2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南

2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华医学会心血管病学分会  中华心血管病杂志编辑委员会 前  言 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。 据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P<0.05），不同于西方国家的男性高于女性。这种差异可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病正是心衰的主要病因。据我国部分地区42家医院，在1980、1990、2000年3个全年段，对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查，病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首；高血压病由8.0%上升至12.9%；而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。此外，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，3个年段分别为15.4%、8.2%、12.3%比5.6%、6.2%、2.6%，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化[1]。其特征为：①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；②心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状。 在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构[2]。 慢性心衰(CHF)的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。2005版的ACC/AHA、ESC心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等仍是基本治疗[3]（Ⅰ类推荐，A级证据）。 本指南包括收缩性和舒张性CHF。急性心衰未包括在内，但有CHF急性发作的专节。 本指南的重点是CHF的药物治疗。非药物治疗仅作简要介绍。 瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。某些特殊人群，如并存其他疾病（高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、贫血、肾功能不全等）的心衰，本指南均列专节介绍。 本指南采用国际通用的方式，对每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级，以利于在临床实践中正确应用。 推荐类别： Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。 Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。 Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。 证据水平的分级： A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。 B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。 C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。 心衰发生发展的各阶段和主要防治措施 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从”防”到”治”的全面概念[3]。这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA)的心功能分级，是两种不同的概念。 阶段A 为”前心衰阶段”（Pre-HeartFailure），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史等患者。 这一阶段应强调心衰是可以预防的。60%～80%心衰患者有高血压。根据弗明翰心脏研究，高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰；而控制高血压可使新发心衰的危险降低约50%。糖尿病患者每年有3.3%发生心衰；50岁以上、尿白蛋白>20mg/L患者4%发生心衰，其中36%死亡；女性发生心衰的危险较男性高3倍。UKPDS试验表明，伴高血压的糖尿病患者应用ACEI、β受体阻滞剂，新发心衰可下降56%。 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（Ⅱa类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用（Ⅱa类，C级）。 二．阶段B 属”前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。 治疗措施：包括所有阶段A的措施。ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史(Ⅰ类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，B级)。冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术(Ⅰ类，A级)。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术(Ⅰ类，B级)。埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。 其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级）。 三．阶段C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。 阶段C的治疗包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类，A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于某些选择性患者。CRT（Ⅰ类，A级）、ICD（Ⅰ类，A级）可选择合适病例应用。 四．阶段D 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHAⅣ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。 阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。 心衰患者的临床评估 一．临床状况评估 （一）心脏病性质及程度判断 收缩性心衰的临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。 1．病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如蒽环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 2．二维超声心动图（2DE）及多普勒超声：可用于①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。 推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF，和造影或尸检比较，相关性较好。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。 3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 4．X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。 5．心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图。 6．冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。 7．心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。 （二）心功能不全的程度判断 1．NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 2．6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后[4]。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短的和距离长的患者，在8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99%（P=0.01）；心衰的住院率分别为22.16%和1.99%（P＜0.0001）[5]。如6分钟步行距离＜300m，提示预后不良。根据USCarvedilol研究设定的：6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰，可作为参考。 （三）液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。 （四）其他生理功能评价 1．有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。 2．血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%，84%，97%和70％。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断[6]；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。 NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。BNP亦有类似改变。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93％和95％；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99％[7]。心衰治疗后NT-proBNP＜200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率<60ml/min时NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。 3．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（＞120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。 二．心衰治疗评估 （一）治疗效果的评估 1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。 2．6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。 （二）疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面：①症状恶化（NYHA心功能分级加重）；②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。猝死是心衰死亡的常见原因。 （三）预后的评定 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。 （四）根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价的分类和证据等级，建议如下。 1．初诊时的临床评价：①采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因(Ⅰ类，C级）。②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史（Ⅰ类，C级）。③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力（Ⅰ类，C级）。④所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片（Ⅰ类，C级）。⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（Ⅰ类，C级）。⑥有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（Ⅰ类，C级）。 2．