手术治疗双额叶挫裂伤的疗效分析

手术治疗双额叶挫裂伤的疗效 刘辉 摘要:目的:探讨双额叶脑挫裂伤所致中心疝的临床特点，以及手术时机干预对病人预后的 差别分析。:回顾性分析2000年,2012年间84例双额叶脑挫裂伤所致脑中心疝病人 的临床症状，并依据Plum分期将病人的临床表现与手术治疗后的疗效相结合，判断手术时 机的选择对病人预后的影响。结果:早期手术者预后较好者为85.7%，晚期手术者为6.6%， 两组比较有统计学意义。结论:双额叶挫裂伤病人从起病到中心疝的早期临床表现多较轻微， 易被家属及医护人员忽视，可是脑疝的早期确诊及手术时机的判定直接影响病人的预后，经 研究发现，早期确诊及选择手术治疗的病人较中晚期确诊手术的病人预后好(P<0.05，有统 计学意义)，通过我们的研究希望能提高临床医生对于中心疝的认识，对双额叶脑挫裂伤的 患者的治疗起到积极作用。 关键词:额叶脑挫裂伤，中心疝，手术 Clinical Analyze of Brain Central Herniation Caused by Frontal Lobes Contusion and Laceration LiuHui ,Centrol Hospital of FuShun City ,113006,China Corresponding author: LiuHui , Email: stuart5921@163.com [Abstract] Objective:To investigate the clinical characters in the therapy and the diagnosis of cases caused by contusion and laceration of frontal lobes. Method : The clinical chatracters treantment methods and recovery of The patients with central herniation caused by frontal lobes contusion and laceration were retrospectively analyzed in our hospital from 2000-2013. Results:Early operation have a good recover for Brain Central Herniation Caused by Frontal Lobes Contusion and Laceration.Conclusions:The patients who accepted operation before the pupil dilated have a good recovery aomong all the operations. Key words:frontal locus contusion and laceration,central hernia,operation 脑中心疝起病隐蔽，不像小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝那样被广大医生所熟悉，因此易被 医生忽视，双额叶挫裂伤病人尤其是老年人入院时可仅有轻度意识障碍或仅表现为神志淡 漠、躁动，在原发伤基础上加之脑水肿等因素，这些病人的病情往往变化急剧，在病情恶化 之前早期手术对于降低死亡率，提高生存质量尤为重要，本人分析了2000年,2012年手术 的84例因双额叶脑挫裂伤所致中心疝的病人，并将这些病人的临床特点，手术方式及预后 进行综合分析，希望被临床医生所用，提高对脑中心疝的认识，提高病人的生存质量。 1资料及方法 1.1一般资料 共筛选出84例病人作为研究对象，其中男性64例，女性20例，年龄40,76岁，平均年龄 57.3岁，车肇事伤50例，自己不慎摔伤者18例，被钝器致伤者16例，按照GCS(格拉斯 哥评分),8分者11例，?8分,,12分者14例，?12分者59例。 1.2纳入及排除标准 纳入标准:1)、头CT确诊双额叶脑挫裂伤为纳入金标准。2)、额叶脑挫裂伤诊断后未用镇 静剂者。3)、病人家属同意手术干预治疗。排除标准:1)、头CT提示中线结构以为,5毫 米者。2)、病情加重复查头CT提示其他部位出血。3)、复合外伤影响除脑以外重要脏器功能者。4)、入院时GCS,8分合并轴索损伤或原发脑干损伤者。5)、无法观察瞳孔，如老年病人合并严重白内障。 1.3临床表现 对于符合纳入标准的病人着重分析重危护理记录中的神志、生命体征及瞳孔改变情况，对于入院时已经昏迷者，着重分析意识改变情况，如出现瞻望，胡言乱语，并按照Plum脑中心疝分期标准分为以下4期:间脑期27例、中脑-桥脑上部期22例、桥脑下部-延髓上部期23例、延髓期12例。 1.4手术方式 1)、额部冠状切口双侧开颅，清除血肿或坏死脑组织并去除双侧骨瓣减压。2)、双侧翼点入路、以单侧为主的采用重侧翼点入路，轻侧额叶入路。3)、采用标准额颞顶大问号形大骨瓣切口入路，手术切口开始于颧弓上耳屏前1厘米，于耳廓上方向后上方延伸致顶骨正中线，然后沿正中线向前致前发迹，骨瓣切口范围内尽可能开大且下界位置平颅底，前达颞窝及额骨隆突后部，下界平颧弓。 