.3901/) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天(术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 决定手术方案 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 主 ? 向患者及/或家属交待围手? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 要 术期注意事项并签署手术级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病知情同意书、输血同意书、诊 ? 开检查检验单 情 委托书(患者本人不能签字疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 时)、自费用品协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/? 行患肢牵引或制动 作 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱 ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内麻醉和/或全 ? 患肢石膏(支具)固定 ? 患者既往内科基础疾病用药 麻下行髌骨骨折内固定术 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 术前禁食水 点 ? 血常规、血型、尿常规 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前用抗菌药物皮试 ? 凝血功能 医 检验 ? 术前留置导尿管 ? 电解质、肝肾功能 嘱 ? 镇痛等对症处理 ? 术区备皮 ? 传染性疾病筛查 ? 其他特殊医嘱 ? 胸部X线平片、心电图 ? 根据病情:下肢血管超声、 肺功能、超声心动图、血气 分析 ? 膝关节CT或核磁(必要时) ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-7天 住院第8天 住院第9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 疗 ? 上级医师查房 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 重 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 点 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 医 ? 今日在椎管内麻醉或全麻下? 复查血常规 ? 输血及或补晶体、胶体液(必嘱 行髌骨骨折内固定术 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) ? 心电监护、吸氧(根据病情据病情需要) ? 换药，拔引流管 需要) ? 换药 ? 止痛等对症处理(酌情) ? 补液 ? 镇痛等对症处理(酌情) ? 止吐、止痛等对症处理(酌 情) ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第10天 住院第11天 住院第12-16天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-9日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 良情况，明确是否出院 要 ? 摄患侧膝关节正侧位X片 ? 完成出院志、病案首页、诊 出院诊断证明书等病历 疗 ? 向患者交代出院后的康工 复锻炼及注意事项，如复作 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆线 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，伤口时间) 重 伤口情况良好，无明显红情况良好，无明显红肿时可以? 出院后骨科和/或康复科 肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗 门诊复查 要 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 不适随诊 ? 其他特殊医嘱 ? 术后功能锻炼 医 ? 术后功能锻炼 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血尿常规、生化(必要时) 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必? 补液(必要时) 要时) ? 换药(必要时) ? 补液(必要时) ? 止痛等对症处理 ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单 适用对象:第一诊断为膝内翻畸形(ICD-10:M21.103/Q74.104/E64.302) 行胫骨高位截骨矫形术(ICD-9-CM-3:77.2701) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与术前评估 ? 上级医师查房，术前评估和 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 决定手术方案 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 完成住院志、首次病程、上级? 实施所有需要检查的项目 ? 向患者及/或家属交待围手要 医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 病情 知情同意书、输血同意书、疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 委托书(患者本人不能签字工 ? 行患肢牵引或制动 时)、自费用品协议书 作 ? 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 一级护理 ? 一级护理 ? 术前医嘱: ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内麻醉或全麻? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用下行胫骨上端楔形截骨内临时医嘱: 重 药 固定或外固定术 ? 