随访时的临床评价：①日常生活和运动能力（Ⅰ类，C级）；②容量负荷状况并测量体重（Ⅰ类，C级）；③饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况（Ⅰ类，C级）。 一般治疗 一．去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。 二．监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。 三．调整生活方式 1．限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要[8]。要避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3g/d，中到重度心衰患者应＜2g/d。盐代用品则应慎用，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症。 2．限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。 3．营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。 4．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的”去适应状态”，但要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他患者可步行每日多次，每次5～10分钟，并酌情逐步延长步行时间。NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练(Ⅰ类，B级)，能改善症状、提高生活质量[8]。 四．心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。 五．避免使用的药物(Ⅲ类，C级) 下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性。②皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药物。④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。⑤”心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，C级)。 六．氧气治疗 氧气用于治疗急性心衰，对CHF并无应用指征(Ⅲ类，A级)。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。 药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。 一．利尿剂(Ⅰ类，A级) 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。 （一）在心衰治疗中的地位 在利尿剂开始治疗后数天内，就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量，但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定。至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂。试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。所有这些观察均证明，对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，以及ACEI和ARB出现肾功能不全的风险。所有这些均充分说明，恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础[9，10]。 （二）临床应用 1．适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。 2．应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 3．利尿剂缓解症状最为迅速，数小时或数天内即见效，而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月，故利尿剂必需最早应用。 4．起始和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米每日20mg，或托拉塞米每日10mg，氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。 5．制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%～25%，且能加强游离水的清除。相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%～10%，并减少游离水的清除，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。因此，襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。 6．对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程。轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好，因为利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快。随着心衰的进展，因肠管水肿或小肠的低灌注，药物吸收延迟，且肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。因而当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时，可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100～250μg/min。 非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。 （三）不良反应 1．电解质丢失：利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。RALES试验表明，小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。 出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治疗原则不同。前者发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。后者又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。 2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。 3．低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下如减少利尿剂用量反而可使病情加剧。心衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有关，应减少利尿剂用量；如果患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症有可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物，如多巴胺。 心衰时利尿剂应用要点 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（Ⅰ类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。 利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级）。 襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）。 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。 长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（Ⅰ类，B级）。 在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（Ⅰ类，C级）。 出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h），2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～250μg/min（Ⅰ类，A级）。 二．血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级) ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。ACEI有益于CHF主要通过2个机制：①抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素（Ang）Ⅰ转化为AngⅡ，从而降低循环和组织的AngⅡ水平，还能阻断Ang1-7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生作用。组织RAAS在心肌重构中起关键作用，当心衰处于相对稳定状态时，心脏组织RAAS仍处于持续激活状态；心肌ACE活性增加，血管紧张素原mRNA水平上升，AngⅡ受体密度增加。②作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。ACEI促进缓激肽的作用与抑制AngⅡ产生的作用同样重要。ACEI对心肌重构和生存率的有益影响，在应用AngⅡ受体阻滞剂的动物实验中未能见到，且在合并使用激肽抑制剂时，ACEI的有利作用即被取消。在临床上长期应用ACEI时，尽管循环中AngⅡ水平不能持续降低，但ACEI仍能发挥长期效益。这些清楚表明ACEI的有益作用至少部分是由缓激肽通路所致[11]。 （一）循证医学证据 ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。 Garg等对32项临床试验作了荟萃分析，其中AECI组3870例，安慰剂组3235例。结果表明，ACEI使总死亡率降低23%(P＜0.01)，死亡或因心衰恶化住院率降低35%(P＜0.01)[12]。左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院(SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验)。对于症状性心衰患者，5项大型随机对照临床试验(共12763例)的荟萃分析表明，ACEI显著降低死亡率，因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或β受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大[13]。SOLVD试验的随访结果显示，心衰患者在ACEI治疗期间（3～4年）所得到的降低死亡率的效益，在长达12年的随访期间继续存在，其中无症状左室功能异常患者的死亡率还有进一步降低。 （二）临床应用 1．适应证 （1)所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。 （2)阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰[3]。在这类患者中HOPE、EUROPA和PEACE试验都显示ACEI能降低心衰的发生率，但是该3项试验均未将心衰作为事先设定的一级或二级终点。因此，对于心衰高发危险人群，应用ACEI的推荐为Ⅱa类，A级。 （3)医师和患者都应了解和坚信以下事实：①应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。②ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。 2.禁忌证和须慎用ACEI的情况 （1)对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女，绝对禁用。 （2)以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]；高钾血症（＞5.5mmol/L）；有症状性低血压（收缩压＜90mmHg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。 3．制剂和剂量 （1）制剂目前已有的证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。在已经完成的临床试验中几种不同的ACEI並未显示对心衰的存活率 和症状的改善有所不同，也没有临床试验表明某些组织型ACEI优于其他ACEI。