新生儿常频机械通气-周晓光

新生儿常频机械通气-周晓光 新生儿常频机械通气 广州市妇女儿童医疗中心新生儿科 周晓光 机械通气的基本目的是促进有效的通气和气体交换，包括及时排出二氧化碳(CO)2和充分摄入氧气(O)，从而使血气结果保持在适当范围内。在各种器官功能衰竭中，以2 呼吸衰竭发生率最高，机械通气现已成为新生儿重症监护病病房(Neonatal Intensive Care Unit,NICU)治疗呼吸衰竭最重要的方法，成功地挽救了许多危重新生儿的生命。由于引起新生儿呼吸功能障碍的原因不同，其病理生理改变与发病机制也不同，故机械通气的方式以及使用技巧也有所不同。在临床工作中，机械通气应用是否正确合理，与治疗效果关系密切。因此在NICU工作的新生儿专科医师，应熟练地掌握新生儿呼吸生理、新生儿呼吸器的性能、操作方法和临床监护技术。 一、新生儿机械通气的适应证 (一)新生儿(尤其早产儿)原发性和继发性呼吸暂停，药物治疗无效时。 (二)各种原因引起新生儿心跳、呼吸骤停，经心、肺、脑复苏后仍未建立规则的自主呼吸者。 (三)呼吸系统疾病如新生儿肺透明膜病、胎粪吸入综合征、肺出血和肺炎等引起的呼吸衰竭。 (四)严重的呼吸性酸中毒或高碳酸血症:PaCO>9.3kPa(70mmHg)。 2 (五)严重低氧血症:持续正压通气(CPAP)状态下，吸入氧浓度?0.6，或压力?0.78kPa(8cmHO)时，PaO<6.67kPa(50mmHg)。 22 (六)中枢神经系统疾病如新生儿缺氧缺血性脑病等引起的呼吸衰竭。 (七)新生儿心力衰竭、休克、多脏器功能衰竭需要呼吸支持者。 (八)新生儿持续肺动脉高压。 (九)新生儿外科手术后需要呼吸支持者。 二、新生儿呼吸器的选择 新生儿的呼吸生理有其特殊性，如肺顺应性低、潮气量小、呼吸频率较快等，故对新生儿呼吸器的选择有如下要求:?能提供各种通气方式，包括IPPV、IMV、CPAP、PEEP等。?机身及其管道孔腔小、顺应性低。?潮气量变动范围较大(10ml,200ml)。?呼 - 1 - 吸频率能在5,150次/分的范围内变动。?具有精确的压力限制装置，能在较大范围内提供压力。?具有空气氧气混合装置，能精确地调节吸入氧浓度，可调范围为21%,100%。?PEEP装置，可调范围为0,1.47kPa(0,15cmHO)。?温化和湿化气体装置。?报警2 装置，能对低压高压、低氧高氧和时限等进行报警提示。目前用于新生儿的呼吸器大多为压力型呼吸器如Stephanie、Babylog、SLE、Sechrist IV-100B、Infant Star 200或500、Newport、VIP Bird和Bear Cub等，它们在结构上具有压力限制、时间循环、持续气流、呼气阀门和气体加温与湿化装置等特点。 三、机械通气方式 (一)呼吸器通气方式 呼吸器基本通气方式可分为控制通气和辅助通气两大类。 1. 控制通气 如间歇正压通气(IPPV)、呼气末正压通气(PEEP)等。在控制通气 :E)下，患儿的通气完全由呼吸器控制，呼吸频率、吸气压力、潮气量、吸呼时间比(I等均按病情需要在呼吸器上预先设置好，但呼吸器呼吸频率与患儿自主呼吸常不同步。 2. 辅助通气 呼吸器每次所送的潮气量，均由患儿吸气触发启动。包括间歇指令性通气(IMV)及同步间歇指令性通气(SIMV)。压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)和双相气道正压(bi-level positive airway pressure, BiPAP)也为辅助通气。前者在患儿吸气时给予预先调定的压力支持，以满足通气量。后者在吸气相和呼气相均有以压力支持方式提供的正压，实际上是一种将PSV与PEEP相结合，经过特殊的呼吸器。