肺Ca

肺Ca 内二科 2006年5月23日 20606587 王洪太 山东省曹县阎店楼 男 农民 72岁 2006年5月23日3pm30分 汉族 2006年5月23日4pm30分 已婚 患者家属 反复咳嗽、咳痰20余年,加重3天伴神志不清2小时。 患者于20余年前始受凉后咳嗽、咳痰、每遇发作持续7-10差,仍闷喘重,夜间不能平卧,痰粘稠,不易咳出,为进一步治疗,今来我院天,经口服红霉素等药物治疗,即可好转。每年发作2-3次,多在秋冬季节,工作、生活不受影响。2年前始咳嗽咳痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。每日痰量较多,为白色泡沫样痰,需输液治疗(具体用药不详)方可缓解。每次持续3个月以上,天气转暖,上诉症状缓解。干重体力活时,心慌气短,但日常生活可以自理。曾多次住院治疗,均被诊为“慢性支气管炎,肺气肿，肺心病” ,经常服用止咳,祛痰,平喘药。3天前受凉后上诉症状加重,当地医院给予头孢曲松钠,氨茶碱等药物治疗,效果差。为近一步治疗，故来院在门诊以“COPD、肺Ca”自此次发病来,饮食渐差,无发热,无胸痛,大小便无异常。 既往史:无高血压病,糖尿病史，无肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无食物、药物过敏史。预防接种史不详。 个人史:生于本地，无外地久居史。生活规律，生活习惯同众。23岁结婚,妻子体健,家庭关系和睦。 王洪太 20606587 家族史:家庭成员中无遗传及传染病患者。 体 格 检 查 T 36.2? P80次/分 R 22次/分 BP80/45mmHg 老年男性，发育正常，营养中等，神志不清，呼吸急促,查体不合作。全身皮肤、粘膜紫绀,无黄染，无出血点、斑，无蜘蛛痣。浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，睑结膜无充血，双瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常。口唇紫绀。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓桶状对称，肋间隙增宽,吸气时呈“三凹征”,两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩呈过清音。双肺呼吸音较弱，呼气音延长,双肺满布哮鸣音,以双上肺野为重,双肺底可闻及密集中小水泡音。心前区无隆起,剑突下可见心尖搏动,范围较弥散,未触及细震颤。心界叩不出,心率80次/分，心律规整，心音遥远，各辨膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软, 无肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，肝肋下3CM,剑下5CM,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未及，移动性浊音(—)， 肠鸣音正常。肛门和外生殖器无异常，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如,双下肢轻度凹陷性水肿。肱二、三头肌腱反射存在，跟膝腱反射正常。双侧巴氏征(-),查多克氏征(-),脑膜刺激征未引出。 辅 助 检 查 检查日期 项 目 结 果 2006-5-23 肺CT: 慢支、肺气肿、肺Ca 初步诊断: ?慢性支气管炎急性发作 王洪太 20606587 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 ?肺性脑病 (3)肺Ca, 记录: 王洪太 20606587 2006-5-23 3pm30分 首 次 病 程 记 录 病例特点: (1)反复咳嗽、咳痰20余年,加重3天伴神志不清2小时。 (2)患者于20余年前始受凉后咳嗽、咳痰、每遇发作持续7-10天,经口服红霉素等药物治疗,即可好转。每年发作2-3次,多在秋冬季节, 2年前始咳嗽咳痰加重曾多次住院治疗,均被诊为“慢性支气管炎,肺气肿，肺心病” ,经常服用止咳,祛痰,平喘药。3天前受凉后上诉症状加重,当地医院给予头孢曲松钠,氨茶碱等药物治疗,效果。自此次发病来,饮食渐差,无发热,无胸痛,大小便无异常。 (3) 体检:呼吸急促，口唇紫绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓桶状对称，肋间隙增宽,吸气时呈“三凹征”,两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩呈过清音。双肺呼吸音较弱，呼气音延长,双肺满布哮鸣音,以双上肺野为重,双肺底可闻及密集中小水泡音。心前区无隆起,剑突下可见心尖搏动,范围较弥散,未触及细震颤。心界叩不出,心率80次/分，心律规整，心音遥远，各 辨膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软, 无压痛，无反跳痛，肝肋下3CM,剑下5CM,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未及，移动性浊音(—)， (4)辅助检查:肺CT:慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺Ca。 初步诊断:?慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 (2)肺性脑病 王洪太 20606587 (3)肺Ca, 诊断依据: (1) 反复咳嗽、咳痰20余年,加重3天伴神志不清2小时。 (2)查体:呼吸急促，口唇紫绀，胸廓桶状对称，肋间隙增宽,吸气时呈“三凹征”。 叩呈过清音。双肺呼吸音较弱，呼气音延长,双肺满布哮鸣音,以双上肺野为重,双肺底可闻及密集中小水泡音。心前区无隆起,剑突下可见心尖搏动。心界叩不出,心率80次/ 分，心律规整，心音遥远，各辨膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肋下3CM, 剑下5CM,质中,边缘钝,轻度触痛。 (3)辅助检查:肺CT:慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿， 肺Ca。 鉴别诊断: (1)支气管哮喘:多在儿童或青少年起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。 (2)支气管扩张:有反复发作咳嗽咳痰特点 ，常反复咳血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理错乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。 (3)肺结核:多有午后低热，乏力，盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌，胸部X片检查可发现病灶。 (4)肺癌:有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸 部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学 检查，纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。 王洪太 20606587 诊疗:(1)1级，病危，吸氧，将病情向家属交代，表示理解并积极配合治疗。 (2)积极抗感染治疗。 (3)解痉平喘，缓解气道痉挛。 (4)化痰止咳，以利于痰液排出。 (5)对症及支持治疗。 (6)进一步完善各种检查，以利于治疗。 记录: 2005、11、14、4pm 患者自入院后，经过吸氧，解痉平喘等治疗，闷喘明显缓解，现可间断平卧入眠。进食稍好转，大小便无异常。查体:呼吸稍急促，口唇紫绀，双肺啰音较前减少，双肺底水泡音较昨日减少。心率100次/分， 记录: 2005、11、15、3pm30分 出院记录 姓名:王文忠 入院日期:2005、11、14、2pm 性别:男 出院日期:2004、11、15、3pm15分 年龄:39岁 住院天数:1天 入院情况:突发上腹疼4天 。腹平，无肠型及蠕动波，腹 肌紧，全腹压痛、反跳痛，以上腹为重。肝脾未及，腹部未触及明显 包块，肝浊音界缩小，移动性浊音(+—)， 肠鸣音弱。 入院诊断:弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、中毒性休克。 治疗经过:入院后，经静脉切开及抗炎补液纠正休克对症处理后，患 姚方元 20600575 者一般情况可，腹疼轻，患者及家属强烈要求出院，劝阻无效，自动 出院。 出院诊断:弥漫性腹膜炎、十二指肠球部穿孔、中毒性休克。 出院情况:好转。 出院医嘱:1.继续治疗; 2.复查。 记录: