2013年临床助理医师考试外科学复习重点：化脓性关节炎的诊断和治疗

化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。最常见的致病菌为金葡菌。其病理过程可分为：浆液性渗出期;浆液纤维素性渗出期;脓性渗出期。   【临床现】化脓性关节炎急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。   关节局部有红、肿、热、疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，这在表浅关节如膝关节更为明显，有浮髌试验可为阳性。病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。如早期适当治疗，全身症状及局部症状逐渐消失，如关节面未被破坏，可恢复关节全部或部分功能。   X线检查时，在早期帮助不大，仅见关节周围软组织肿胀的阴影，在早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象(骨质疏松)。稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。   一般青少年和成人，常因关节软骨破坏形成骨性强直，而儿童多发生骨端的破坏，吸收，引起病理性脱位。   【真题库】2.9岁，女孩，5天前突然右髋疼痛，并有高热。体温39.5℃，脉搏110次/分，白细胞22×10  9 /L。中性粒细胞98%，血沉30 mm/第一小时末。右髋关节肿胀，不敢活动，主要考虑   A.急性化脓性关节炎   B.急性风湿性关节炎   C.类风湿性关节炎   D.髋周软组织炎   E.髋关节结核   ：A   解析：据突起的高热，关节疼痛、肿胀，白细胞及白细胞分类明显增高，考虑为急性化脓性关节炎。     1.诊断   化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作白细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与急性化脓性骨髓炎、关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。   2.治疗   (1)早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎。   (2)关节腔内注射抗生素：每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。   (3)关节腔灌洗：适用于表浅的大关节。如膝关节，先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。   (4)关节切开引流：适用较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时切开引流术。   (5)功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续关节被动活动(CPM)，一般在3周后即鼓励病人作主动运动，如缺乏持续被动活动装置，可将患肢用皮牵引或石膏固定，以防止或纠正关节挛缩。   (6)择期手术矫形：晚期病例例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。