然而，仍应尽量选用临床试验中证实有效的制剂（表1）。 表1治疗慢性心衰的ACEI及其剂量 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，tid 50mg，tid 依那普利 2.5mg，bid 10～20mg，bid 福辛普利 5～10mg/d 40mg/d 赖诺普利 2.5～5mg/d 30～35mg/d 培哚普利 2mg/d 4～8mg/d 喹那普利 5mg，bid 20mg，bid 雷米普利 2.5mg/d 5mg，bid或10mg/d 西拉普利 0.5mg/d 1～2.5mg/d 苯那普利 2.5mg/d 5～10mg，bid （2）剂量根据临床试验的结果，高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。因此，在临床实践中可根据每例患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。更重要的是，切勿因为不能达到ACEI的目标剂量而推迟β受体阻滞剂的使用。ACEI和β受体阻滞剂合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。另一方面，临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。 4．应用方法 （1)起始剂量和递增方法：ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1～2周剂量倍增一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。ACEI的耐受性约90%。 （2)维持应用：一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。 （3)目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量；从无液体潴留者亦可单独应用。 （4）ACEI一般与β受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。 5．与阿司匹林合用问题：根据6项长期随机试验共22060例患者，ACEI与阿司匹林合用者复合终点的危险下降20%，而未合用者降低29%，二者无统计学差异。大多数专家认为，CHD所致心衰患者中联合使用ACEI和阿司匹林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。 （三）不良反应 ACEI有两方面的不良反应：①与AngⅡ抑制有关的不良反应包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留；②与缓激肽积聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。 1．低血压：很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。防止方法：①调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物。②如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠＜130mmol/L)，可酌情增加食盐摄入。③减小ACEI剂量。首剂给药如果出现症状性低血压，重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。 2．肾功能恶化：肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于AngⅡ介导的出球小动脉收缩，特别是重度心衰NYHAⅣ级、低钠血症者，易于发生肾功能恶化。心衰患者肾功能受损发生率高(29%～63%)，且死亡率相应增加1.5～2.3倍，因而起始治疗后1～2周内应监测肾功能和血钾，以后需定期复查。处理：①ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测；如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用，待肌酐正常后再用。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定或降低到治疗前水平。②停用某些肾毒性药物如非甾体类抗炎药。钾盐和保钾利尿剂也应停用。③肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。 3．高血钾：ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失，可能发生高钾血症；肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。处理：①应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。②并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。③用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。 4．咳嗽：ACEI引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续用ACEI，如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用ARB。 5．血管性水肿：血管性水肿较为罕见(＜1%)，但可出现声带甚至喉头水肿等严重状况，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24h内。疑为严重血管性水肿的患者应终身避免应用所有的ACEI。 ACEI在心衰的应用要点 全部CHF患者必须应用ACEI，包括阶段B无症性心衰和LVEF＜40%～45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。 ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。③高血钾症(＞5.5mmol/L)。④低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。 ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。 ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对CHD患者利大于弊。 ACEI的应用方法：采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔1～2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI。 三．β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级) CHF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体[14]。这就是应用β受体阻滞剂治疗CHF的根本基础。 β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。临床试验亦表明，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低；但长期治疗（＞3个月时）则一致改善心功能，LVEF增加；治疗4～12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的”生物学效应”[15]。β受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了”短期”“药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的”生物学”效应，这是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例。 （一）循证医学证据 迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用β受体阻滞剂。入选者均有收缩功能障碍（LVEF＜35%～45%），NYHA分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括病情稳定的Ⅳ级和MI后心衰患者。结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。此外，β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%～44%。根据MERIT-HF亚组分析，在NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分别占心衰死因的64%、59%和33%。亚组分析表明，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF，以及不论是缺血性或非缺血性病因，糖尿病或非糖尿病患者，都观察到β受体阻滞剂一致的临床益处。黑人患者可能属例外，因为在BEST试验中这一种族组未能从β受体阻滞剂治疗中获益。 这些试验都是在应用ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂。根据荟萃分析，39个应用ACEI的临床试验（8308例心衰、1361例死亡），死亡危险性下降24%(95%CI13%～33%)，而β受体阻滞剂并用ACEI则可使死亡危险性下降36%（95%CI25%～45%），提示同时抑制2种神经内分泌系统可产生相加的有益效应。 （二）临床应用 1．适应证 （1）所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者(LVEF＜40%)，均必需应用β受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 （2）应尽早开始应用β受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而β受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。 （3）应告知患者：①症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；②不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。 （4）一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。 2．禁忌证 （1）支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。 （2）心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。 3．制剂的选择 3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验（CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS）分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1/β2、+α1受体阻滞剂卡维地洛，结果死亡率相对危险降低分别为34%、34%和35%。3个试验均因死亡率的显著下降而提前结束，提示选择性和非选择性β受体阻滞剂并无差别。当卡维地洛与琥珀酸美托洛尔二者均用至目标剂量时，并无临床试验表明，对生存率的优越性前者大于后者。因此，国际指南建议，选用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。 酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一种活性药物。应用美托洛尔平片治疗心衰的双盲随机对照MDC试验[16]，入选383例LVEF＜40%的患者。主要终点死亡或临床恶化需心脏移植者，治疗组相对危险降低34%，但因样本量太小，未能达统计学差异(P=0.058)；临床恶化需心脏移植者，治疗组较对照组显著减少。美托洛尔平片治疗组再住院率也显著降低。 自2002年中国慢性收缩性心衰治疗建议公布后，国内一直应用酒石酸美托洛尔平片治疗心衰。根据我国的研究和经验，以及国内核心期刊800多例的报道，心衰患者能从治疗中获益，且耐受性良好。因此，结合我国的国情，仍建议酒石酸美托洛尔平片可以用来治疗心衰。 4．剂量 （1)目标剂量的确定：β受体阻滞剂治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定，而是要达到事先设定的目标剂量。国际指南认为，应尽量达到临床试验推荐的目标剂量。但中国人和西方人不同，且个体差异很大，因此β受体阻滞剂的治疗宜个体化。根据MERIT-HF亚组分析，低剂量组（平均剂量76mg）和高剂量组（平均剂量192mg），同样能显著降低总死亡率、猝死率和住院率，而基础心率以高剂量组较快，但关键是二组达到了同样的目标心率67次/分。