2结果 依据Jennett&Bond预后分级将术后病人分为I、II、III、IV、V级，Plum分期与预后分级的关系详见表1，笔者将间脑期及中脑-桥脑上部期定义为早期手术，将桥脑下部-延髓上部期及延髓期定义为晚期手术，将Jennett&Bond预后分级I、II、III级定义为预后差，将 2IV、V级定义为预后较好。并将手术时机及预后数据应用SPSS软件分析比较两组χ值，p<0.05表明有统计学意义，结果详见表2。 表1，Plum分期与预后关系 Plum分期 I级 II级 III级 IV级 V级 间脑期 - 1 1 18 7 中脑-桥脑上部期 - 2 3 10 7 桥脑下部-延髓上部期 4 7 9 3 - 延髓期 8 4 - - - ，手术时机及预后关系 表2 手术时机 预后差 预后较好 早期手术 7/49 42/49* 晚期手术 32/45 3/45 注:早期手术者预后较好者为85.7%，晚期手术者为6.6% ,两组差异有统计学意义，(P*<0.05) 3结论 对于双额叶脑挫裂伤导致脑中心疝的患者，在间脑期及中脑-桥脑上部期之前确诊及手术的病人预后要好于在桥脑下部-延髓上部期及延髓期确诊手术的病人，因此早期确诊，早期手术在脑中心疝的救治中起到至关重要的作用。 4讨论 【1】脑中心疝又称中央型脑疝，是指幕上额顶或双侧占位病变压迫脑中线结构，包括丘脑、基底核、第三脑室、丘脑下部、上部脑干等，使之向下轴性移位、疝出，由此产生的临床症状 【2-3】并呈有顺序性变化的一组综合症。双额叶脑挫裂伤病人早期可只表现头痛、躁动等症状，尤其老年人由于脑萎缩，颅内代偿空间大，受伤早期症状更加轻微，易被临床医生所忽视， 【4】由于中心疝临床表现具有一定顺序，1966年Plum将中心疝分为4期:?间脑期:表现为轻度意识障碍(淡漠或嗜睡)、呼吸不(陈一施呼吸)，双瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性;?中脑—桥脑上部期;表现为浅昏迷，中枢性过度呼吸，瞳孔大小正常但光反应迟钝或消失，去脑强直发作，头眼反射存在;?桥脑下部—延髓上部期表现为中、深昏迷、呼吸快而浅，瞳孔光反应消失，头眼反射减弱或消失，四肢弛缓性瘫痪;?延髓期:表现为深昏迷，呼吸极不规则或趋停止，双瞳孔散大，头眼反射消失，四肢弛缓瘫痪。在间脑期丘脑腹外侧核受压表现Honer综合症，双侧内囊受压而表现为病理反射，皮层及丘脑失去对脑干调节功能而出现陈-施呼吸。但中脑、桥脑未受压，所以病人意识障碍不重。由上可知，脑中心疝有别于临床上常见的颞叶钩回疝及枕骨大孔疝，中心疝早期双侧瞳孔缩小为临床早期手术干预提供依据，双额叶脑挫裂伤所致中心疝手术治疗的关键在于间脑期的判定，此期脑干及大脑其他部位受压轻，功能相对完整，临床表现不重但脑疝已经开始，且间脑期持续的时间短，易受镇静剂的影响，平均间脑期出现的时间为0.5-1.0小时，在该期手术对患者的预后起到了至关重要的作用，从伤后到中心疝出现的时间与年龄、原发脑挫裂伤严重程度、脱水药的应用相关，即可在受伤早期(,24小时)出现，也可在伤后24小时后出现，其中我院观察到最迟的病例在伤后14天出现脑中心疝，因此对于双额叶脑挫裂伤即使伤后的症状轻微也要加强对意识、生命体征、瞳孔、眼球运动及肢体活动的观察，伤后24小时内需要复查头部CT以动态观察脑挫裂伤病灶、血肿、周围脑水肿、双侧脑室形态及三脑室、鞍上池、环池、四叠体池受压变小程度，对预测中心疝的出现动态头CT的比较很重要，对于 【5】脱水剂的应用存在争议，Kaufmann和Cardoso认为由于血脑屏障(BBB)的破坏，甘露醇等脱水药渗出到脑挫裂伤处血管外组织中，脱水效果减弱，甚至出现相反的效果。笔者认为甘露醇早期应用有致出血增加，水肿加重的风险，如应用应该采用半量，并配合呋塞米等利尿剂效果更佳，对于手术的关键在于减压是否充分，脑疝的病人易采用大骨瓣，尤其对于中 【6-7】颅窝的减压，骨瓣下界位置平颅底，减压最为充分，最后，希望临床医生尤其是神经外科医师增强对中心疝的认识，早发现，早手术，提高中心疝病人的生存质量。 ,参考文献, ,1,张国庆，叶航，商建军，等.重型创伤性脑损伤并发脑中心疝37例,J,.中国临床医生，2009，,37(2):43-45 ,2,黄勇，易光辉.42例双额叶挫裂伤的诊治体会,J,.中国医师杂志，2012，,14(8):1068-1069 ,3,孙怀宇，陈振国，王鹏等.双额叶脑挫裂伤致中央型脑疝的诊治体会,J,.中华神经外科杂志，2007，,23(2):141-145 ,4,Plum F,Posner JB,etal. The diagnosis of stupor and coma. ,M,.Philadelohia:Dabis,1966,44-45 ,5,Kaufmann Am,Cardoso ER. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple-dose manntol. ,J,.J Neurosurg,1992,77:584-589 ,6, 杨超华，李鹏程，李强，等.重型颅脑损伤脑疝139例治疗分析. ,J,.中华神经外科杂志，2013，,29(2):138-141 ,7,Yang CH,Li Q,Wu C,etal,Decompressive craniectomy or not:intra-operative expriences of 41 patients with severe traumertic brain injury.Chin J Taumatol,2012;15:158-161