辅助通气的优点在于有可能由患儿自己决定其通气水平，并担负部分的呼吸功，因此当呼吸肌极度疲劳或衰竭的患儿，辅助通气不一定是最佳选择。 (二)常用机械通气方式 1.间歇正压通气(Intermittent Positive Pressure Ventilation，IPPV) 是机械控制通气最常用的通气方式。呼吸器在吸气相产生正压，将气体压入肺内;呼气时压力降到与大气压相同，肺泡气借助肺组织的弹性回缩而排出。主要用于自主呼吸无效或无自主呼吸的患儿。有自主呼吸者，可发生人机对抗。若调节不当，可发生通气不足或过度。此时可用药物抑制患儿自主呼吸。 2.间歇指令性通气(Intermittent Mandatory Ventilation，IMV)与同步间歇指令性通气(SIMV) IMV是指呼吸器的频率低于自主呼吸频率，使患儿发挥自主呼吸作用的同时，又间断给予强制性正压呼吸的一种通气方式。常用于有较弱、不规则自主呼吸的患儿，以及作为撤离呼吸器前的一种过渡性机械通气形式。SIMV是指呼吸器在一定 - 2 - 的间歇时间内接受自主呼吸信号，同步送出气流，即每次发出的间歇强制通气均刚好发生在患儿吸气相，这样消除了自主呼吸与机械通气的对抗问题。 3.呼气末正压通气(PEEP) 在IPPV的前提下，于呼吸末借助装在呼吸端的限制气流活瓣，使气道压力大于大气压，此压力称为呼气末正压。最佳PEEP的选择，是以达到最大肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、又无循环不良影响为。PEEP压力一般在0.19,0.78kPa(2,8cmHO)左右，其作用与CPAP相同。 2 4.持续正压通气(Continous Positive Airway Pressure，CPAP) 是使有自主呼吸的患者在呼气相仍保持正压的通气，因而在整个呼吸周期气道内压均高于大气压。这样，可防止呼气末肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺内分流，纠正严重的低氧血症。可用于撤机过程中，作为锻炼呼吸肌功能的辅助呼吸，也可用于因肺内分流量增加引起低氧血症的患儿。 inspiratory pause，EIP)或吸5.吸气平台(plateau) 亦称吸气末停顿(end- 气末正压通气(EIPPB)。在IPPV时，于吸气末呼气前，呼气阀通过呼吸器的控制装置继续关闭一个瞬间(0.3,3秒)不供给气流，形成一个吸气平台，再开放呼气。因此吸气平台的时间应为吸气时间的一部分，一般不宜超过吸气时间的15%。吸气平台的作用是有利于气体在肺内均匀分布和吸入雾化药物在肺内的弥散;当气道阻力增加时，可改善通气/血流比例，减少死腔量(V)与潮气量(V)的比值(V/V)。可用于肺泡萎缩DTDT 或肺顺应性差的患儿。 6.分钟指令性通气(minute mandatory ventilation, MMV) 目前许多呼吸器都具有MMV恒定的系统及微电脑分析功能，以保证通气不稳定的患儿在撤机过程中的安全。当患儿自主呼吸的每分钟通气量(MV)?预调MV，呼吸器只供给持续气流，不作正压通气。而自主呼吸MV,预调MV时，呼吸器同步地提供不足的通气。因此，不论患儿自主呼吸如何变化，总会获得大于或等于预调MV的通气。可见MMV有利于呼吸肌的锻炼和呼吸器的撤离，减少可能发生的急性通气不足，比传统的IMV更安全。 7.深呼吸或叹息(sigh) 在IPPV期间，长时间应用固定的呼吸频率及压力，可使扩张不足的肺泡逐渐萎陷，产生肺不张及顺应性下降。某些呼吸器设有sigh装置，能定时自动增加潮气量，达到潮气量的1.5或2倍。