宫腔镜操作规范

宫腔镜操作 宫 腔 镜 操 作 规范一 宫腔镜检查一 适 应 症1.绝 经 前 及 绝 经 后 异 常 子 宫 出 血2.诊 断 或 决 定 能 否 经 宫 颈 取 出 粘 膜 下 肌 瘤 或 子 宫 内 膜 息 肉 。3.迷 失 的 宫 内 节 育 器 定 位 或 试 行 取 出 。4.评 估 子 宫 输 卵 管 碘 油 造 影 的 异 常 结 果 。5.评 估 B 超 的 异 常 宫 腔 回 声 和 ( 或 ) 占 位 病 变 。6.诊 断 宫 腔 畸 形 、 宫 腔 粘 连 并 试 行 分 离 。7.检 查 反 复 自 然 流 产 和 妊 娠 失 败 的 宫 颈 管 和 ( 或 ) 宫 内 原 因 。8.探 查 原 因 不 明 不 孕 症 的 宫 内 因 素 。9.宫 腔 内 手 术 后 随 访 。10.宫 颈 管 癌 和 子 宫 内 膜 癌 的 早 期 诊 断 。二 禁 忌 症 : 尚 无 明 确 的 绝 对 的 禁 忌 症 以 下 为 相 对 禁 忌 症 。1.阴 道 及 盆 腔 感 染 。2.多 量 子 宫 出 血 。3.想 继 续 妊 娠 者 。4.近 期 子 宫 穿 孔 。5.宫 腔 过 度 狭 小 或 宫 颈 过 硬 ， 难 以 扩 张 者 。6.浸 润 性 宫 颈 癌 。7.患 有 严 重 内 科 疾 患 ， 难 以 耐 受 膨 宫 操 作 者 。8.生 殖 道 结 核 ， 未 经 抗 痨 治 疗 者 。9.血 液 病 无 后 续 治 疗 措 施 者 。三 术 前 准 备1.作 心 肺 检 查 ， 测 血 压 、 脉 搏 ， 查 白 带 常 规 ， 行 宫 颈 刮 片 。2.检 查 时 间 的 选 择 ， 除 特 殊 情 况 外 ， 一 般 以 月 经 干 净 后 5天 内为宜。四 操 作 步 骤1.麻 醉 及 镇 痛 : 可 选 择 以 下 任 何 一 种( 1) 消 炎 痛 栓 : 检 查 前 20分 钟 将 消 炎 痛 栓 50, 100mg 塞 入 肛门深处。( 2)宫 颈 旁 神 经 阻 滞 麻 醉 :两 侧 宫 颈 旁 各 注 入 1普 鲁 卡 因 5,10ml。( 3) 宫 颈 管 粘 膜 面 麻 醉 : 用 长 棉 签 浸 2利 多 卡 因 溶 液 插 入宫 颈 管 ， 上 达 宫 颈 内 口 水 平 ， 保 留 1分 钟 。( 4)子 宫 黏 膜 喷 淋 麻 醉 : 0.25布 比 卡 因 8ml 通 过 特 制 官 腔 喷注 器 喷 淋 于 子 宫 内 膜 表 面 ， 5分 钟 后 检 查 。2.检 查 方 法 : 取截 石 位 ， 常规 消 毒 外 阴 及 阴 道 ， 用宫 颈 钳 夹 持宫 颈 前 唇 ，以 探 针 探 明 官 腔 深 度 和 方 向 ，根 据 鞘 套 外 径 扩 张 宫颈 ，使 用 硬 镜 一 般 需 扩 张 至 6.5, 7号 。常 用 5葡 萄 糖 溶 液 或 生理 盐 水 膨 宫 ，先 排 空 镜 鞘 与 光 学 镜 管 间 的 空 气 ，缓 慢 置 入 宫 腔 打 压 (镜 ， 开 光 源 ，注 入 膨 宫 液 ; 力 13, 15KPa 1KPa7.5mmHg)待 宫 腔 充 盈 后 ， 视野 明 亮 ， 可转 动 镜 体 并 按 顺 序 全 面 观 察 ， 先 后 左 右检查宫底和宫腔前、 、 、 壁再检查子宫角及输卵管开口，注 意 宫 腔 形 态 、有 无 子 宫 内 膜 异 常 或 占 位 性 病 变 ，必 要 时 定 位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。(五)宫腔镜检查后处理术 后 禁 止 性 生 活 两 周 ，必 要 时 给 抗 生 素 预 防 感 染 ，并 针 对 原 发病进行处理。六 并 发 症 及 防 治 :1.损 伤 :多 与 操 作 粗 暴 有 关 ，可 引 起 宫 颈 撕 裂 、子 宫 穿 孔 、输卵管假道、输卵管破裂等。2.出 血 :宫 腔 镜 检 查 不 致 引 起 严 重 出 血 ，如 有 过 量 出 血 应 针 对原发病进行处理。3.感 染 : 罕 见 ， 多 原 有 慢 性 盆 腔 炎 史 ， 应 严 格 掌 握 适 应 症 。 宫4.CO2膨 宫 并 发 症 :操 作 时 间 过 长 、 腔 灌 注 量 过 大 可 引 起 CO2气栓，应立即停止操作，吸氧、静脉注射地塞米松。5.心 脑 综 合 征 : 扩 张 宫 颈 和 膨 胀 宫 腔 可 导 致 迷 走 神 经 张 力 增高，表现同人工流产吸宫时发生者。二、宫腔镜治疗一 宫 腔 镜 下 疏 通 输 卵 口 :1.适 应 症 : 经 证 实 输 卵 管 间 质 部 阻 塞 的 不 孕 患 者 。2.手 术 时 间 : 月 经 干 净 后 3, 5天 。3.操 作 步 骤( 1) 术 前 半 小 时 肌 内 注 射 阿 托 品 0.5mg.( 2)一 般 不 用 麻 醉 ，宫 颈 扩 张 困 难 时 用 2利 多 卡 因 行 颈 管 表面麻醉。