血常规、血型、尿常规 点 临时医嘱: ? 术前禁食水 ? 凝血功能 医 ? 肝肾功能 ? 根据会诊科室要求安排检? 术前用抗菌药物皮试 嘱 ? 感染性疾病筛查 查和检验 ? 术前留置导尿管 ? 手术部位X线检查 ? 镇痛等对症处理 ? 术区备皮 ? 胸部X线平片、心电图 ? 术前灌肠 ? 股骨全长正侧位(必要时) ? 配血 ? 根据病情:下肢血管超声、肺 ? 其他特殊医嘱 功能、超声心动图、血气分析 ? 入院介绍(病房环境、设施等) ? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 ? 入院护理评估 ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 观察患肢牵引、制动情况及护? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-6天 住院第5-7天 住院第6-8天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 过程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 点 ? 今日在椎管内麻醉或全麻下? 复查血常规(必要时) ? 输血及或补晶体、胶体液(必医 行胫骨上端楔形截骨内固定? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 嘱 或外固定术 据病情需要) ? 换药，拔引流管 ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药 ? 止痛等对症处理 需要) ? 镇痛等对症处理 ? 补液 ? 胃粘膜保护剂(必要时) ? 止吐、止痛等对症处理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要 告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第7-9天 住院第8-10天 住院第9-16天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导/辅助患者床上功能? 指导/辅助患者从床上至下地良情况，明确是否出院 要 锻炼 功能锻炼 ? 完成出院志、病案首页、诊 ? 指导/辅助患者坐床边 出院诊断证明书等病历 疗 ? 指导/辅助患者下地站立? 向患者交代出院后的康工 (部分负重) 复锻炼及注意事项，如复作 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根 ? 饮食 ? 饮食 据伤口愈合情况，预约拆 ? 患肢抬高外展中立位 ? 抗菌药物:如体温正常，伤口线时间) ? 抗菌药物:如体温正常，情况良好，无明显红肿时可以? 1月后门诊或康复科复查 重 伤口情况良好，无明显红停止抗菌药物治疗 ? 不适随诊 肿时可以停止抗菌药物? 抗凝 点 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 抗凝 临时医嘱: 医 ? 下肢静脉泵(酌情) ? 复查血尿常规、生化(必要时) ? 其他特殊医嘱 ? 补液(必要时) 嘱 临时医嘱: ? 换药(必要时) ? 复查血尿常规、生化(必? 镇痛等对症处理 要时) ? 补液(必要时) ? 换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 膝关节骨关节炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为膝关节骨关节炎(ICD-10:M17) 行关节镜下清理术(ICD-9-CM-3:80.8603) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第0-2天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 ? 上级医师查房，术前评估和 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 决定手术方案 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 ? 完成上级医师查房记录等 主 ? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 ? 向患者及/或家属交待围手要 级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病术期注意事项并签署手术诊 ? 开检查检验单 情 知情同意书、输血同意书、疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 委托书(患者本人不能签字工 时)、自费用品协议书 作 ? 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 一级或二级护理 ? 一级或二级护理 ? 术前医嘱: ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在区域阻滞麻醉或椎 临时医嘱: ? 患者既往内科基础疾病用药 管内麻醉或全麻下行关节重 ? 血常规、血型、尿常规 临时医嘱: 镜下膝关节清理术 点 ? 凝血功能 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 医 ? 肝肾功能 和化验 ? 术前用抗菌药物皮试 嘱 ? 感染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(必要时) ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 膝关节正侧位+轴位片 ? 术前灌肠(必要时) ? 根据病情:下肢血管超声、? 配血(必要时) 肺功能、超声心动图、血气? 其他特殊医嘱 分析等 ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 心理和生活护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 术前心理护理 工作 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第1-3天 住院第2-4天 住院第3-5天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 主 ? 向患者及/或家属交代手术? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 要 过程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 诊 ? 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处? 指导患者功能锻炼 疗 ? 完成术后病程 理 工 ? 上级医师查房 作 ? 麻醉医师查房 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量(必? 留置引流管并记引流量(必要? 抗菌药物 要时) 时) ? 其他特殊医嘱 重 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 临时医嘱: 点 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 复查血常规(必要时) 医 临时医嘱: 临时医嘱: ? 输血及或补晶体、胶体液(必嘱 ? 今日在区域阻滞麻醉或椎管? 复查血常规(必要时) 要时) 内麻醉或全麻下行关节镜下? 输血及/或补晶体、胶体液(必? 换药，拔引流管(必要时) 膝关节清理术 要时) ? 止痛等对症处理 ? 心电监护、吸氧(根据病情? 换药 需要) ? 镇痛等对症处理 ? 补液 ? 止痛等对症处理 ? 输血(必要时) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要 告医师 等相关记录。 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第5-7天 时间 住院第4-6天(术后第3日) (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及伤口评 ? 住院医师完成病程记录 估，确定有无手术并发症和切口愈合 ? 伤口换药(必要时) 不良情况，明确是否出院 主 ? 指导患者功能锻炼 ? 完成出院志、病案首页、出院诊断证要 ? 摄患膝正侧位片(必要时) 明书等病历 诊 ? 向患者交代出院后的康复锻炼及注疗 意事项，如复诊的时间、地点，发生工 紧急情况时的处理等 作 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据伤口愈合 ? 饮食 情况，预约拆线时间) 重 ? 抗菌药物:如体温正常，伤口情况? 1个月后门诊或康复科复查 良好，无明显红肿时可以停止抗菌? 不适随诊 点 药物治疗 ? 其他特殊医嘱 医 ? 术后功能锻炼 临时医嘱: 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必要时) ? 换药(必要时) ? 止痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 重度膝关节骨关节炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为重度膝关节骨关节炎(ICD-10:M17) 行全膝关节置换术(ICD-9-CM-3:81.54) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日14,20天 时间 住院第1天 住院第2天(术前日) 住院第3-5天(手术日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 手术 ? 完成住院志、首次病程、上? 完成必要的相关科室会诊 ? 术者完成手术记录 主 级医师查房等病历书写 ? 完成术前准备与术前评估 ? 向患者及家属交代手术要 ? 完善术前检查 ? 根据症状、体检、膝关节X过程概况及术后注意事诊 ? 上级医师查房与术前评估 线片及术前各项化验，行术前项 疗 ? 初步确定手术方式和日期 讨论，确定手术方案 ? 完成术后病程 工 ? 完成术前小结、上级医师查房? 上级医师查房 作 记录等病历书写 ? 向患者及家属交待病情和围 手术期注意事项，签署手术知 情同意书、自费用品协议书、 输血同意书等 长期医嘱: 长期医嘱:(增加) 长期医嘱: ? 骨科护理常规 ? 患者既往内科疾病基础用药 ? 骨科术后护理常规 ? 二级护理 临时医嘱: ? 明日普食 ? 饮食 重 ? 术前医嘱:常规准备明日在◎? 引流管记引流量 ? 脚癣患者每日碘酊涂患处 神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉? 尿管记尿量 临时医嘱: 点 ◎全麻下行人工全膝关节置临时医嘱: ? 血常规、尿常规 换术 ? 今日在◎神经阻滞麻◎? 凝血功能 ? 感染性疾病筛查、肝肾功医 ? 术前禁食水 椎管内麻醉◎全麻下进 能、电解质、血糖、血脂 ? 抗生素(视病情) 行人工全膝关节置换术 ? 血沉、CRP 嘱 ? 术前留置导尿管 ? 心电监护、吸氧 ? 胸片、心电图 ? 术前备皮 ? 补液(视病情) ? 双膝负重正侧位片及髌骨? 术前灌肠 ? 胃粘膜保护剂 轴位片 ? 其他特殊医嘱 ? 抗生素 ? 肺功能、超声心动(视患者 ? 术后抗凝 情况而定) ? 必要时行腰椎或颈椎MRI 主要? 入院宣教:介绍病房环境、? 宣教、备皮等术前准备 ? 观察患者病情变化 护理 设施和设备 ? 提醒患者明晨禁水 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 入院护理评估 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-7天 住院第6-8天 住院第8-20天 时间 (术后第1-2日) (术后第3-4日) 术后第5-14天(出院日) ? 上级医师查房，注意病情变? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 化 ? 完成常规病程记录 及伤口评估，确定有无手主 ? 完成常规病程记录 ? 根据引流情况决定是否拔术并发症和伤口愈合不要 ? 注意引流量 除引流管 良情况，明确是否出院 诊 ? 注意观察体温、血压等 ? 观察伤口情况，是否存在渗? 完成出院记录、病案首疗 出、红肿等情况 页、出院诊断证明书等 工 ? 复查血常规、凝血功能，如? 向患者交代出院后的注作 贫血严重及时输血 意事项，如:复诊的时间、 ? 开始CPM等功能康复练习 地点，发生紧急情况时处 理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 一/二级护理 ? 普食 ? 嘱 日后拆线换药(根据重 ? 普食 ? 二级护理 出院时间决定) ? 引流管记引流量 ? 停引流记量 ? 门诊复查 点 ? 