这就提示每个心衰患者交感神经激活的程度不等，对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同。心率是国际公认的β受体有效阻滞的指标，因而，剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率55～60次/分，不低于55次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量之征。一般勿超过临床试验所用的最大剂量。 （2)起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干体重)，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如患者有体液不足，易于产生低血压；如有液体潴留，则增加心衰恶化的危险。必需从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12.5～25mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片6．25mg每日3次，比索洛尔1.25mg每日1次，或卡维地洛尔3.125mg每日2次。如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时β受体阻滞剂可引起液体潴留，需每日测体重，一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。如此谨慎的用药，则β受体阻滞剂的应用早期即便出现某些不良反应一般均不需停药，且可耐受长期使用，并达到目标剂量。临床试验中β受体阻滞剂的耐受性约为85%。临床试验的最大剂量为琥珀酸美托洛尔200mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片50mg每日3次，比索洛尔10mg每日1次，卡维地洛尔25mg每日2次。 （3)与ACEI合用问题：患者在应用β受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量，因为在β受体阻滞剂的临床试验中大多数患者并未用高剂量ACEI。应用低或中等剂量ACEI加β受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。关于ACEI与β受体阻滞剂的应用顺序：CIBISⅢ试验比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益，结果显示，两组的疗效或安全性均相似[17]。事实上，ACEI与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最大的益处。因而，在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。二药合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。 5．不良反应的监测 （1）低血压：应用含有受体阻滞作用的β受体阻滞剂尤易发生，一般出现于首剂或加量的24～48h内，通常无症状，重复用药后常可自动消失。首先考虑停用硝酸酯类制剂、CCB或其他不必要的血管扩张剂。也可将ACEI减量，但一般不减利尿剂剂量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。 （2）液体潴留和心衰恶化：起始治疗前应确认患者已达到干体重状态。如有液体潴留，常在β受体阻滞剂起始治疗3～5天体重增加，如不处理，1～2周后常致心衰恶化。故应告知患者每日称体重，如在3天内增加>2kg，应立即加大利尿剂用量。如在用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定。如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用。应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化。减量过程应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，需再加量或继用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。必要时可短期静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。 （3）心动过缓和房室阻滞：和β受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生，但在增量过程中危险性亦逐渐增加。如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应减量。此外，还应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。 （4）无力：本药应用可伴有无力，多数可在数周内自动缓解，某些患者可很严重而需减量。如无力伴有外周低灌注，则需停用β受体阻滞剂，稍后再重新应用，或换用别的类型β受体阻滞剂。 β受体阻滞剂在心衰的应用要点 所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%)，均必需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。 起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg每日2次）。每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片，从6.25mg每日3次开始。 清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治疗反应来确定剂量。 β受体阻滞剂应用时需注意监测：①低血压：一般在首剂或加量的24～48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。②液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加＞2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适。③心动过缓和房室阻滞：如心率＜55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量。 四．地高辛(Ⅱa类，A级) 长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用，即洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。然而，洋地黄的有益作用可能部分是与非心肌组织Na+／K+-ATP酶的抑制有关。副交感传入神经的Na+／K+-ATP酶受抑制，提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。此外，肾脏的Na+／K+-ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。 （一）循证医学证据 一些安慰剂对照的临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经1～3个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用ACEI，患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化（PROVED和RADIANCE试验）。 DIG试验主要观察NYHAⅡ、Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗2～5年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性。但它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。因此，地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者；还进一步确定了对窦性心律患者的疗效[18]。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。 （二）临床应用 1．患者的选择：①适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。②另一种是：先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂的治疗上，仍不能改善症状时，再应用地高辛。③如患者已在应用地高辛，则不必停用，但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和β受体阻滞剂治疗。④地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。⑤由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHAⅠ级心功能的患者。⑥急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰应使用其他合适的治疗措施（常为静脉给药），地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。 2．禁忌证和慎用的情况：①伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。③与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎，此时地高辛宜减量。 3．应用方法：①制剂：地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是惟一被美国”食品与药品监督委员会”（FDA）确认能有效治疗CHF的正性肌力药，目前应用最为广泛。地高辛为中速口服制剂，服用后经小肠吸收，2～3h血清浓度达高峰，4～8h获最大效应，85％由肾脏排出，半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态。②剂量：目前多采用维持量疗法（0.125～0.25mg/d），即自开始便使用固定的剂量，并继续维持；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125mg每日1次或隔日1次。如为了控制AF的心室率，可采用较大剂量0.375～0.50mg/d，但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。③地高辛血清浓度与疗效无关[19]，不需用于监测剂量。根据目前有限的资料，建议血清地高辛的浓度范围为0.5～1.0ng/ml。 4．不良反应：主要见于大剂量时，自从改用维持量疗法后，不良反应已大大减少。主要不良反应包括：①心律失常（早搏、折返性心律失常和传导阻滞）；②胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度＞2.0ng/ml时，但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。 地高辛在心衰的应用要点 应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。 地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。 AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。 地高辛需采用维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次。 与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。 五．醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级) 醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现”醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。 （一）循证医学证据 RALES试验中入选NYHAⅣ或Ⅲ级的近期住院患者1663例，在使用ACEI的基础上加用小剂量螺内酯（起始剂量12.5mg/d，最大剂量25mg/d)，随访2年，死亡相对危险下降30%(P＜0.001)，因心衰住院率下降35%(P＜0.0002)[20]。 EPHESUS研究对LVEF≤40%、有临床心衰或糖尿病证据，以及MI14天以内的患者共6600例，应用新一代选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮（起始剂量25mg/d，最大剂量50mg/d）治疗。