前庭自动旋转检测在神经内科应用

前庭自动旋转检测在神经内科应用 VAT神经内科应用 眩晕是最常见的临床综合征，以眩晕为主要症状的疾病涉及到多个临床学科。除了神经内科、耳鼻喉科、老年病科外，还涉及内科的心血管和代谢性疾病学科，骨科，眼科，甚至精神科等等。 门诊经常会遇到以短暂发作性为特征的眩晕。这类短暂发作性眩晕传统上多归类为前庭外周性疾患，转到耳鼻喉科就诊。这是一种认识上的误区，短暂发作性眩晕也常见于中枢源性疾患。临床上很多患者仅仅表现为复发性单发性眩晕，除了眩晕外，并不伴有其他异常神经体征，这类眩晕的鉴别一直缺乏客观、有力的依据。这类中枢源性眩晕需要与外周源性眩晕不同的治疗。不能及时治疗常常会使一些中枢源性眩晕恶化甚至带来严重的后果。 恶性眩晕大多数来自中枢性疾患，而良性眩晕大多数来自于外周性疾患，因此及时区别 )使病人尽快中枢和外周性损害成为眩晕诊治的关键。首先区别外周和中枢有以下优势:(1进入正确的检测方向。由于耳科多涉及外周性损害，神经内科多涉及中枢性损害。区别了外周和中枢就提高了分诊的能力，在48小时内使病人尽快分诊进入专科评估(即进入针对病因的诊治流程)中，从而改变多数病人长期被踢足球，找不到就诊方向的问题。(2)提高早期处理恶性眩晕的能力。由于恶性眩晕大多来自于中枢性疾患，早期识别中枢性损害就赢得了处理的先机，有可能避免恶性后果的发生。 中枢性眩晕的病理生理基础是前庭系统功能障碍，虽然听觉系统功能状态与其有一定联系，但其不能直接反映前庭系统病理过程。而且临床诊断过程中，有很大一部分患者仅以发作性眩晕为主要临床表现，辅助检查头颅MRI、经颅多普勒(TCD)均无法发现明确责任病灶，不能判定前庭是否有中枢损害，从而明确引起眩晕的客观原因。所以，在中枢性眩晕的诊断中，尽管相继应用到温度试验、脑干听觉诱发电位、影像学和经颅多普勒超声等辅诊技术，但前庭系统的功能检测仍应成为其主要手段。 通过检查反射弧的反应性状态-反应增高亢进还是反应减弱消失，来确定疾病损害的性质是中枢性还是外周，是神经内科定位诊断的一个重要方法。神经内科临床常用的腱反射检查，就是典型的一个例子。通过腱反射的反应性状态(亢进还是减低)来判断中枢性或外周性损害，其结果可靠、价值确切，在临床长期使用，经久不衰。前庭眼动反射(VOR)直接通路同腱反射一样，也是由三个神经元组成的反射弧，因此只要方法适当，同样可以通过VOR反射的反应性(亢进或减低)来区别前庭中枢性或前庭外周性损害，为眩晕疾患的定位诊断提供可靠的依据。美国Western Systems Research. Inc公司研发的前庭功能自动旋转检测法(Vestibular Autorotation Test，VAT)，检测人体自然活动所在高频范围的前庭功能，快速筛查中枢和外周疾患，起到VOR通路功能的叩诊锤作用。 VAT检测方便易行，能为缺乏特征临床表现和辅助检查未发现责任病灶的后循环缺血提供客观、量化的诊断依据，提高诊断的准确性。VAT通过检测眩晕患者垂直VOR异常以及传统前庭功能检测不能显示的高频水平VOR异常，可识别VOR反射是否亢进，客观、量化地区分中枢性和外周性前庭功能损害，具有区别中枢性和外周性损害的优势。早期区别外周和中 枢主要靠病史-眩晕常规查体-VAT筛查。尤其当眩晕常规查体没有异常发现时，VAT筛查快捷而且可以提供这方面的一些线索。早期从脑血管病专家角度制订的诊断要求有脑干或小脑体征才可以诊断PCI，但是等到有了体征大多已经进入了较严重的阶段，常常失去了经适当处理避免发生严重后果的先机。后期神经耳科学专家和眩晕学专家的临床实践发现早期的PCI-TIA发作常以眩晕发作为主而缺乏体征，PCI梗塞在48小时内MRI可能是阴性的。随着科学技术的发展，诊断的认识和标准也发生了和正在发生重大的变化。在早期还没有体征时借助VAT筛查提供的线索，可以及时采取适当措施，降低恶性眩晕的严重后果。 这是一些案例: 案例1(北京二炮总医院): 齐XX，女，53岁，以“眩晕发作，视物旋转”住院。患者既往有高血压病史，有颈椎骨质增生。头颅血管MRI未见明显异常，临床怀疑为后循环缺血, 但证据不足。同时病人的症状类似BPPV。 VAT检测结果(下图):2-3.5 Hz的水平增益高出正常值范围，提示中枢性损害，支持后循环缺血的诊断。 案例2(北京武警总医院): 主诉:女性，43岁，右上肢痛温觉减退伴右手肌肉萎缩14年，声音嘶哑、吞咽困难、右下 肢走路不稳1年 。右Babinski (+)。 MRI: 脊髓空洞症、小脑扁桃体下疝畸形、上缘压迫延髓使其变形。 VNG: 各项试验均正常。 VAT: 中枢性损害,提示前庭功能中枢性损害。 文献:约60-70%的VBI-PCI在VAT检测中表现为增益增高的中枢性异常。 前庭康复是前庭疾患治疗的重要环节之一，越早进行前庭康复，病人康复的效果越好.及早区别中枢性或外周性损坏，VOR增益高或低，不仅有助于诊断，同时也为选择正确的前庭康复提供了方便。由于VAT简便省时，适合根据个体情况，多次的监测效果，及时调整康复治疗,成为监测康复效果的好方法。 案例3 (国外案例) 康复前的VAT前庭功能检测结果(下图): 康复治疗后的VAT检测结果(下图):3个月后，与上图相比VAT检测结果明显改善。后经继续康复治疗疗程，症状消失，完全恢复正常。 此外，VAT在很多神经内科常见眩晕类疾病中，都起到很重要的前庭功能检测作用: 1中枢源性发作性眩晕: (1)后循环缺血(Posterior Circulation Insufficiency， PCI); (2)偏头痛(Migraine); (3)家族性发作性共济失调二型(Familial Episodic Ataxia，EA-2)。 2血管源性眩晕: (1)椎基底动脉短暂性缺血发作 (2)无体征卒中 (3)微小血管病变 3发作性位置性眩晕:良性与非良性的识别作用 (1)类似,,,, 的,,,, (2),,,, 同时合并其它疾病 ?,,,, 合并脑血管病 ?,,,, 合并脑肿瘤 ?,,,, 合并前庭神经元炎 ?,,,, 合并多发性硬化 ?,,,, 合并偏头痛性眩晕 4精神源性眩晕检测