尿管记尿量 ? 拔除尿管 ? 如有不适，随时来诊 ? 抗生素 ? 术后抗凝 医 ? 术后抗凝 临时医嘱: 临时医嘱: ? 伤口换药 嘱 ? 止吐 ? 抗生素(预防性使用1-3天) ? 镇痛 ? 功能锻炼 ? 伤口换药(必要时 ? 复查血尿常规、肝肾功能、 电解质(必要时) 主要 ? 观察患者情况 ? 观察患者情况 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 胫骨平台骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为胫骨平台骨折(ICD-10:S82.10) 行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日10-28天 住院第0-13天 时间 住院第0-1天 (术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 ? 上级医师查房 ? 完成上级医师查房记录等病历书写 主 ? 初步诊断和治疗方案 ? 向患者及/或家属交待围术期注意事项并要 ? 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病签署手术知情同意书、自费用品协议书、诊 历书写 输血同意书、委托书(患者本人不能签字疗 ? 开检查、化验单 时) 工 ? 临时患肢石膏/牵引固定 ? 麻醉医师查房并向患者及/或家属交待麻作 ? 完成必要的相关科室会诊 醉注意事项并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科护理常规 ? 患肢石膏/牵引固定 ? 二级护理 临时医嘱: 重 ? 饮食 ? 术前医嘱:拟明日在◎神经阻滞麻醉◎椎 ? 患肢石膏/牵引固定 管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定/植点 ? 患者既往基础内科疾病用药 骨术 临时医嘱: ? 术前禁食水 医 ? 血、尿常规;凝血功能;感染性疾病筛查;? 术前抗生素皮试 肝肾功能、电解质、血糖 ? 术前留置导尿管 嘱 ? 胸片、心电图 ? 术区备皮 ? 膝关节正侧位X线片 ? 术前灌肠 ? 患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、? 配血 超声心动(视患者情况而定) ? 其他特殊医嘱 ? 镇痛等对症处理 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 做好备皮等术前准备 主要? 入院护理评估 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 防止皮肤压疮护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患者病情变化 ? 心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第0-14天 住院第1-15天 住院第2-16天 日期 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 生命体征情况等并作出相应? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 处理 疗 ? 上级医师查房 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 重 ? 患肢抬高、制动 ? 患肢抬高、制动 ? 患肢抬高、制动 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗生素 点 ? 抗生素 ? 抗生素 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 医 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) ? 今日在◎神经阻滞麻醉◎椎? 伤口换药 ? 换药，拔引流管 嘱 管内麻醉◎全麻下行切开复? 镇痛等对症处理 ? 镇痛等对症处理 位内固定术 ? 心电监护、吸氧6小时 ? 补液 ? 止吐、镇痛等对症处理 ? 伤口换药(必要时) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要 告医生 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者术后功能锻炼 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 无 ?有，原因: ? 无 ?有，原因: ? 无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第3-17天 住院第4-18天 术后第5-28日 日期 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-14日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 伤口评估，确定有无手术并主 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 发症和切口愈合不良情况，要 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 明确是否出院 诊 ? 摄患侧膝关节正侧位片 ? 完成出院志、病案首页、出疗 院诊断证明书等所有病历工 资料 作 ? 向患者交代出院后的康复 锻炼及注意事项，如:复诊 的时间、地点，发生紧急情 况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 出院带药 ? 一/二级护理 ? 一/二级护理 ? 嘱 日后拆线换药(根据重 ? 饮食 ? 饮食 出院时间决定) ? 患肢抬高、制动 ? 患肢抬高、制动 ? 一月后门诊复查 点 ? 抗生素 ? 如体温正常，伤口情况良好，? 如有不适，随时来诊 ? 下肢功能锻炼 无明显红肿时可以停止抗生 医 临时医嘱: 素治疗 ? 伤口换药(必要时) ? 下肢功能锻炼 嘱 ? 镇痛等对症处理 临时医嘱: ? 复查血尿常规、肝肾功能、电 解质(必要时) ? 