结果显示1年时全因死亡率相对危险降低15%(P=0.008)，心源性猝死降低21%(P=0.03)，心血管死亡率和因心衰住院率降低13%(P=0.002)。亚组分析结果表明，MI后3～7天内起始应用依普利酮组(n=1793)与安慰剂组(n=1804)相比，全因死亡率相对危险下降23%(P=0.003)，心源性猝死降低37%(P=0.002)，心血管死亡率或住院率下降15%(P=0.01)，心血管死亡率下降22%(P=0.009)。而于8～14天内起始应用依普利酮组，上述终点与安慰剂组均无显著差别，提示于MI后3～7天内早期应用依普利酮为宜[21]。 （二）临床应用 1．病例选择：适用于中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ级患者；AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。 2．禁忌证和慎用的情况：本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常，伴有这两种状况的应列为禁忌，有发生这两种状况潜在危险的应慎用。国外一组报告：继发性高钾血症发生率高达24%，其中50%患者的血钾＞6mmol/L。另外，本药由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。因此，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。 为减少心衰病人发生致命性高钾血症的危险，入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，且近期无恶化；血钾低于5.0mmol/L且近期无严重高血钾症。在老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于0.5ml/s。 3．应用方法： 螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与。依普利酮（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为25mg/d，逐渐加量至50mg/d。 4．注意事项：①开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。②必需同时应用襻利尿剂。③同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应≤75mg/d，依那普利或赖诺普利≤10mg/d。④避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。⑤使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾＞5.5mmol/L，即应停用或减量。⑥及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。⑦螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。 醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点： 适用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。 应用方法为螺内酯起始量10mg/d，最大剂量为20mg/d，酌情亦可隔日给予。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0mmol/L。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。 六．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE(如糜酶)途径生成的AngⅡ与AT1（血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体）结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。ARB还可能通过加强AngⅡ与AT2（血管紧张素Ⅱ的Ⅱ型受体）结合来发挥有益的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。 （一）循证医学证据 治疗慢性心衰的ELITEⅡ试验和针对MI后心衰的OPTIMAL试验均未能证明氯沙坦与卡托普利作用相当[22，23]。晚近的CHARM-替代试验中，对不能耐受ACEI的2028例心衰患者换用坎地沙坦治疗，使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%（P=0.0004），证明坎地沙坦有效[24]。Val-HeFT试验(5010例)显示在ACEI基础上加用頡沙坦与安慰剂组相比，死亡和病残联合终点事件发生率降低13%(P=0.009)，并改善心功能分级、LVEF和提高生活质量，且未用ACEI的亚组（336例）死亡率亦下降[25]。在AMI后心衰患者中进行的VALIANT试验也显示缬沙坦与卡托普利有相等的降低死亡率的效益。ACEI一直是治疗心衰的首选药物，而近年来随着ARB临床观察资料的积累，尤其是CHARM等试验的结果，提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位。 （二）临床应用 1．适应证 （1）对心衰高发危险的人群(阶段A)ARB有助于预防心衰的发生（Ⅱa类，C级）。 （2）已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段B）。①MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅰ类，B级)。②对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa类，B级）。③对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅱa类，C级)。 （3）已有心衰症状的患者(阶段C)ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症（Ⅰ类，A级）。对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗（Ⅱa类，A级）。常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB（Ⅱa或Ⅱb类推荐，B级）。 2．应用方法 （1）小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量（表2）。 表2治疗慢性心衰的ARB及其剂量 药物* 起始剂量 推荐剂量 坎地沙坦 4～8mg/d 32mg/d 缬沙坦 20～40mg/d 160mg，bid 氯沙坦 25～50mg/d 50～100mg/d 厄贝沙坦 150mg/d 300mg/d 替米沙坦 40mg/d 80mg/d 奥美沙坦 10～20mg/d 20～40mg/d 所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益 （2)ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；在开始应用ARB及改变剂量的1～2周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾。 ARB在CHF临床应用的要点 •ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。 •ARB的各种药物均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。 •ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。 七．神经内分泌抑制剂的联合应用 1．ACEI和β受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。 2.ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B级)。 3．ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。在Val-HeFT试验中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15%（P=0.011），显示有效[26]。在VALIANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加[27]。因此，ARB是否能与ACEI合用以治疗心衰，目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为Ⅱa类和Ⅱb类推荐，B级证据[3，15]。根据VALIANT试验，AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。 4．ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：虽然在CHARM合用试验中有17%的患者使用螺内酯，但专家一致认为ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐(Ⅲ类，C级)。 由于RAAS抑制剂不能三药合用，因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用，必须二者取其一。ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为Ⅰ类推荐。而ACEI与ARB合用，为Ⅱ类推荐。因此，ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。 5．ACEI、ARB与受体阻滞剂三药合用：ELITE-2和Val-HeFT试验曾经发现，在已经使用ACEI和受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率[22，25]。但是随后的OPTIMAL、VALIANT和CHARM试验均未能重复上述发现。因此，不论是ARB与受体阻滞剂合用，或ARB+ACEI与受体阻滞剂合用，目前并无证据表明，对心衰或MI后患者不利。 八．其他药物[3，15] （一）血管扩张剂 直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中并无特殊作用(Ⅲ类，A级)。也没有证据支持应用-受体阻滞剂治疗心衰患者(Ⅲ类，B级)。 硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(Ⅱa类，C级)，至于治疗心衰，则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药，应至少间隔10h。近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人有益，但不适于中国应用。 （二）钙拮抗剂(Ⅲ类，C级) CCB是一类特殊的血管扩张剂，具有扩张全身和冠脉循环阻力型动脉血管的作用。这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血，但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用。 1．循证医学证据临床上应用CCB未能改善收缩性心衰患者的症状或提高其运动耐量。很多CCB短期治疗可导致肺水肿和心源性休克，长期应用则使心衰患者心功能恶化和死亡的危险性增加。这些不良反应被归因于可能是药物抑制心脏收缩和激活内源性神经内分泌系统的作用，但其真正的机制及临床意义仍不明确。使用缓释剂型或长效药物，或血管选择性药物虽可减少心衰的恶化作用，但两者仍未能预防CCB相关的心血管并发症。现有的临床试验仅证实氨氯地平和非洛地平长期治疗心衰具有较好的安全性(PRAISEⅠ、Ⅱ和V-HeFTⅢ)，有令人信服的证据表明氨氯地平对生存率无不利影响，但不能提高生存率(Ⅲ类，C级)。 2．临床应用 （1）这类药物不宜用于治疗慢性收缩性心衰，这也包括氨氯地平和非洛地平，因为现有的临床试验仅证实这两种药物长期治疗心衰具有较好的安全性，对生存率无不利影响，但不能提高生存率(Ⅲ类，C级)。 （2）心衰患者即使并发高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的CCB包括维拉帕米、地尔硫卓，以及短效二氢吡啶类药物，特别是维拉帕米和地尔硫卓还具有负性肌力作用，应避免与β受体阻滞剂合用。如需要应用CCB，可选择有较好安全性的氨氯地平和非洛地平。 （3）具有负性肌力作用的CCB对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者，可能有害，不宜应用(Ⅲ类，C级)。 CCB在心衰中的应用要点： ♦由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。 ♦心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。 ♦具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。 （三）正性肌力药物的静脉应用（Ⅲ类，A级） 这类药物系指环腺甘酸(cAMP)依赖性正性肌力药，包括β肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农。 1．循证医学证据长期口服米力农的PROMISE试验和口服Ibopamine的PRIMEⅡ试验均因治疗组死亡率显著增加而提前终止。应用米力农长期间歇静脉滴注(每次48～72h)的OPTIME－CHF试验，共入选951例NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级、平均LVEF23%的患者。结果治疗组较对照组，住院死亡率和60天死亡率均有增加趋势，持续性低血压需治疗者和新的心律失常均显著增多，因而得出结论：CHF发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农。 2．临床应用建议由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对CHF患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5天。 3．应用方法多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min；多巴胺剂量：250～500μg/min；米力农负荷量为2.5～3mg，继以20～40μg/min，均静脉给予。 （四）抗凝和抗血小板药物 心衰时由于扩张且低动力的心腔内血液淤滞、局部室壁运动异常，以及促凝因子活性的提高等，可能有较高血栓栓塞事件发生的危险，然而，临床研究并未得到证实。实际上心衰时血栓栓塞事件的发生率很低，在1%～3%/年左右，因而限制了抗凝/抗血栓治疗对心衰效益的评定。几项回顾性的分析也未得到一致意见。近期完成的一项随机对照研究，对心衰伴低LVEF者，分别应用阿司匹林、华法林或氯吡格雷，因入选例数过少，未能得出对心衰是否有益的肯定性结论，也没有证实哪一种治疗更优。 心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议如下： 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林（Ⅰ类，C级）。其剂量应在每天75～150mg之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小（Ⅰ类，B级）。 心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间（Ⅰ类，A级）。 有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗（Ⅱb类，C级）。 窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗（Ⅱa类，C级）。 不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者（Ⅲ类，A级）。 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。 大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。 非药物治疗 一．心脏再同步化治疗（CRT）(Ⅰ类，A级) NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级伴低LVEF的心衰患者，其中约三分之一有QRS时间延长＞120ms，这种心室传导异常的心电图表现，常被用以确定心衰患者存在心室收缩不同步。心衰患者的左右心室、及左心室内收缩不同步时，可致心室充盈减少、左室收缩力或压力的上升速度降低、时间延长，加重二尖瓣返流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降。心室收缩不同步还会导致心衰患者死亡率增加。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。 （一）循证医学证据 迄今为止，已有4000多例心衰伴心室不同步患者在优化的内科治疗基础上，加用CRT或CRT+ICD并与单独内科治疗作对比。内科治疗加用CRT或CRT+ICD组，均能显著改善生活质量、心功能分级和运动耐量。近期关于CRT治疗的荟萃分析表明，CRT降低住院率32%，降低总死亡率25%，对死亡率的效益在治疗3个月时趋于显著。2005年公布的CARE-HF为前瞻性、随机、多中心研究[28]。入选的813例患者NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级、LVEF＜35％；QRS宽度≥120ms，实际入选者平均QRS宽度≥150ms，平均随访29.4个月。结果：CRT组总死亡率降低36％(P＜0.001)，死亡和住院的复合终点降低37%(P＜0.001)。基于这一结果，2005年ACC/AHA以及ESC的CHF指南[3，15]，均将CRT列为Ⅰ类推荐，A级证据。 至于CRT对伴有心室不同步和AF的心衰患者是否有益的问题，目前仅有2项小型研究，总例数＜100人。因此，CRT尚不适于推荐应用于AF患者[3]。其他如”单纯”右束支阻滞、右室起搏伴心室不同步等，是否推荐应用CRT，目前均不明了，必需等待临床试验的结果[3]。 （二）CRT临床应用 1．适应证：凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRT[29]：LVEF≤35%，窦性节律，左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为QRS波群＞120ms）（Ⅰ类，A级）。 2．处理要点：严格遵循适应证，选择适当的治疗人群，应用超声心动图技术更有益于评价心脏收缩的同步性；提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极导线植入部位，通常为左室侧后壁；术后进行起搏参数优化，包括AV间期和VV间期的优化；尽可能维持窦性心律，实现100%双心室起搏；继续合理抗心衰药物治疗。 二．埋藏式心律转复除颤器 MERIT-HF试验中NYHA分级不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死，因此ICD对预防心衰患者的猝死非常重要，推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者。 （一）循证医学证据 MADIT-Ⅱ试验入选了MI后1个月、LVEF≤30%的患者1232例，在平均随访20个月中，与常规药物治疗相比，ICD可减少31%的死亡危险性。SCD-HeFT试验共入选2521例中度心衰（NYHAⅡ～Ⅲ级）患者，其中接受ICD、胺碘酮或安慰剂治疗各占1/3。结果显示：接受ICD治疗的死亡率较未植入ICD下降23%，而胺碘酮不能改善患者的生存率。为了验证联用ICD与CRT治疗是否使病死率进一步下降，COMPANION试验入选1520例，为NYHAⅢ或Ⅳ级，并伴QRS≥120ms的心衰患者，随机分为药物治疗、CRT、CRT＋ICD（CRT-D）3组，进行前瞻性随访。结果显示：CRT与CRT-D均可减低联合终点事件（总死亡率和心衰入院率）；CRT治疗使病死率呈下降趋势（下降24%）；CRT-D治疗使病死率显著下降36%[30]。上述临床试验显示ICD可以改善心衰患者的生存率，特别是中度心衰患者。 （二）ICD临床应用 1．适应证：①心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存(Ⅰ类，A级)。②缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类，A级）。③非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过1年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死从而降低总死亡率（Ⅰ类，B级）。④对于NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS＞120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率（Ⅱa，B级）。 2．处理要点：心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生心脏性猝死的危险分层，以及患者的整体状况和预后，最终结果要因人而异。对于中度心衰患者，符合适应证，预防性植入ICD是必要的。重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高，不推荐植入ICD。符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有条件的应尽量植入CRT-D。 三．心脏移植 心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。尽管目前还没有对照性研究，但公认对于特定条件的患者而言，与传统治疗相比，它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量（Ⅰ类，C级）。除了供体心脏短缺外，心脏移植的主要问题是移植排斥，这是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。近年的研究结果显示，联合应用3种免疫抑制治疗，术后患者5年存活率显著提高，可达70%～80%。 联合应用ACEI和β受体阻滞剂，以及近年的CRT治疗显著改善了重度心衰患者的预后与生活质量，使许多患者免于心脏移植。 难治性终末期心衰的治疗[3] 一部分心衰患者虽经优化内科治疗，但休息时仍有症状、极度无力，常有心源性恶病质，且须反复长期住院者，即为难治性心衰的终末阶段。在作出这一诊断时，必须首先肯定诊断的正确性，有无任何参与作用的情况，治疗措施是否均已恰当地应用等。治疗应注意以下几点： 1．控制液体潴留 这一阶段患者的症状常与钠、水潴留有关，因此，控制液体潴留是治疗成功的关键(Ⅰ类，B级)。可加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析，患者有可能恢复对利尿剂的反应。 2．神经内分泌抑制剂的应用 此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾功能不全；β受体阻滞剂易引起心衰恶化。如收缩压＜80mmHg，则二药均不宜应用。如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用β受体阻滞剂。ARB是否与ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群；对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症。 3．静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 静脉滴注正性肌力药如多巴酚丁胺、米力农和血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，可作为姑息疗法，短期（3～5天）应用以缓解症状(Ⅱb类，C级)。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能成功中断静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药(Ⅲ类，B级)。某些患者，实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。 4．机械和外科治疗 心脏移植适用于有严重心功能损害，或依赖静脉正性肌力药的患者(Ⅰ类，B级)。左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效、预期一年存活率＜50%，且不适于心脏移植的患者(Ⅱa类，B级)。 舒张性心衰 舒张性心衰是由于左心室舒张期 主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加 （心肌细胞肥大伴间质纤维化），导致左心室在舒张期的充盈受损，心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在[31]。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的20％～60％，其预后优于收缩性心衰。 一．舒张性心衰的诊断 符合下列条件者可作出诊断：①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；③超声心动图有左室舒张功能异常的证据；④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等[32，33]。 