中医病历模板_0

中医病历_0 中医病历模板 纳雍县中医院病历 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 入 院 记 录 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 否: 民 族: 职 业: 杨洪进 男性 47岁 已婚 汉族 农民 籍 贯: 住 址: 入院日期: 贵州纳雍县 雍熙镇猫场村杨家组 2013-07-21 09:30 日期: 2013-07-21 11:30 病史陈述者: 患者本人 可靠程度: 可靠 发病节气: 大暑 主 诉:反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 现病史:患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处 拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 既往史:否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史:患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药 物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史:出生于纳雍未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/ 天。无饮酒史。 婚育史:21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 纳雍县中医院病历 第 1 页 纳雍县中医院病历 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 家族史:否认家族性遗传病史。 望闻切诊: 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。 舌象:舌质暗、苔薄黄。 脉象:脉涩。 体 格 检 查 T36.8? P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表 淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线2 页 纳雍县中医院病历 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 末梢血糖:4.9mmol/L。 初 步 诊 断: 中医诊断:腰痛 血瘀气滞 西医诊断: 1、腰椎间盘突出症 2、腰椎骨性关节炎 医师签名: 纳雍县中医院病历 第 3 页 纳雍县中医院病历 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 2013-07-21. 12:00 首 次 病 程 记 录 患者杨洪进，男性，47岁，因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”于2013.07.21. 09: 30由门诊以“腰痛”收入我科。 病例特点: 1、患者中年男性，以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主。 2、患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。遂就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症复发加重，双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛，舌质暗、苔薄黄、脉涩，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 3、查体:T36.8?，P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线4 页 纳雍县中医院病历 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 活动受限。此次又因搬运重物，又致瘀血停着，故腰痛复发加重。气血不通，阻滞下肢经脉，故双下肢麻木疼痛。气机阻滞，故腹胀、纳呆。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。 综观舌脉证，当辨为“腰痛”，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。 中医鉴别诊断:本病当与腰软相鉴别:腰软是以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。二者容易鉴别。 西医诊断依据: 1、腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 2、查体:腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验(+)，直腿抬高加强试验(+)，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 3、辅查:腰部CT示:1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出;L4-5、L5-S1椎间盘突出;2、腰椎退行性骨关节病。 西医鉴别诊断:本病还需与骶髂关节结核鉴别，骶髂关节结核是腰痛常见原因之一，一般起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。结合X片，CT检查可明确诊断。 初步诊断: 中医诊断:腰痛 血瘀气滞 西医诊断: 1、腰椎间盘突出症 2、腰椎骨性关节炎 诊疗: 1、按针灸科常规二级护理。 纳雍县中医院病历 第 5 页 纳雍县中医院病历 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 2、嘱患者平卧硬板床，注意休息。 3、辨证施膳施护。 4、针灸治疗当以活血化瘀，通络止痛为法，以足太阳膀胱经、足少阳胆经穴为主。处方如下: 肾俞 气海俞 大肠俞 关元俞 环跳 承扶 委中 承山 昆仑 阳陵泉 足三里 太冲 血海 梁丘 取双侧 5、中药汤剂以活血化瘀，通络止痛为治，予身痛逐瘀汤加减，方药如下: 当归10g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 没药15g 五灵脂10g 香附15g 牛膝15g 青皮9g 3付，水煎温服，3次/日，150ml/次， 一日一剂 6、予拔罐，灸法、神灯温经通络等治疗。 7、予中频治疗舒筋通络治疗。 8、完善三大常规、肝功、肾功、血脂、乙肝五项、HIV抗体、血糖等检查。 9、避风寒，畅情志，食清淡。 医师签名: 2013-07-22-09:30 张勇副主任医师代主治医师查房记录 今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体:T36.8?，P76次/分，R20次/分，BP120/80mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线6 页 纳雍县中医院病历 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验(+)，直腿抬高加强试验(+)，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。辅助检查:腰部CT示:1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出;L4-5、L5-S1椎间盘突出;2、腰椎退行性骨关节病。实验室检查结果:血常规、肝功、肾功、血脂、乙肝五项、HIV抗体未见明显异常。张勇副主任医师查房后指示: 一、病例特点: 1、患者中年男性，有外伤史，病程长。 2、因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”入院。 3、查体:腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验(+)，直腿抬高加强试验(+)，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 4、腰部CT示:1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出;L4-5、L5-S1椎间盘突出;2、腰椎退行性骨关节病。 二、诊断及鉴别诊断: 1、中医诊断及鉴别诊断: 患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主，故诊断为”腰痛”。患者中年男性，搬运重物后瘀血阻滞经脉，气血不通，以致血瘀气滞，瘀血阻滞于腰部，不通则痛，故见腰部刺痛，痛处定处，按之痛甚，转侧不利，活动受限。气血不通，阻滞下肢经脉，故双下肢麻木疼痛。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。综观舌脉证，当辨为“腰痛”，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。 本病除与腰软鉴别外还需与肾痹相鉴别:腰痛是以腰部疼痛为主;肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难，多由骨痹日久发展而成。二者容易鉴别。 2、西医诊断及鉴别诊断: 根据患者有外伤史，结合患者CT结果，病史、症状与体征，可诊断为1、腰椎纳雍县中医院病历 第 7 页 纳雍县中医院病历 姓名 杨洪进 病区 针灸科 床号 23床 住院号 13070415 间盘突出症;2、腰椎骨性关节炎。 除与骶髂关节结核鉴别还需与腰椎结核相鉴别:腰椎结核起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿，X线及CT可帮助诊断。 治疗:1、针刺治疗以活血化瘀，通络止痛为法。针刺手法宜用泻法。阿是穴和次髎以疏调足太阳腰部经气，舒缓筋脉。水沟可疏通督脉经气。环跳为足少阳与足太阳之会穴，可通调两经经气。肾俞、腰阳关疏通足太阳经气，筋会阳陵泉配血郄委中、腰夹脊，共奏舒筋通 络、活血化瘀之功。针刺取穴可加血会膈俞及足少阴交会穴三阴交以活血化瘀。取穴如下: 阿是穴 水 沟 肾 俞 腰夹脊 环 跳 委 中 阳陵泉 次 髎 膈 俞 三阴交 2、中药汤剂以活血化瘀、理气止痛为治，予身痛逐瘀汤加减治疗。方中当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀;没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀作用，香附行气活血，牛膝引瘀血下行;地龙、秦艽通络祛瘀;甘草调和诸药。还可加土鳖虫活血化瘀之功，乌药加强行气之力。加山楂消食和胃。拟方如下: 当归10g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 没药15g 五灵脂10g 香附15g 牛膝15g 青皮9g 地龙15g 土鳖虫12g 乌药10g 山楂10g 鸡血藤10g 3付，水煎服，3次/日，150ml/次，一日一剂。 3、其他治疗予灸法温经通络，拔罐、中频舒筋通络治疗。 上级医师查房意见，已遵执～ 医师签名: 纳雍县中医院病历 第 8 页