伤口换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 胫腓骨干骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为胫腓骨干骨折(ICD-10:S82.211) 行胫腓骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:78.57/79.16/79.36) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天(术前日) ? 上级医师查房，术前评估和? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房与手术前评估 决定手术方案 ? 上级医师查房 ? 确定诊断和手术方案 ? 完成上级医师查房记录等 ? 初步的诊断和治疗方案 ? 完成上级医师查房记录 主 ? 向患者及/或家属交待围手? 完成住院志、首次病程、上? 完善术前检查项目 要 术期注意事项并签署手术级医师查房等病历书写 ? 收集检查检验结果并评估病知情同意书、输血同意书、诊 ? 开检查检验单 情 委托书(患者本人不能签字疗 ? 完成必要的相关科室会诊 ? 请相关科室会诊 时)、自费用品协议书 工 ? 麻醉医师查房并与患者及/? 行患肢牵引或制动 作 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 ? 完成各项术前准备 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科常规护理 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱: ? 饮食 ? 饮食 ? 明日在椎管内麻醉或全麻? 患肢牵引、制动 ? 患者既往内科基础疾病用药 下行胫腓骨干骨折内固定临时医嘱: 重 临时医嘱: 术 ? 血常规、血型、尿常规 点 ? 根据会诊科室要求安排检查? 术前禁食水 ? 凝血功能 医 ? 电解质、肝肾功能 检验 ? 术前用抗菌药物皮试 嘱 ? 传染性疾病筛查 ? 镇痛等对症处理 ? 术前留置导尿管(全麻) ? 胸部X线平片、心电图 ? 术区备皮 ? 根据病情:下肢血管超声、? 其他特殊医嘱 肺功能、超声心动图、血气 分析 ? 胫腓骨全长正侧位 ? 入院介绍(病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 主要 等) ? 防止皮肤压疮护理 ? 提醒患者术前禁食水 护理 ? 入院护理评估 ? 心理和生活护理 ? 术前心理护理 工作 ? 观察患肢牵引、制动情况及 护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第2-7天 住院第8天 住院第9天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术过? 完成常规病程记录 ? 完成病程记录 主 程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、生? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 命体征、患肢远端感觉运动情? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 况等并作出相应处理 疗 ? 上级医师查房 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做相 应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 抗菌药物 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 重 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) 点 ? 今日在椎管内麻醉和/或全麻? 复查血常规 ? 输血及或补晶体、胶体液(必医 下行胫腓骨干骨折内固定术 ? 输血及/或补晶体、胶体液(根要时) 嘱 ? 心电监护、吸氧(根据病情据病情需要) ? 换药，拔引流管 需要) ? 换药 ? 止痛、消肿等对症处理(酌 ? 补液 ? 镇痛、消肿等对症处理(酌情) 情) ? 胃粘膜保护剂(酌情) ? 止吐、止痛、消肿等对症处 理 ? 急查血常规 ? 输血(根据病情需要) ? 观察患者病情变化并及时报? 观察患者病情并做好引流量? 观察患者病情变化 主要告医师 等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导术后患者功能锻炼 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第10天 住院第11天 住院第12-16天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-9日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术 ? 住院医师完成病程记录 ? 住院医师完成病程记录 及伤口评估，确定有无手 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 术并发症和切口愈合不主 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 良情况，明确是否出院 要 ? 摄患侧胫腓骨全长正侧位片 ? 完成出院志、病案首页、诊 出院诊断证明书等病历 疗 ? 向患者交代出院后的康工 复锻炼及注意事项，如复作 诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科术后护理常规 ? 骨科术后护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆线 ? 抗菌药物:如体温正常，? 抗菌药物:如体温正常，伤口时间) 重 伤口情况良好，无明显红情况良好，无明显红肿时可以? 出院后骨科和/或康复科 肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗 门诊复查 点 治疗 ? 其他特殊医嘱 ? 不适随诊 ? 其他特殊医嘱 ? 术后功能锻炼 医 ? 术后功能锻炼 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血尿常规、生化(必要时) 嘱 ? 复查血尿常规、生化(必? 补液(必要时) 要时) ? 换药(必要时) ? 补液(必要时) ? 止痛、消肿等对症处理 ? 换药(必要时) ? 止痛、消肿等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 术后心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 2. 