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『乘龙快递 送福菜』信用卡授权书 编号： 『乘龍快遞 送福菜』信用卡授權書 編號: 持卡人資料 姓 名: 身份證字號: 信用卡簽名: 信用卡有效期:西元 年 月止 信用卡卡號: 捐款用途 項目 單位 份數 合計 說明 愛心福菜 600/份 贈送長輩 (福菜六菜一湯,年禮,元宵) (福菜,元宵) (愛心隨喜) 支持平日到宅服務:訪視、陪醫、送愛到家 1200/份 泡澡、護甲、家務協助等服務 協助369愛心天使站服務據點設立福氣磚 6000/磚 每月 X 期 (可多人合捐或分期) 提供長輩到宅服務及物資運送 到宅服務車 愛心隨喜 提供老人用品,如:輪椅、助行器、支持老人用品 愛心隨喜 電動床…等。 ?參加以上任一項+300即贈華山?創世?人安創辦人曹慶百年限量Q版公仔印章,一組/3款。 總計 捐款人資料 扣款日期: 年 月 日至 年 月 日止 ,單筆 ,月繳 扣款金額: 元:◎月繳者指每次扣款金額 ◎扣款日為每月20日: 收據抬頭: 收據地址: 連絡電話:(公) 分機 (宅) 行動電話: 收據寄發方式:,每月寄發 ,年度寄發:每年約2、3月前分批寄出: ,請問您如何得知「乘龍快遞 送福菜」訊息: ,長年支持 ,親友告知 ,乘龍快遞主題網站 ,創世雜誌 ,媒體報導 ,電視廣告 ,部落格,為 ,會員電子報,網站 ,其他網站,為 ,電子郵件轉寄 ?facebook或plurk ,其他 備註:當信用卡授權到期時,再寄一份授權書給我 :需要 :不需要 【主辦單位】漢典食品 【受贈單位】華山?創世基金會 ※請填完上列資料後,如有其他須約定事項,請於備註欄填寫後傳真至(05)370-7652 或郵寄至:613嘉義縣朴子市市東路109之1號 ※如有疑問請來電(05)370-7635 黃筱君收 感謝您的支持!