应用比目鱼肌肌瓣修复小腿软组织缺损骨外露

应用比目鱼肌肌瓣修复小腿软组织缺损骨外露 应用比目鱼肌肌瓣修复小腿软组织缺损骨 外露 实用骨科杂志第12,箜塑!堡旦 应用比目鱼肌肌瓣修复小腿软组织缺损骨外露 陈望军,于力,穆祥军,金宝城,王爱国,李大成 (1.承德市中.心医院骨科,河北承德067000~2.内蒙古医学院第二附属医院手足显 微外科,内蒙古呼和浩特010030) 1应用解剖. 比目鱼肌是一个位于小腿后筋膜间隙的扁平肌肉,后方 是腓肠肌的两个头,前方是后深筋膜室室间隔.在远端,比目 鱼肌与腓肠肌的腱膜延伸部分结合形成的跟腱.比目鱼肌的 肌腹部分远远长出腓肠肌的腱膜部分,在许多病例都可达踝 平面. 肌肉血供的类型可分为五型【】j,1型:单一血管蒂型; 2型:优势血管蒂型;3型:双优势血管蒂型;4型:节段性血管 蒂型;5型:一个优势血管蒂型及次要的节段性血管蒂型.比 目鱼肌的血供呈节段性分布,并被认为有一个主要的近端血 供来源,因此被分类为2型肌肉.节阶段性血管来自胭动脉, 胫后动脉和腓动脉.在近端,这三条血管都向该肌供血,成为 其主要营养来源r2].比目鱼肌内侧半血供主要来源于胫后动 脉节段性分支.平均每例有6支,其中最远端的2支距内踝突 出点距离分别为(5.5?2.1)cm和(9.7?2.43)cm,管径分 别为(1.3?0.3)mm和(1.4+0.3)mm.为了确保肌瓣的血 供,逆行转移时至少应包括2条胫后动脉节段性分支于远端 蒂部?. 2临床资料 自2001年9月至2005年3月间共收治病人17例,其中女 5例,男12例;年龄20~55岁,平均34岁.14例为交通事故, 3例为重物砸伤.17例均为开放性胫腓骨骨折,6例并发创 伤后化脓性骨髓炎,5例合并胫骨骨缺损.比目鱼肌肌瓣结 合腓肠肌内侧头肌瓣使用3例,结合胫骨前肌肌瓣使用1例. 从受伤到施行比目鱼肌肌瓣转位手术的时间平均为0.5a,最 短的为急诊手术时施行,最长的为1.58. 3手术方法 病人取仰卧位,健侧臀部垫枕,患侧下肢屈膝外旋位,下 肢抬高5min并上气囊止血带.首先对创口进行彻底清创,清 除失活组织及血运差的瘢痕组织,反复冲洗伤口.从创口沿 小腿内侧分别向远近方向切开皮肤,分离浅筋膜,将大隐静 脉和隐神经牵向内侧加以保护.切开深筋膜,自下往上分离 腓肠肌和比目鱼肌肌间隙,显露比目鱼肌深面走行的胫后动 脉主干和至比目鱼肌的节段性分支.顺行转位时,用手术刀 仔细地将比目鱼肌纤维与跟腱的前面解剖开,注意保留近端 的血管肌支.如果应用半侧比目鱼肌瓣逆行转位时,可以结 扎胫后动脉近端到比目鱼肌的血管分支,于比目鱼肌中线纵 行剖开,游离肌瓣至能覆盖创面为止,其最低旋转点在内踝 上方9cm处,以保留最下端2个血管分支.用剪刀剪除比目 鱼肌腱膜,并缝合至周缘的软组织上.肌瓣上取中厚皮片移 植覆盖. 4结果 本组17例术后肌瓣全部存活,其中2例肌瓣远端边缘部 分坏死,经换药处理后创面完全愈合,3例肌瓣上植皮部分 坏死. 5讨论 胫骨中下段开放骨折,合并软组织广泛挫伤及软组织缺 损,造成骨外露或继发创伤后化脓性骨髓炎,临床治疗上比 较棘手.比目鱼肌位于腓肠肌的深层,小腿遭受创伤后往往 损伤相对较轻,从而为肌瓣的成活提供可能.比目鱼肌肌瓣 的手术方式为我们修复小腿中下段软组织缺损骨外露提供 了一种较为理想的治疗方法. 5.1比目鱼肌肌瓣移位术具有以下特点a)比目鱼肌血供 比较稳定,操作方便,熟练后一般40min便可以完成肌瓣转 位,并且术后伤口平整,不臃肿,外形美观,病人易于接受;b) 比目鱼肌血供类型为优势血管加小血管型,顺转可修复小腿 中1/3缺损,逆转可修复小腿下1/3缺损.所以小腿中t/3至 踝关节附近的缺损,均可选用该肌瓣;C)比目鱼肌肌瓣转位 手术,不管是采用顺行或逆行,只需使用胫后动脉的肌支为 血供蒂即可,不用牺牲1条下肢的主要动脉.我们应用的17 例中肌瓣全部存活,说明该方法在肌瓣的血供上是可靠的; d)比目鱼肌肌瓣血供丰富,可以用来填塞创伤后骨髓炎清创 术后所留下的骨与软组织缺损,增加创口局部抗感染力.此 种情况下,该方法优于单纯的肌瓣覆盖手术;e)比目鱼肌为 小腿三头肌的一部分,除有些运动员以外,一般患者只要保 留一块肌肉——比目鱼肌或腓肠肌的一个头,就能维持正常 踝关节的跖屈功能],故该手术不会造成小腿的跖屈功能障 碍;f)近年来,国内侯春梅等【5使用腓骨比目鱼肌肌瓣以及 陈瑞光等应用带血管的骨膜瓣和比目鱼肌瓣修复小腿缺 损取得了较好治疗效果,但我们目前尚缺少这方面的. 这说明了比目鱼肌肌瓣的临床应用在向更深的方向发展. 