2. 2. 记录 护士 签名 医师 签名 踝关节骨折临床路径表单 适用对象:第一诊断为踝关节骨折(ICD-10:S82.80) 行踝关节切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日8-21天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第0-7天(术前日) ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，观察患肢皮肤软组 ? 上级医师查房 ? 继续完成术前化验检织情况，术前评估和决定手术方主 ? 初步的诊断和治疗方案 查 案，完成各项术前准备 要 ? 完成住院志、首次病程、上级医? 完成必要的相关科室? 完成上级医师查房记录等 诊 师查房等病历书写 会诊 ? 向患者及/或家属交待围手术期注疗 ? 完善术前检查 意事项并签署手术知情同意书、委工 ? 患肢临时石膏/牵引固定 托书(患者本人不能签字时)等 作 ? 麻醉医师查房，与患者及/或家属 交待麻醉注意事项并签署麻醉知 情同意书 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:同前 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 临时医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 术前医嘱:准备明日在◎神经阻滞 ? 饮食 ? 饮食 麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行踝重 ? 患肢石膏/牵引固定 ? 患肢石膏/牵引固定 关节切开复位内固定术 ? 患肢抬高 ? 患肢抬高 ? 术前禁食水 点 ? 消肿治疗(必要时) ? 消肿治疗(必要时) ? 术前抗生素皮试 临时医嘱: ? 既往内科基础疾病用? 术前留置导尿管 医 ? 血、尿常规检查;凝血功能;感药 ? 术区备皮 染性疾病筛查;肝肾功能+电解质临时医嘱: ? 术前灌肠 嘱 +血糖;胸片、心电图 ? 根据会诊科室要求开? 其他特殊医嘱 ? 踝关节正侧位X线片 检查和化验单 ? 踝关节三维CT检查、踝关节MRI? 镇痛等对症处理 (视患者情况而定) ? 根据病情:双下肢血管超声、肺 功能、超声心动图、血气分析 主要? 入院宣教:介绍病房环境、设施? 观察患者病情变化 ? 做好备皮等术前准备 护理 和设备等 ? 心理和生活护理 ? 提醒患者术前禁食水 工作 ? 入院护理评估 ? 术前心理护理 ? 观察患肢末梢血运感觉 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第1-8天 住院第2-9天 住院第3-10天 时间 (手术日) (术后第1日) (术后第2日) ? 手术 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 向患者及/或家属交代手术? 完成常规病程记录 ? 住院医师完成病程记录 主 过程概况及术后注意事项 ? 观察伤口、引流量、体温、? 拔除引流管，伤口换药 要 ? 术者完成手术记录 生命体征情况等并作出相? 指导患者功能锻炼 诊 ? 完成术后病程 应处理 疗 ? 上级医师查房 工 ? 麻醉医师查房 作 ? 观察有无术后并发症并做 相应处理 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 重 ? 患肢抬高、制动 ? 患肢抬高、制动 ? 患肢抬高、制动 ? 留置引流管并记引流量 ? 留置引流管并记引流量 ? 抗生素 点 ? 抗生素 ? 抗生素 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 临时医嘱: 医 临时医嘱: 临时医嘱: ? 复查血常规(必要时) ? 今日在◎神经阻滞麻醉◎? 伤口换药 ? 换药，拔引流管 嘱 椎管内麻醉◎全麻下行踝? 镇痛等对症处理 ? 镇痛等对症处理 关节切开复位内固定术 ? 心电监护、吸氧 6小时 ? 补液(必要时) ? 止吐、镇痛等对症处理 ? 伤口换药(必要时) ? 观察患者病情变化并及时? 观察患者病情并做好引流? 观察患者病情变化 主要报告医生 量等相关记录 ? 术后心理与生活护理 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者术后功能锻炼 工作 ? 指导患者术后功能锻炼 ? 指导患者术后功能锻炼 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第4-11天 住院第5-12天 住院第6-21天 时间 (术后第3日) (术后第4日) (术后第5-14日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及 ? 完成病程记录 ? 完成病程记录 伤口评估，确定有无手术并主 ? 伤口换药(必要时) ? 伤口换药(必要时) 发症和切口愈合不良情况，要 ? 指导患者功能锻炼 ? 指导患者功能锻炼 明确是否出院 诊 ? 摄患侧踝关节正侧位片 ? 完成出院志、病案首页、出疗 院诊断证明书等所有病历。 工 ? 向患者交代出院后的康复作 锻炼及注意事项，如:复诊 的时间、地点，发生紧急情 况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 骨科护理常规 ? 骨科护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 日后拆线换药(根据重 ? 饮食 ? 饮食 伤口愈合情况，预约拆线 ? 患肢抬高、制动 ? 患肢抬高、制动 时间) 要 ? 抗生素 ? 停用抗生素(如体温正常，? 一月后门诊复查 ? 其他特殊医嘱 伤口情况良好，无明显红? 如有不适，随时来诊 医 临时医嘱: 肿时停用) ? 伤口换药(必要时) ? 其他特殊医嘱 嘱 ? 镇痛等对症处理 临时医嘱: ? 复查血尿常规、肝肾功能、 电解质(必要时) ? 伤口换药(必要时) ? 镇痛等对症处理 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 指导患者功能锻炼 ? 出院宣教 工作 ? 指导患者功能锻炼 ? 心理和生活护理 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1. 1. 1. 病情 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名