因此，可预防肺不张的产生，并使不张的肺泡复张。肺大泡患儿慎用，以免引起肺泡破裂。 8.压力控制反比通气(PC,IRV) 若采用常规正压通气及I:E，吸入氧浓度(FiO)2 - 3 - 达1.0时，PaO仍低于6.7KPa，可考虑应用PC,IRV。调节I:E为3:1或4:1，RR为20,2 30次/分，吸气峰压限制在1.98,2.07KPa。PC,IRV可复张萎陷的肺泡，改善氧合功能;也可防止已扩张的肺泡再度萎陷，改善V/Q比例，用较低的FiO和PIP即可获得较好的2 氧合。PC,IRV因吸气时间过长，可增加气胸的发生率，造成CO潴留或引起循环障碍。 2 9.压力支持通气(pressure support ventilation, PSV) 亦称吸气压力支持(IPS)，是近年发展起来的一种减少患儿呼吸功的呼吸支持方式。在自主呼吸基础上，通过自主吸气触发呼吸器送气，使气道内压力有所增加，其通气量包括自主吸气的量和呼吸器压力支持的通气量。可见，PSV只是协助患儿克服呼吸阻力，减少自主呼吸时所耗的功。 10.双相气道内正压(BiPAP) 实际上是一种PSV和PEEP相结合的通气方式，即在吸气相以压力支持方式提供正压，在呼气相则相当于PEEP的正压。目前有的采用面罩将患儿与BiPAP机连接，这是一种无创的辅助通气方法，无须插管。 四、机械通气的准备 (一)新生儿呼吸器 选择具有压力限制、时间循环和持续气流等特点，并可做CPAP、 IMV、IPPV+PEEP等各种辅助通气形式的新生儿呼吸器。 (二)脐动脉导管 如有可能，上呼吸器前应插好脐动脉导管，以便随时进行血气分析以及其他检测。 (三)高压氧和高压空气气源 二者压力应相等(1.2,3.6 kPa)，以避免空气与氧混合的浓度不准确或因压力不均损坏空氧混合器。 (四)气管插管 保持适宜的深度，防止滑动或脱管。 (五)管道连接 要求连接正确，接头牢固，防止漏气。 (六)呼吸器参数预调 于呼吸器与患儿连接前，调定好各种参数。 00 (七)加温湿化 通过湿化器将送入气加温湿化，使接口温度维持在33C,35C左右，湿度保持在60%,70%。 五、呼吸器主要工作参数参数及其预调 (一)PIP 应用压力型呼吸器时，PIP是决定潮气量的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO上升;可增加每分钟通气量，进而使PaCO下降;但过高的PIP可22 引起肺气漏、支气管肺发育不良和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。故在机械通气时，尽可能用较低的PIP，将血气维持在正常低限即可。PIP初调值设定因人、因病而异:体重大的足月儿可高些，体重小的早产儿可低些;有肺不张病变(如新生儿肺透明 - 4 - 膜病)或阻塞性病变(如胎粪吸入综合征、肺炎)可高些，一般为1.96,2.46kPa(20,25cmHO);无肺部病变(如早产儿呼吸暂停)者可低些，一般为1.47,1.76kPa(15,2 18cmHO)。 2 (二)RR 是决定每分钟通气量的重要因素，低RR可改善氧合。在PIP不变(此时潮气量也不变)时，增加RR便能增加通气量，使 PaCO降低，同时也有利于PaO的提22高。一般将RR?40次/min称为慢RR，40,60次/min称为中RR，?60次/min称为快RR。RR初调值，在肺无病变者(如呼吸暂停、心脏病和脑病患儿)为20,25次/min;肺有病变时，生理死腔增加，或PaCO超过12 kPa(70mmHg)，RR可增至为30,45次/min。2 IMV时的RR应根据患儿的自主呼吸能力来确定，初调值一般为20,30次/min，以后逐步调节使PaCO维持在6.67,9.33 kPa(50,70 mmHg)之间。