5.2比目鱼肌肌瓣移位术注意事项a)术前需要对患侧的 JournalofPracticalOrthopaedicsVo1.!:!: 足背动脉和胫后动脉的通畅情况进行评价,必要时行超声检 查或动脉造影检查,特别是对设计蒂在远端的逆行肌瓣时尤 其重要;b)术前需要对伤口的环境进行控制,如果有坏死组 织和局部感染,应当进行外科清创.特别是对于创伤后化脓 性骨髓炎要清除坏死的骨及软组织,有时甚至固定失效的内 置物也要一并清除,小腿妥善使用外固定架或石膏托固定, 以保持小腿的长度及增加骨折端的稳定性,肌瓣转位手术可 待二期进行;c)比目鱼肌的旋转半径较小,限制其用于长的 缺损.在缺损长度大于10cm时,应用要慎重,必要时可以结 合小腿其他肌瓣一起使用,以避免肌瓣转位后张力过大影响 血运;d)术后一般最好一期移植完整的中厚皮片覆盖,以改 善美观效果.同时,供区及肌瓣下置负压引流管.患肢使用长 腿石膏托外固定2周,以增加肌瓣的稳定性,从而有利于肌瓣 的成活. 参考文献: 丸毛英.肌皮瓣与肌瓣EM].北京:人民军医出版社, 1988:20. PatzakisMJ,AbdollahiK,ShermanR,eta1.Treat— mentofchronicosteomyelitiswithmuscleflapsEJ]. OrthopclinNorthAm,1993,24:505—509. 谭金海,陈振光,张发惠,等.比目鱼肌内侧半为蒂胫 骨骨膜瓣逆行移位的应用解剖[J].中华显微外科杂 志,2000,23:130—131. RusselR,GrahamDE,TellerAm,eta1.Experimen— talevaluationoftheantibioticcarryingcapacityofa muscleintoafibroticcavity['J].PlastReconstrSurg, 1988,81:162—17O. 侯春梅,贾淑兰,苏彦农,等.腓骨比目鱼肌瓣移位治 疗胫骨软组织及腓骨缺损[J].中华显微外科杂志, 2004,27:57—58. 陈瑞光,李锋生,刘向荣,等.带血管的骨膜瓣和比目 鱼肌瓣联合移植治疗骨折并软组织缺损[J].中华显 微外科杂志,2004,27:135—136. . 收稿日期:2005—04—13 作者简介:陈望军(1968一),男,副主任医师,承德市中心医院骨科,067000. 文章编号:1008—557242006)01一O08O—O2 对断肢(指)功能再植问题的探讨 陆锡平,孙传友,鲁胜武,张平,徐明义,张庆祥,董军,鞠胜涛 (山东省淄博市解放军第148中心医院骨创外科,山东淄博255300) 摘要:目的提出功能再植是断肢(指)再植的最终目的.方法总结19942001年间160例196肢(指)断肢(指) 再植成活的病例,分析术后功能与术前判断,术中操作,术后锻炼的关系.结果经3.8a的随访I,I级功能159肢 (指)481.22%),?,?级功能37肢(指)(18.88),均与上述三条掌握的好坏有密切的关系.结论严格适应证及术 中操作,术后早期功能锻炼及二次功能重建手术是最大程度恢复再植肢(指)功能的必要环节. 关键词:断肢再植;断指再植;功能再植 中图分类号:R658.1文献标志码:B 断肢(指)再植技术在我国创伤领域已非常普及与成熟, 总成活率多在90%以上].断肢(指)再植首先是恢复其形 态,包括骨骼,肌腱,神经,血管的修复,我们称之为解剖再 植.但更重要的是最大程度地恢复其应有的功能,只有恢复 了患肢(指)的有效功能,再植才能是真正意义上的成功,作 者称之为功能再植.我们对1994~2001年的160例共196肢 (指)再植成活病例的分析中总结出:a)适应证的选择.b)再 植时限的把握;c)术中的操作;d)早期功能锻炼的时限等,是 获得功能再植成功的关键. 1临床资料 本组160例,男124例,女36例;年龄5"~65岁,平均28.5 岁.上臂4例,前臂19例,手腕12例,小腿1例,踝关节4例, 拇指33例,其他四指87例.完全离断136例,不完全离断24 例.刀伤44例,电锯,电刨伤78例,撕脱伤,爆炸伤14例,冲 压伤24例.受伤至手术始为0.s,24h,循环建立时间为1, 26h.依据范启申[2再植术后功能评定标准,I级:123肢 (指),占62.76%;?级:36肢(指),占18.37;?级:22肢 (指),占11.22;IV级:l5肢(指),占7.65. 2讨论 2.1严格把握适应证断肢(指)再植术的适应证除病人全 身情况,医院的条件,伤因病情,离断时限等外,尤其要对其 成活的可能性及预期的功能效果综合考虑. 2.1.1对伤因病情要充分考虑刀伤等锐器切割伤,损伤 程度较轻,再植成活率高,功能恢复好,是再植的最好条件. ]]]]. ]] 12345.6 [[[[[[