二．辅助检查 超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：①早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小；②晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；③中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。 三．循证医学证据 治疗舒张性心衰的随机临床研究迄今为止只有两项，即老年心衰培哚普利研究（PEP-CHF）和CHARM保留研究。前者显示培哚普利未能显著减少主要终点事件（死亡或与心衰相关的住院），但心功能显著改善、6分钟步行距离显著增加。后者应用坎地沙坦，可以明显减少因心衰住院率，但没有降低心血管事件复合终点。2007年ACC公布的VALIDD试验，比较了缬沙坦和其他降压药对轻度高血压患者伴舒张功能障碍的影响。治疗后38周，2组血压均下降10mmHg以上；应用组织多普勒测定舒张期松弛速度，2组均同样改善，提示降压治疗有益。 四．治疗要点 1．积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg（Ⅰ类，A级）。 2．控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性AF应控制心室率(Ⅰ类，C级)；②AF转复并维持窦性心律，可能有益(Ⅱb类，C级)。 3．应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类，C级)。 4．血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（Ⅱa类，C级）。 5．逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。 6．地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。 7．如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。 瓣膜性心脏病心衰[34，35] 瓣膜性心脏病患者主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重构，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。国际上较一致的意见是：所有有症状的瓣膜性心脏病心衰（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛者，均必需进行手术置换或修补瓣膜，因为有充分证据表明手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率。应用神经内分泌抑制剂，如ACEI，β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性收缩性心衰的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心衰患者入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的手术治疗。 一、二尖瓣狭窄（MS） MS患者左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗。内科治疗的重点是针对AF和防止血栓栓塞并发症。β受体阻滞剂仅适用于AF并发快速室率或有窦性心动过速时。MS主要的治疗措施是手术。 （一）经皮二尖瓣球囊成形术（PMBV）：仍是重要的治疗手段，适用于：①中、重度MS（MVA＜1.5cm2）患者，瓣膜形态和结构适于PMBV；无左房血栓和（或）中、重度二尖瓣关闭不全（MR），有症状（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级）（Ⅰ类，A级）或无症状的（Ⅰ类，C级）患者。②中、重度MS患者，瓣膜不柔韧且钙化；心功能NYHAⅢ～Ⅳ级；不适于手术或手术高危者（Ⅱa类，C级）。 （二）二尖瓣外科治疗的指征：①如二尖瓣显著钙化、纤维化；瓣下结构融合，不宜作PMBV；或因左房血栓、重度MR，PMBV禁忌时；可考虑外科治疗。应尽可能作瓣膜修补术（Ⅰ类，B级）。但伴中、重度MR患者，需作二尖瓣瓣膜置换术（Ⅰ类，C级）。②重度MS（MVA＜1.0cm2）、重度肺动脉高压（PASP＞60mmHg）、NYHAⅠ、Ⅱ级患者，不能作PMBV或手术修补者，需作二尖瓣瓣膜置换术（Ⅱa类，C级）。 二、二尖瓣脱垂 二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣关闭不全时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞。β受体阻滞剂可应用于二尖瓣脱垂患者伴有心悸、心动过速，或伴交感神经兴奋增加的症状，以及有胸痛、忧虑的患者。 三、二尖瓣关闭不全 无症状的慢性MR，左室功能正常时，并无公认的内科治疗。如无高血压，也无应用扩血管剂或ACEI的指征。主要的治疗措施是手术，指征如下： 1．急性MR应尽早手术，内科治疗仅限于术前准备。 2．慢性、重度MR、伴NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级症状，但无重度左室功能不全（重度左室功能不全的定义是：LVEF＜30%）和（或）左室收缩末径＞55mm（Ⅰ类，B级）。 3．无症状的慢性、重度MR，伴轻、中度左室功能不全，LVEF30%～60%，和（或）左室收缩末径≥40mm（Ⅰ类，B级）。 4．大多数需手术患者，采用二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术（Ⅰ类，C级）。 四．主动脉瓣狭窄（AS） 无症状的AS患者并无特殊内科治疗。有症状的AS患者，则必需手术。ACEI具有血管扩张作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等。AS患者亦应避免应用β受体阻滞剂等负性肌力药物。 重度AS手术治疗的指征： 1．所有有症状的重度AS（瓣膜面积＜1cm2）患者（Ⅰ类，B级）。 2．无症状的重度AS患者，以下情况应予手术：①需施行冠状动脉旁路术（CABG）、升主动脉或其他瓣膜手术者（Ⅰ类，C级）。②LVEF＜50%（Ⅰ类，C级）。③仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状（Ⅰ类，C级），或出现血压降低者（Ⅱa类，C级）。④瓣膜显著钙化、主动脉射血流速峰值每年增加≥0.3m/s（Ⅱa类，C级）。 重度AS患者，应选用瓣膜置换术。经皮主动脉球囊成形术尚不成熟，仅适用于不能手术患者的姑息治疗。 五、主动脉瓣关闭不全（AR） 有症状的AR患者必需手术治疗，而不是长期内科治疗的对象。血管扩张剂包括ACEI应用于慢性AR患者，目的是减轻后负荷，增加前向心输出量而减少返流，但是否能有效降低左室舒张末容量、增加LVEF尚不肯定。血管扩张剂可应用于以下情况： 1．有症状的重度AR患者，因其他因素而不能手术者（Ⅰ类，B级）。 2．重度心衰和重度左室功能不全患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血流动力学异常（Ⅱa类，C级）。此时，不能应用负性肌力药。 3．无症状AR患者，已有左室扩大而收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期（Ⅱb类，B级）。 4．已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常（Ⅱb类，B级）。 血管扩张剂对于无症状的轻、中度AR，且左室功能正常的患者，为Ⅲ类推荐，即不推荐(B级)。因这类患者即使不治疗，预后也良好。血管扩张剂也不推荐应用于无症状的AR伴左室功能异常的患者(Ⅲ类，C级)，因这类患者是手术的对象，而血管扩张剂不能替代手术。 重度AR手术治疗的指征： 1．有症状AR患者（呼吸困难、NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级或心绞痛）（Ⅰ类，B级）。 2．无症状重度AR患者伴以下情况应予手术：1）静息LVEF≤50%（Ⅰ类，B级）。2）施行CABG、升主动脉或其他瓣膜手术者（Ⅰ类，C级）。3）静息LVEF＞50%，但伴重度左室扩大：舒张末径＞70mm、或收缩末径＞50mm（Ⅱa类，C级）。4）不论AR的严重性如何，但升主动脉明显扩张且直径：①≥45mm（马凡综合征）（Ⅰ类，C级）；②≥50mm（二叶主动脉瓣）（Ⅱa类，C级）；③≥55mm（其他患者）（Ⅱa类，C级）。 六．三尖瓣狭窄（TS） 病因几乎均是风湿性，且多伴有左心瓣膜病。平均压力阶差＞5mmHg者有临床意义。 内科治疗：可用利尿剂，但作用有限。 外科治疗：经皮球囊成形术报道不多，常引起严重三尖瓣关闭不全。应同时检查瓣周与瓣下结构以及有无反流以判断能否进行修补。对瓣膜活动严重障碍者应予置换瓣膜，宜选用生物瓣，而不是机械瓣，因三尖瓣部位血栓发生率高。 七．三尖瓣关闭不全（TR） 大多为功能性，继发于右室压力或容量负荷过重所引起的瓣环扩大。 内科治疗：可用利尿剂。无症状TR、肺动脉压力＜60mmHg、二尖瓣正常时，不需外科治疗。 外科治疗：三尖瓣修补术适用于重度TR伴二尖瓣病变需手术治疗者（Ⅰ类，B级）。应选用人造环，而不是缝合术。三尖瓣置换术适用于重度TR伴三尖瓣结构异常，不能作瓣环成形术或修补者（Ⅱa类，C级），同样应选用生物瓣。三尖瓣置换术或瓣环成形术，适用于有症状的重度原发性TR（Ⅱa类，C级）。 心衰并发心律失常 心衰患者可并发不同类型心律失常。室上性心律失常中以AF最多见且与预后密切相关；室性心律失常中可包括频发室早、非持续性及持续性VT[3]。 心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等，同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。 一．室性心律失常 心衰伴快速室性心律失常死亡率高，急性发作的持续性VT、VF可用电器械或（和）药物治疗，发作中止后，按个体化原则给予预防性药物治疗。心衰并发心脏性猝死约占总死亡的40%～50%，其中除由快速室性心律失常引起外，少数可能与缺血事件如AMI、电解质紊乱、栓塞及血管事件有关。业已证明，受体阻滞剂可降低心衰患者的猝死率，并使总死亡率降低，有利于减少持续及非持续性心律失常发作[36]。ICD治疗可降低心脏性猝死发生，适用于所有曾有威胁生命的室性心律失常而总体预后相对较好的患者。 尚未证明抗心律失常药抑制室早、非持续性VT可改善生存率。多数药物有负性肌力及促心律失常作用（尤多见于心衰时），对生存终点有不利影响，应避免使用，如ⅠA类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、ⅠC类（氟卡尼、英卡尼）及某些Ⅲ类药物如d-索他洛尔。对于非持续性、无症状室性心律失常除了β受体阻滞剂，不建议用抗心律失常药物。 胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物，用于心衰伴室性心律失常治疗，对生存终点呈中性作用，可用于心衰伴症状性快速室性心律失常[37]，但由于其心脏外不良反应，不宜常规或预防性应用于心衰伴频发室早或无症状性、非持续性VT治疗。 诊治要点[3，15] 受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（Ⅰ类，A级），单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（Ⅱa类，C级） 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选药物（Ⅱb类，B级）。 无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性使用除受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（Ⅲ类，A级）。 Ⅰ类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ类，B级）。 胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电（Ⅱa类，C级）。 二．AF 慢性心衰患者中10%～30%可并发AF，后者使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，使脑栓塞年发生率达16%。有报告认为，复律并维持窦性心律可改善心脏功能，避免长期抗栓治疗，故主张积极复律治疗。但进一步研究发现，心衰伴AF即使复律为窦性，仍不能达到预期的获益[38]，通常也难以维持窦律，AF复发率高，并且，持续应用抗心律失常药对心衰、心电稳定及预后均有不利作用。 近年发表的临床研究显示，AF患者采用积极节律控制治疗并不能改善患者病残率及死亡率，而频率控制治疗可减少住院率且药物不良反应较少。