如果IMV时的RR超过402 /min，可因呼气相短而导致CO潴留(非调定性PEEP)，应避免。 次2 (三)FiO 呼吸器的可调氧浓度为0.21,1.0。选用氧浓度的原则是:用最低的FiO，22使PaO维持在8.0,12.0 kPa(60,90 mmHg)之间。毋须使用高FiO来达到高PaO，222以避免肺氧中毒(如早产儿的支气管肺发育不良和视网膜病)的发生。常用的FiO初调2值在无呼吸道病变为<0.4，在有肺部病变时为0.4,0.8。 (四)T和I:E比值 机械通气时，T一般设定在0.3,0.5秒，呼气时间(T)至iiE少维持0.5,0.6秒或以上，同时应用较低的RR(?40次/分)。这样可使患儿在两次机械控制的呼吸之间可有一次自主呼吸。正常新生儿自主呼吸时，I:E比值为1:1.5,2.0，肺不张型病变时宜为1:1,1.2，阻塞型病变宜为1:1.2,1:1.5。调节I:E比值时，应注意是否超过最低T或最低T。适当延长吸气时间(尤其反I:E比值时)，可提高PaO，iE2改善氧合，但不如通过提高PIP和FiO来得快而有效。 2 (五)FR 在压力型呼吸器，FR是形成PIP和防止CO潴留的最重要因素。在新生2 儿机械通气过程中，当FR达到每分通气量的2.5倍(4,10L/min)时就足以清除呼出的CO，并能补充气管导管周围及管道接头的漏气和产生足够的PIP。一般来说，患儿病2 情严重时所需较高的PIP或较快的RR，可以通过较大的FR(8,10L/min)达到，此时形成方形压力波形，有利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻;病情好转后，所需的PIP或的RR下降，FR也可随之降至(4,8L/min)。所用FR<6 L/min时，吸气时达到的压力高峰较慢，形成正弦压力波形，更接近生理状况，较少发生肺气压伤。 (六)PEEP 机械通气时的PEEP与有自主呼吸时应用的CPAP的意义相同，其目的 - 5 - 均是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，提高通气/血流比例。因此，新生儿机械通气实际上就是IPPV+PEEP。一般将0.196,0.294kPa(2,3cmHO)的PEEP称为低PEEP;0.39,0.69kPa(4,7cmHO)为中PEEP;>8cmHO222为高PEEP。初调值设定，在无呼吸道病变者为0.196,0.294kPa(2,3cmHO)，在有肺2不张型病变、功能残气量减少者为0.39,0.58kPa(4,6 cmHO)，在有阻塞性病变、功2 能残气量增加者为0,0.29kPa(0,3cmHO)。 2 (七)潮气量 新生儿生理潮气量为5,7ml/kg，机械通气时由于呼吸器管道顺应性的存在、管道死腔量的增加等，要求呼吸器潮气量在10,15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5,2倍。 六、呼吸器参数的调节 在机械通气过程中，应密切观察患儿的临床反应:观察胸廓运动及肺呼吸音以了解肺内进气情况;观察心率、血压以了解心脏功能;观察皮肤及面色以了解血氧情况等。血气分析是判定呼吸器参数设定是否适宜的唯一指标，机械通气原则是以尽可能低的FiO和PIP维持血气在正常范围内。新生儿机械通气时，希望达到的血气正常范围是:2 pH 7.35,7.45，PaO 8.0,12.0 kPa(60,90 mmHg)，PaCO 5.33,6.67 kPa(40,50mmHg)。22 一般应用呼吸器后30分钟至1小时首次测定血气，以指导呼吸器参数的调节。以后每隔4小时复查1次，病情好转后可延长至每6,8小时1次。每次调节参数后10,20分钟或病情突变时也应检测血气，作为是否需要继续调节参数的依据。 (一)呼吸器参数的调整范围 一般每次调整1,2个参数。提高参数值时，可先调参数条件偏低者;反之，降低参数值时，则先调条件偏高者。每次的调整范围为 ?FiO2(最常调定的参数之一):当PaO接近正常时每次可降低0.02,0.05;当>13.3 kPa2 (100mmHg)时可降低0.10;?RR每次可升降2,10次/分;?PIP每次可升降0.2,0.3 kPa(2,3cmHO);?PEEP每次升降0.1,0.2 kPa(1,2cmHO);?T或T 每次调节0.25,22iE0.50秒。 (二)调节方法及目的 若要提高PaO，可采用?增加FiO;?提高PIP;?增加22 RR;?提高PEEP(功能残气量不足时);?延长Ti及吸气平台。为了降低PaCO，可采2用?提高PIP;?增加RR;?降低PEEP(功能残气量增多时);?延长T。如以上参数E调节无效时，应检查呼吸机故障、插管阻塞或是否出现气胸、心功能衰竭等并发症。若证实存在，应在手控气囊通气下，排除以上情况，并待患儿氧合好转后再进行机械通气。 - 6 - (三)平均气道压(Mean airway pressure，MAP) MAP指的是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。在压力波形中，MAP相当于一个呼吸周期中压力曲线下的面积。MAP可按下列公式计算:MAP=k(PIP)[Ti/(Ti+T)]+(PEEP) [T/(Ti+T)]。其中kEEE为常数，氧流量>6L/min(方形压力波形)时，k=1.0;氧流量<6L/min(正旋压力波形)时，k=0.5。MAP可作为一项综合评定呼吸器参数功能的指标，MAP的增高，提示氧合功能增强。通过提高PIP、PEEP或延长Ti可使MAP增高。每个新生儿所需的MAP应根据其肺部病变的严重程度和正压通气时对心血管的影响两者间的平衡关系而定:在无肺病变的新生儿，MAP一般维持在0.49 kPa(5cmHO);在有肺病变的新生儿，MAP通常保持2 在0.98,1.2 kPa(10,12cmHO);MAP>1.2 kPa(12cmHO)为高MAP，多用于肺不张患22 儿，如在严重肺透明膜早产儿，MAP可高达1.96 kPa(20cmHO)。 2 七、机械通气的管理 机械通气的治疗效果，除原发疾病因素影响外，很大程度上取决于患儿的监护和呼吸管理质量。 (一)机械通气时患儿的监护 为了使机械通气安全有效地进行，必须进行以下监护，并做好各种有关如病情变化、呼吸器参数变化和血气分析结果。 1. 体温 将患儿置于远红外线辐射式抢救台上或暖箱内，同时监测体温。 2(临床现和生命体征 观察患儿面色、皮肤颜色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音、肺部罗音、心脏杂音及节律及肝大、水肿等情况。每2小时记录1次血压(收缩压、舒张压、平均动脉压)及心率值。应维持心率、血压在正常范围，必要时做ECG监护。 3(出入液体量 每日精确计算24小时出入量并测体重(对有心衰、水肿者尤为重要)，以确定前1天入液量是否合适并作适当的调整。 4(床边胸片 呼吸机应用前后各摄胸片1张，有条件者以后应每日或隔日摄胸片1次，如有病情变化，随时摄片。 5(血气分析 呼吸机应用前后1/2,1小时各查1次血气，以后每隔4,6或8小时监测1次，有变化随时测定。可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏/血氧饱和度仪进行监控，以减少抽血查血气的次数。 