( 3) 将 输 卵 管 疏 通 导 管 ( 为 有 一 定 硬 度 的 医 用 塑 料 管 ， 外 径1.4mm， 前 端 为 外 径 0.5, 0.8mm、 长 10mm 的 细 尖 ) 经 宫 腔 镜的 操 作 孔 插 入 输 卵 管 间 质 部 约 0.5, 0.8mm， 先 注 入 药 液 ( 氢化 可 的 松 25mg庆 大 霉 素 8 万 单 位 2普 鲁 卡 因 6ml生 理 盐 水10ml) 推 注 力 一 般 为 20, 25KPa。 ，( 4) 阻 力 变 小 后 ， 注 入 76泛 影 葡 胺 ( 碘 过 敏 试 验 后 ) 在 X线荧光屏下观察输卵管显影情况。( 5) 输 卵 管 间 质 部 疏 通 后 ， 为 巩 固 疗 效 ， 可 考 虑 在 下 次 月 经干 净 后 3, 5 天 再 作 1 次 输 卵 管 插 管 注 药 治 疗 。( 6) 对 不 畅 通 者 ， 宜 作 腹 腔 镜 检 查 。(二)宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验1.适应症:经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。2.手术时间:月经干净后 3,5 天。3.操作步骤:(1)术前 30 分肌内注射阿托品 0.5mg 及杜冷丁 50mg。(2)宫颈扩张困难时用 2利多卡因行宫颈管表面麻醉。(3)用输卵管疏通导管或外径 0.5,1.0mm、带不锈钢芯的硬膜外导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插入 14cm以上而无阻力，说明已通过输卵管。(4)如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各方向进行。(5)用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液 10,15ml，如无回流，输卵管内注入庆大霉素 8 万单位及地塞米松 10mg。6)注液失败者，可适当加大压力反复推注，但忌用暴力。(7)以上操作最好在腹腔镜监视下进行。(三)宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠1.适应症:凡输卵管妊娠病灶直径,3cm，未破裂型或早期流产型，无出血或仅有少量出血，一般情况良好者。2.操作步骤:在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口，插入医用塑料导管 1.0cm 后，缓缓注入 50葡萄糖液 3ml 稀释的 MTX20mg，停药后 5分钟拔管。(四)其他节育及助孕技术宫腔镜下还可以进行输卵管粘堵、输卵管内人工受精及孕卵移植术。(一)适应症1.子宫内膜切除术(1)久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患。(2)子宫,妊娠 8,9 周，宫腔长,10,12cm.(3)合并粘膜下肌瘤,3,4cm。(4)无生育。2.子宫肌瘤切除术(1)粘膜下肌瘤,4,5cm.(2)内突壁间肌瘤,4,5cm.(3)宫颈肌瘤,3,4cm.3.子宫完全或不完全纵隔切除术。4.宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。5.子宫内膜息肉切除术(1)有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。(2)已经除外恶性变。6.宫颈病变切除术(1)复发性宫颈息肉。(2)有症状的宫颈息肉样增生。(3)宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。(4)宫颈内瘤样变 1,2 级。7.宫内胚物切除术(1)胚胎已经死亡的宫颈妊娠。(2)局灶性胎盘植入。(二)禁忌症1.绝对禁忌症(1)急性盆腔感染。(2)心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。2.相对禁忌症(1)宫颈瘢痕，不能充分扩张者。(2)宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。(三)术前准备1.常规检查:血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片(或胸透)、盆腔 B 超、宫颈刮片、白带常规检查等。2.特殊检查:针对可疑内科病进行必要的检查。3.宫腔镜检查及定位取材和(或)诊断性刮宫。(三)术前准备1.常规检查:血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片(或胸透)、盆腔 B 超、宫颈刮片、白带常规检查等。2.特殊检查: 针对可疑内科病进行必要的检查。3.宫腔镜检查及定位取材和(或)诊断性刮宫。(三)术前准备1.常规检查:血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片(或胸透)、盆腔 B 超、宫颈刮片、白带常规检查等。2.特殊检查:针对可疑内科病进行必要的检查。3.宫腔镜检查及定位取材和(或)诊断性刮宫。4.子宫内膜预处理:无明显月经周期患者子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用 4 周。(1)达那唑:200mg 口服，每日 4 次。(2)内美通:2.5mg 口服，每周 2 次。(3)甲羟孕酮(Medroxprofesterone):30,50mg 口服，每日 1 次。(4)狄波-普维拉(DepomedroxyprofesteroneDMPA)150mg肌内注射，每月 1 次。(5)丙氨瑞林(AlarelinGnRHa 类似物)150ug，肌内注射，每日一次。5.子宫肌瘤术前预处理:预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物，连用 3 个月。(1)同子宫内膜预处理。(2)米非司酮:12.5mg，口服，每日一次。6.手术时期的选择:(1)月经后，子宫内膜处于增殖期，为手术的理想时期。(2)已作处理者，完成预处理后即施术。(3)如有不可控制的输血，可急诊施术。7.病人的思想准备:让病人对手术经过及预后有大致了解，便于术中配合与术后随访。8.手术前一日的准备(1)需腹腔镜监视者，下午洗肠一次。(2)晚间插宫颈扩张棒。9.手术日的准备:术前禁食 6 小时。(四)操作步骤1.麻醉:一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时，可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。2.体位及消毒:取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，铺大单，暴露外阴部。3.充盈膀胱: B 放置导尿管， 超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱适度充盈。术终排空膀胱。4.扩张宫颈:取出宫颈扩张棒，消毒阴道，放入窥器，放宫颈钳把持宫颈，在 B 超介入下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫颈 10,12mm。5.宫腔灌流:灌流液用 5葡萄糖溶液，糖尿病者用 5甘露醇溶液，入水用自动液体膨宫泵，压力 13.3kPa流速 260ml/min或用下口瓶或输液吊瓶，液面落差 100cm。下水连接负压吸引泵，吸引负压13.3kPa，或任出水管自然垂落。6.切割组织(1)将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速度一般为 1cm/sec。(2)在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。(3)切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环及镜鞘移动的距离。(4)以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。(5)欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。7.切除方法:(1)顺行切除法:先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。(2)逆行切除法:切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况:需切除的组织较多，无法看清远处边界。欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困难。电切后创面上某些残余组织，顺行切除有困难。(3)垂直切除法:将电切环作由上而下的垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。(4)横行切除法:将电切环作由左而右，或者由右而左 的横行切割，切割时，电切环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。8.电凝止血:(1)电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可能因动脉口径较大或走形方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。(2)滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，引起继发性出血。(3)切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。9.切除病变:(1)子宫内膜切除术:用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上而下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方 2,3mm 的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方 1cm，部分切除者终止在子宫颈口上方 0.5cm。(2)子宫内膜去除术:用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，待电极周围的组织变白，约,1 秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极。(3)子宫肌瘤切除术:有蒂粘膜下肌瘤:,2cm 者，先切蒂瘤，再用卵圆钳夹出，,2cm者自肌瘤表面切割，待体积缩小后夹出。无蒂粘膜下肌瘤:需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止。壁间内突肌瘤:先于肌瘤突起处“开窗”，将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。(4)子宫内膜息肉切除术:将切割环置于息肉蒂部的远端进行切割，切割深度须达基层，以减少复发。(5)子宫纵隔切除术:自纵隔下方自上方切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底部可见宫角，B 超扫描测量宫底厚 0.7,1.1cm，纵隔切除即完成，置入宫内节育器，两月后取出。(6)子宫粘连切除术:将切割环置于粘连带后方进行切割，切割环无法置入时，可在 B 超监导下水平切开，术终向宫腔内注入透明质酸钠 3ml或置入宫内节育器，两月后取出。(7)子宫颈病变切除术:由颈管内向外切割，至切净为止，如前后唇均进行切割，术后应经常探颈管，防止粘连。(五)术中监测1.B 超:适度充盈的膀胱与手术镜或灌流液形成两项对比，电切后宫壁基底组织受热脱水，形成强回声，可提示切割范围及深度，防止漏切及子宫穿孔。2.腹腔镜:(1)子宫穿孔可能性较大的手术，如?、?型粘膜下肌瘤、子宫纵隔、纵隔粘连致宫腔闭锁者，需腹腔镜监视切割时子宫的变化，如子宫局部透光增强，或浆膜面起水泡时，及时发出警告，防止子宫穿孔。(2)手术开始发现不合适内镜手术的病变，或术中发现子宫穿孔时可及时改变手术方式。(3)对并发症的盆腔病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、附件包块等可行宫、腹腔镜联合手术，并可行输卵管美蓝染色通畅试验。3.特殊监测:(1)灌流液的入量和出量:计算吸收量，如达 1000ml，应尽快结束手术。(2)心电图和心功能监测:适于心肾功能不全者。(3)血红蛋白和红细胞压积:灌流液吸收较多或失血时下降。(4)血清钾和钠:灌流液吸收较多，使血液稀释而下降。(5)血浆渗透压:灌流液吸收较多，可导致其下降。(六)术后处理1.术后 6 小时内密切观察血压、脉搏、心率变化。2.按所施麻醉方法，进行该麻醉的常规护理。3.禁食 6 小时。4.注意出血情况，若出血较多，可选用以下药物:缩宫素 10IU 肌内注射;止血敏 500mg 肌内注射或静脉滴注;立止血1kU 静脉滴注;5葡萄糖 500ml维生素 C3.0g止血敏 3.0g止血芳酸0.3g 静脉滴注。5.抗生素静脉滴注 1 日，预防感染。6.一过性发热:消炎痛栓 2mg 肛塞和或柴胡 10ml 口服。7.下腹痛:给予止痛剂。(七)并发症及其防治1.出血:因切割过深、宫缩不良或术中止血不彻底所致，可给宫缩素、止血剂，严重时重新电凝止血。2.子宫穿孔:切除子宫底部及两角内膜时， 容易发生子宫穿孔，有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀胱、回肠或直肠邻近器官，一经发现，应立即停止手术，经后穹窿穿刺，抽出并尽量吸净腹腔灌流液，对症处理。手术未完成者，可留待以后进行第二次手术。 :大量灌流液吸收入3.过度水化综合征(hyperhydration syndrome)血液循环， 严 导致血容量过多及低钠血症引起的全身一系列症状， 重者可致死亡，故手术时间应尽量控制在 1 小时之内。一旦发现此综合征，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。4.盆腔感染:极少见，预防性使用抗生素有益。5.宫腔粘连及宫腔积血:均极少见，B 超介入下切开粘连带，开放积血腔即可治愈。6.周期性腹痛:有些病人术后经血减少，腹痛增加，原因不明。镇痛剂对严重腹痛无效时，一些病人需切除子宫。7.治疗失败和症状复发:复发极少见，若治疗失败或症状复发可对症处理或行第二次手术。八宫腔镜手术对医生的要求1.由主治医师以上水平的医师学习此项技术。2.具有良好的外科操作训练基础，熟知子宫解剖学标志和手术操作步骤，具有丰富的开腹手术经验，能处理手术并发症和术中意外。3.了解宫腔镜手术所使用的动力、灌流、照明、成像、监视、器械等系统的性能及使用方法、能及时排除故障。4.具有丰富的宫腔镜诊断经验。(九)宫腔镜电切术初学者的1.首先在实物上，如肉块、苹果、肥皂或离体子宫上进行一定时间的切除练习，以熟练运用电切镜及切割组织的操作方法。2.籍教学镜或电视录像，在教师电切时观察和学习至少 30 例。3.开始时，在教师利用教学镜或电视的监视下，初学者作短时间的电凝和或少量宫颈组织电切。4.掌握基本操作后，可在教师教学镜或电视的监视下进行电切，若半小时内仅切除一小部分，则应与教师对调位置，以便争取在后半小时内完成手术。5.初学者应选择稍大的子宫试切。6.初学者开始单独进行电切时，于手术完成后，由教师对宫腔的切割面进行检查和整修。