一项有关心衰伴AF患者频率或节律控制的研究正在进行中（AF-CHF试验），不同治疗策略的价值尚不明确。目前，控制心室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴AF患者治疗的主要目标。 地高辛与受体阻滞剂均普遍用于AF心室率控制，地高辛对休息状态下心室率控制更有效，且在症状性心衰患者中为首选；受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可联合应用。维拉帕米、地尔硫卓也可降低心室率，但由于其对心功能的抑制，在心衰患者中不宜应用。如受体阻滞剂无效或禁忌，可使用胺碘酮降低心室率。药物治疗无效也可考虑房室结消融治疗。不论何种干预方法，都应把心室率控制在休息状态下80～90次/分以下，中度运动时100～130次/分以下[3]。 AF使栓塞事件危险增加，但恢复窦性心律能否避免栓塞事件的发生尚不清楚，长期抗凝是心衰伴AF患者基本且重要的治疗，可用华法林维持治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间。心衰伴AF患者中抗血小板药在预防脑栓塞发生中的价值尚未证实。鉴于无症状性AF复发的比例高并伴栓塞危险，因此，应该对曾有AF发作史的所有心衰患者，即使窦性心律者，也予抗凝维持治疗[38]。 肺静脉电隔离术在心衰伴发AF患者中能否获益尚不清楚。 诊治要点 心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（Ⅱb类，C级），因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（Ⅰ类，C级）。 受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（Ⅰ类，A级）。应用洋地黄控制心室率也是合理的（Ⅱa类，A级）。 胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（Ⅰ类，C级），如有条件也可用多非力特（Ⅱa类，B级）。 心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（Ⅰ类，A级）。并发其他疾病的心衰治疗 CHF患者常伴有心血管和非心血管疾病，其疾病过程或治疗可能加重心衰症状，恰当地治疗伴随疾病可带来临床益处。 一．心血管疾病 高血压和糖尿病是心衰的主要危险因素，大约2/3的患者有高血压病史，约1/3有糖尿病病史。在患者未发生心衰之前，注意控制上述各种危险因素，可减少心衰的发生，例如有效降压可减少心衰的发生率达50%。已发生心衰的患者，如伴有上述疾病应优先选用对二者均有益处的药物：如合并高血压的患者应选择利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂，而应避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB，或具有钠潴留作用的强效血管扩张剂（如受体阻滞剂）。ACEI和β受体阻滞剂可防止所有心衰患者的心衰发展，对糖尿病患者也同样有效。因而，尽管β受体阻滞剂可掩盖降糖药所引起的低血糖症状，或促发胰岛素抵抗，仍应将β受体阻滞剂应用于糖尿病患者。噻唑烷二酮类降糖药物可增加外周水肿，NYHAⅠ～Ⅱ级患者应在严密监测下使用，而Ⅲ～Ⅳ级心衰患者不建议使用这类降糖药物。 CHD是心衰最常见病因，可因为引起心绞痛而限制运动耐量，也可因为发生MI而导致进一步的心肌损伤，故应根据相应的指南治疗基础CHD，改善其预后。对于心衰伴心绞痛的患者应强烈考虑冠脉血运重建(Ⅰ类，A级)，并选用能同时缓解心绞痛和控制心衰的药物，如β受体阻滞剂和硝酸酯类(Ⅰ类，B级)；应合用利尿剂充分控制液体潴留，减低心室容量和压力，以达到更好的抗心绞痛效果。大多数CCB应避免用于心衰患者，如是针对其并发的心绞痛或高血压，氨氯地平和非洛地平可缓解症状，又对心衰患者的生存率没有不利影响。对于有MI病史但无心衰或心绞痛的患者，冠脉血运重建、ACEI和β受体阻滞剂、他汀类调脂药物与抗血小板药物治疗，可减少再梗死和死亡危险。 有MI病史并有心衰但无心绞痛的患者，ACEI和β受体阻滞剂的使用同样减少再梗死和死亡的危险。但这类病人是否受益于阿司匹林和冠脉血运重建尚不十分明确，目前仍建议应用阿司匹林以减少冠脉事件的发生，也倾向于应用冠脉血运重建，一方面改善有存活心肌患者的心脏功能，另一方面可减少多支病变患者再次发生冠脉阻塞的危险。 二．非心血管疾病 （一）肾功能不全 心衰患者由于肾灌注不良、肾脏本身疾病或心衰治疗药物等原因常伴有肾功能受损。在使用利尿剂或ACEI治疗的过程中肾功能虽有可能恶化，但常是短期、无症状和可恢复的。多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全。这些患者血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，不需停用改善心衰进展的药物。但如果血肌酐增至265.2μmol/L（3mg/dL）以上，现有治疗的效果将受到严重影响，且其毒性增加[39]。血肌酐＞442.0μmol/L（5mg/dl）时，可能需要血液过滤或透析以控制液体潴留，使尿毒症危险降至最低，并使患者能够对心衰的常规治疗药物有反应和耐受这些药物。存在肾脏低灌注或肾脏本身疾病时患者对利尿剂和ACEI反应较差，也增加地高辛治疗发生不良反应的危险。持续或进展性肾功能不全常因基础肾脏疾病恶化所致，预后不良。 （二）肺部疾病 由于心衰和肺部疾病均以呼吸困难为主要症状，鉴别这两种疾病以及当二者并存时判断心源性和肺源性成分的比例非常重要。在运动试验的同时进行气体交换检测或血气分析可能对此有帮助。也可检测血浆BNP水平。某些用于治疗心衰的药物可引起或加重肺部症状，如ACEI可引起持续干咳，可能与呼吸道感染相混淆，只有当呼吸道疾病被排除并且咳嗽在停药后消失、重新用药后再次出现时才能判断ACEI是咳嗽的原因。由于ACEI相关的咳嗽不代表任何严重病理改变，应鼓励患者去耐受该药。β受体阻滞剂可加重哮喘患者的支气管痉挛症状，但是在CHF患者中，伴有慢性阻塞性肺疾而又无支气管哮喘者仍会从适当剂量的β受体阻滞剂治疗中获益[40]。 （三）其他疾病 1．癌症由于很多化疗药物特别是蒽环类抗生素、大剂量环磷酰胺、和曲妥单抗具有心脏毒性，使得癌症患者有发生心衰的可能。接受强效心脏毒性药物治疗的癌症患者应密切监测心功能不全的发展，心衰可能在接触蒽环类抗生素很多年后才出现。右雷佐生可能对以蒽环类抗生素为基础的化疗患者带来一些心脏保护作用。由于大多数蒽环类抗生素所致的心肌病具有显著心动过速，很多专家认为β受体阻滞剂在这些患者的治疗中起着重要作用。化疗药物引起的心衰，其治疗同其他原因的心衰。化疗相关的心衰曾被认为是不可逆的，但仍然可因治疗而改善预后。 2．甲状腺疾病甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症患者均可发展为心衰。对服用胺碘酮的患者应特别注意其甲状腺毒性。新发AF或室性心律失常加重时应重新评价甲状腺功能。 3．贫血在无基础心脏疾病时贫血很少引起心衰。当贫血作为高输出量心衰的惟一病因时，其程度肯定十分严重（例如血红蛋白＜50g/L），另一方面，心衰患者由于各种原因常存在贫血，并可增加心衰严重程度和影响患者预后。一些小型研究[41]提示应用红细胞生成素和铁剂对轻度贫血的心衰患者有益，但是否会增加血栓栓塞事件，尚需进一步研究。红细胞生成素应用中还应注意可能引起血容量增加的问题。在患有贫血的心衰患者中加强红细胞生成的益处尚未完全明确(Ⅱb类，C级)。 慢性心衰急性加重的治疗 一．积极控制引起心衰恶化的原因 慢性心衰患者出现心衰的急性加重是急性心衰的一种表现形式，与首次发作的急性失代偿性心衰不同。此种类型的患者常常伴有引起心衰恶化的原因，治疗首先要针对诱发心衰恶化的原因进行处理。常见引起心衰恶化的原因如下[15]： 1．非心源性：不遵从医嘱（盐、液体、药物摄入不当）。最近的伴随用药（除胺碘酮以外的抗心律失常药、受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓）。感染。酗酒。肾功能不全（过量应用利尿剂）。肺栓塞。高血压。甲状腺功能不全（例如应用胺碘酮）。贫血。 2．心源性：AF。其他室上性或室性心律失常。心动过缓。心肌缺血（通常无症状），包括MI。新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣反流。过度的前负荷降低，例如利尿剂+ACEI和（或）硝酸酯类。 二．氧疗与通气支持 尽管很少有证据显示增加氧供量能改善预后，但对于伴有低氧血症的急性心衰患者，维持氧饱和度在95%～98%的水平有助于防止外周脏器衰竭。首先可通过增加吸氧浓度的方法，如效果不佳可考虑应用无创性通气或气管插管机械通气。 三．加强利尿剂的应用 在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留，因此对于CHF患者应加强自我管理，监测体重变化，如3天内体重增加2kg以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者经过上述相应处置症状会迅速改善。对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者适用利尿剂治疗，推荐静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾。 四．给予适当的静脉药物 需要强调的是，由于急性加重期患者消化道淤血会影响药物的吸收，因此建议此时应予静脉用药，以尽快达到疗效，但应尽量避免含钠的液体。 静脉用药的选择[42]根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。①如收缩压＞100mmHg，有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠)。②如收缩压85～100mmHg，有肺淤血，可应用血管扩张剂和（或）正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂)。③如收缩压＜85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量。④如收缩压＜85mmHg，有肺淤血，应在血流动力学监测下补充血容量(肺嵌压应≤18mmHg)，应用正性肌力药和（或）多巴胺＞250g/min或去甲肾上腺素等。 （一）硝酸酯类此类药物可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量，应予首选(Ⅰ类，B级)。硝酸甘油与硝酸异山梨酯可以口服、吸入或静脉应用。有证据表明，用硝酸甘油和低剂量呋塞米，优于单用高剂量呋塞米。硝酸甘油喷雾吸入的方法为每5～10分钟一次，静脉滴注剂量起始为5～10g/min，可递增至100～200g/min。硝酸异山梨酯剂量为1～10mg/h静脉滴注。需严密监测血压，如收缩压降至90～100mmHg，应予减量；如收缩压继续下降，则应停用。但一般应使平均动脉压下降10mmHg。 （二）硝普钠适用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重且原有后负荷增加的患者(Ⅰ类，C级)。静滴剂量从15～25g/min开始，仔细加量至50～250g/min。必需十分严密地监测血压，根据血压调整合适的维持量。急性冠脉综合证患者硝酸酯类优于硝普钠，因后者可能引起”冠脉窃血综合征”。 （三）吗啡及其类似物(Ⅱb类，B级)吗啡能扩张静脉，也能使动脉轻度扩张，并降低心率。可采用静脉注射3mg，必要时重复应用1次。 （四）CCB不推荐应用于急性心衰，包括地尔硫卓、维拉帕米和二氢比啶类药物。 （五）正性肌力药物外周低灌注的患者可联合使用正性肌力药物。但应注意其改善血流动力学参数的益处会被其增加心律失常的危险所抵消，故应谨慎短期应用。多巴酚丁胺或中等剂量的多巴胺均可用。但由于CHF急性加重的患者多半已在应用β受体阻滞剂，因而，更适于应用磷酸二酯酶抑制剂(Ⅱa类，C级)如米力农，可先给予2.5～3mg的负荷量，继以20～40g/min静脉滴注。洋地黄类主要适用于AF并发快速室率诱发的慢性心衰急性失代偿，应用西地兰可帮助尽快控制心室率，缓解症状。 五．原有药物的维持应用和调整 1．ACEI类不建议此时的患者调整ACEI的剂量，但如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，可酌情减量或暂时停用。 2．β受体阻滞剂当患者发生心衰的急性加重时，应注意鉴别是否与β受体阻滞剂的应用相关。与β受体阻滞剂应用有关的心衰加重，常发生在起用或剂量调整时。如果患者临床症状较轻，可以增加利尿剂剂量而继续使用β受体阻滞剂，但是如果症状严重、需要静脉使用正性肌力药物，可酌情暂时减量或停止使用β受体阻滞剂直到患者临床状况稳定。一旦稳定后即应继续服用β受体阻滞剂，因研究证实长期停服和（或）减少β受体阻滞剂的用量会增加CHF患者的心脏性事件发生率。而与β受体阻滞剂应用无关的心衰加重的患者，停止使用该类药物将增加临床失代偿的危险，至少不会减少其危险。急性心衰并非应用β受体阻滞剂的指征，除非患者有持续性胸痛，应用吗啡无效，或有进行性心肌缺血、心动过速，可予静脉注射美托洛尔(Ⅱb类，C级)。 文档已经阅读完毕，请返回上一页！