6(人工排痰 定时更换体位和吸痰，一般每2,4小时1次。吸痰由2人操作，1人用注射器将无菌生理盐水0.5,1 ml滴入气管导管内，然后用接有氧气的气囊抱球加压给氧10,15秒;另一人带上无菌手套，接无菌吸痰管轻轻插入气管导管内，至遇到 - 7 - 阻力或患儿出现刺激反应时往外拔出1cm，然后边吸捻转并向外退;每次吸痰时间不超过10秒，完毕后立即接上气囊，加压给氧至患儿面色红润为止，如此反复吸痰2次左右。吸痰时的负压不宜过大，早产儿<13.3 kPa(100 mmHg),足月儿<20.0 kPa(150 mmHg)，以免导致气道损伤和出血。吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液的量、性状和颜色，并定期进行细菌培养。 (二)意外情况及其处理 在机械通气过程中，由于医务人员经验不足、操作不当或患儿方面的因素，常会出现一些意外情况，影响机械通气的正常进行，甚至产生险情，应及时发现并迅速加以处理。 1(堵管 通常为不完全性堵塞，堵塞物多是粘痰或凝血块，发生部位常在气管插管顶端前1,2cm处。堵管后，管腔变窄，阻力增加，潮气量减少，若患儿有自主呼吸，则可出现明显的吸气性呼吸困难和青紫，需加大FiO才有所缓解;用气囊加压给氧时有2 时出现阻力;此时PIP往往升高，血气分析可发现PaCO明显上升而PaO降低。若疑有22堵管，应及早拔出气管导管重插。 2(插管过深 多由气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位造成。导管前端的黑色粗线条为正常插管深度标记，插管后导管的深度标记正好在声门口部位，胸片上显示导管的顶端一般位于第二胸椎水平或气管分叉上1,2cm处。若插管过深，导管顶端易进入右侧支气管，通气时右肺进入气体过多，产生肺气肿，甚至气胸;而左肺因进入气体不足形成肺不张，此现象称为单侧肺通气。在机械通气期间，如发现两侧肺的呼吸音或胸廓运动不等(右侧强于左侧)，应高度怀疑插管过深，应立即摄片检查导管顶端位置并将导管适当拔出(一般为1.0,1.5cm)，然后用气囊作抱球呼吸，以检查双侧肺的呼吸音是否对称。对称的呼吸音得以证实后，再重新将导管固定。 3(脱管 产生原因同插管过深。此外，插管太浅、导管下端离声门太近也可引起脱管，但不常见。发生脱管时，患儿突然出现青紫，肺部听不到气体压入肺内的声音，从气管导管内可吸出胃内容物;PIP降低，用气囊接纯氧作抱球呼吸时，青紫不能缓解。此时，应立即将管全部拔出，重新插管。 4(自主呼吸与呼吸机对抗 机械通气时，若患儿的自主呼吸很强，与呼吸器的频率不同步，可发生自主呼吸与呼吸机对抗(人机对抗)。此时，患儿烦躁不安，影响通气效果，PaO波动很大，常发生低碳酸血症，并有发生肺气压伤危险。处理方法:?提2 - 8 - 高呼吸器参数，主要是提高PIP和RR，以期血气尽快恢复至正常范围;?同时静脉注射吗啡(0.05,0.2mg/kg)或镇静剂如苯巴比妥钠(10,15mg/kg)、安定(0.5,1.0mg/kg)。?如吗啡或镇静剂无效，则改用肌松剂，尤其在PIP及呼吸频率较高者。常用本可松(Pancuronium Bromide)0.05,0.5mg/kg, 静脉注射，必要时2,3小时重复使用。 (三)呼吸器故障及其排除 机械通气过程中，呼吸器可出现一些故障，应注意寻找其产生原因并及时处理，以保证患儿处于良好的机械通气状态。 八、呼吸器的撤离 呼吸器的撤离是一个逐步降低呼吸参数，逐渐由患者自主呼吸取代控制呼吸的过程。一般按下列顺序进行:控制指令通气(CMV) - 间歇指令通气(IMV) - 持续呼吸道正压通气(CPAP)。 对于病情轻且机械通气时间不长者，此过程短至数小时，而对于病情重、机械通气时间长者(尤其早产儿)则长达数天。撤机过程还要密切监护临床表现，如自主呼吸、循环及全身情况。 (一)呼吸器撤离的指征 1(患儿病情明显好转且稳定，有较强的自主呼吸能力，其作用超过呼吸器支持作用。 2(用FiO?0.4，PIP?1.96 kPa(20cmHO)进行机械通气，即可使血气处于正常22 范围。 3(呼吸道分泌物减少，能耐受每2小时1次的吸痰操作。 4(肺透明膜病患儿的日龄已超过3天。 (二)呼吸器撤离的 1(根据血气分析结果逐步降低呼吸参数，每次调正参数后应检测血气，如发现异常，应重新恢复原来参数。 2(当PIP降到1.47,1.57 kPa(15,16cmHO)，PEEP?0.20,0.29 kPa(2,3cmHO)，22FiO<0.5时，如血气分析结果仍在正常范围，可逐步降低RR。 2 3(当RR降至20次/分时，即为IMV。此时Ti应在0.50,0.65秒之间，在呼气相内可出现患儿自主呼吸。IMV须维持一段时间，在此期间继续降低PIP、PEEP、FiO及2RR。极低体重儿的自主呼吸弱，且气管导管很细(直径2.5mm)，阻力较大，不易耐受CPAP，常发生呼吸暂停。故宜将IMV时间适当延长，呼吸机参数降得更低些(PIP为1.2 kPa，RR为2,5次/分)，以锻炼患儿的自主呼吸(必要时给予氨茶碱刺激呼吸)，减少 - 9 - 呼吸器支持。 4(待PIP降到1.16,1.76 kPa(12,18cmHO)、PEEP 0.2,0.4 kPa(2,4cmHO)、22FiO?0.4、RR 5次/分、血气维持在适当范围及自主呼吸有力时，改用CPAP。此时应提2 高FiO 0.05,0.1，以补偿停用IMV后呼吸功增加和预防缺氧。如耐受良好，逐渐降低2 FiO 0.05/次和CPAP 0.1 kPa(1cmHO)/次。 22 5(当FiO 0.25,0.40、CPAP 0.2 kPa(2cmHO)时，血气仍在适当范围者，可考22 虑于最大吸气时拔管。拔管前后的处理:?应用肌松剂及吗啡的患儿，首先停用两药;?拔管前30分钟静滴地塞米松0.5,1mg/kg和/，以防喉头水肿;?拔管前充分吸出口和鼻咽部分泌物，以手控复苏气囊给患儿过度通气，直到拔出管为止。拔管后的处理:?头罩吸氧和血气检测;?拔管后可再次应用地塞米松(2.5mg)+异丙肾上腺素0.25mg)+生理盐水(20ml)雾化吸入，每隔2小时一次，共2,3次;?每小时进行拍( 背和变换体位(24,48小时内);?拍胸片观察有否肺不张。?至少6小时后试喂糖水或乳类。 九、机械通气的并发症 机械通气是一项侵入性操作，故并发症的发生除与患儿的原发疾病相关外，还与机械通气的时间、技术和管理有关。医务人员必须认真负责，精心护理，严格按常规操作，尽量避免并发症的发生。常见的机械通气并发症包括感染、气漏、肺不张、喉损伤、气道内出血、呼吸性碱中毒、颅内出血及氧中毒包括支气管肺发育不良(BPD)、早产儿视网膜病(ROP)。 十、撤机后呼吸器的处理 (一)呼吸器的通气管道和湿化罐用清水冲洗干净后高压蒸气消毒或2‰过氧乙酸浸泡30,60分钟后清水漂洗晾干。 (二)呼吸流量传感器用75%酒精浸泡消毒。 (三)用湿的柔软沙布拭擦呼吸器表面灰尘及污物。 (四)定期校正气道压力表、每分钟呼出气量表、呼吸流量传感器及报警装置等。 (五)呼吸器使用满1000小时后，应更换其风箱、呼及吸气活瓣、压力传感器上的空气过滤器和呼吸流量传感器上的网。 - 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