医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断书写 时间:2011-04-30 22:52:37 点击:1149 医学影像诊断报告书写规范 第一节 诊断报告书写常规 一、规范化医学影像学诊断报告的格式 X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化或(和)功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证和质量控制要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项。 1、一股资料 2、检查名称、检查方法和技术。、 3、医学影像学表现。 4、医学影像学诊断。 5、书写报告医师签名。 二、规范化医学影像学诊断报告书的内容 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下。 1、 一般资料: 医学影像学的诊断报告一般为表达式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表 格。一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X线片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等。 2、检查名称与检查方法或技术 对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。 3、医学影像学表现 (1)临床对医学影像学诊断所要求的内容:即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有，者则应对所出现的病变、大小、范围、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。 2)临床所疑疾病以外的阳性发现:(a)意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤;(b)正常变异的表现;(c)成像伪影;(d)难以定性的或可疑的征象。 (3)对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 4、医学影像学诊断: 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。诊断结论一般分为四种情况: (1)正常或未见异常; (2)病变肯定，性质肯定; (3)病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况:(a)以某一疾病为主但不典型。(b)病变表现无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。 4)可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如补加增强CT扫描或加做MRI其它序列检 5( 医师签名: 签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医 师或主治医师以上的医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外(如夜间)或二级以下医院，科根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。 诊断报告要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊断报告留底存档。 第二节 普通X线检查诊断报告书写格式 一、胸部X线报告 胸廓:是否对称，有无畸形，骨骼情况。 肺野:肺内血管纹理，肺内有无病灶。如发现病灶，要描述其部位、、形态、边缘、大 小、有无空洞等等情况。 肺门:正常、增大，有无肿块等。 纵隔:气管是否正中，纵隔有无增宽及有无肿块发现等。 横隔:位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏:外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置。 胸廓:纵隔与横膈形态有无异常。 肺部:重点描述肺门、肺内动静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现( 心脏:心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况、食道左房压迹变 化情况。 三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片 (1)两肾轮廓、位置、形态与大小。 (2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 (3)腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 (4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 (5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影 (1)两肾轮廓、位置、形态、大小。 (2)使用对比剂名称、剂量、浓度。 (3)两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45 ,60min或更长时间摄片观察。 (4)两侧肾盏、肾盂轮廓显示情况。 (5)膀胱充盈情况。 6)两侧输尿管显示情况。 (7)腰椎与骨盆区骨质情况。 3、逆行肾盂造影 (l)两肾轮廓、位置、形态、大小，注明导管位置。 (2)使用造影剂的名称、浓度、剂量。 (3)两侧肾盏、肾盂、输尿管充盈显示情况。 (4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 (1)造影剂名称、浓度、剂量。 (2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小。病理性改变应说明病变范围大小，边界与 邻近脏器的关系。 (1)造影剂名称、浓度、剂量。 (2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小。病理性改变应说明病变范围大小，边界与 邻近脏器的关系。 3)若观察膀胱壁，应测量其厚度、边缘与周围情况。 (4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 (5)其它异常发现 四、头颅、五官X线诊断报告 1、头颅平片X线诊断报告 1)头颅大小与形态。 2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况。 3)颅缝与囱门有无异常。 4)脑回压迹有无增多、增深。 5)颅板血管压迹有无异常。 6)蝶鞍大小、形态、骨质有无异常。 7)颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何。 8)头颅软组织情况。 2、副鼻窦X线诊断报告 l)各组窦腔发育情况。 2)各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有无液平。 3)鼻腔与眼眶情况。 4)如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。 3、乳突X线诊断报告 1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型);气房大小及密度。 2)鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。 3)鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。 4)内外耳道情况。 5)周围组织骨质结构情况。 4、眼眶X线诊断报告 1)眶窝大小与形态。 2)眶壁骨质结构。 3)眶内软组织密度有何异常改变。 4)眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。 5)周围副鼻窦与颅内情况。 5、下颌骨X线诊断报告 1)下颔骨骨质有无异常情况。如有病变应按基本病理变化重点描述。 2)牙槽有无病变情况。 3)软组织情况。 五、骨与关节系统X线诊断报告 1、骨与关节外伤X线诊断报告 (1)骨折或关节脱位部位与名称。 (2)骨折断端移位情况，对位对线情况。 (3)软组织有无积气、异物或肿胀情况。 (4)骨折断端或脱位关节有无骨质破坏或其它骨质改变。 2、关节病变X线诊断报告 (1)关节病变发生部位:干骺端、骨干或关节。 (2)骨与关节骨质结构有无异常。如有病变应按基本病理变化重点描述。 (3)关节间隙与软组织情况。 3、四肢长骨病变X线诊断报告 (1)病变发生部位及累及范围。 2)四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。 3)软组织变化情况。 4)如果是肿瘤病变，应描述肿瘤生长方式(膨胀性、压迫性或浸润性破坏) 与病变、与正常骨组织分界线情况。 4、脊柱病变X线诊断报告 (1)脊柱曲度变化情况。 2)脊椎的部位、数目与基本病理变化情况应重点描述。 (3)椎间隙改变情况。 4)软组织特别是椎旁软组织改变情况。 六、急腹症平片X线诊断报告 1、立位片: 胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。 2、卧位片: (1) 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。 (2) 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。 (3) 肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何，有无肿块或高密度结石影。 (4) 脊柱、盆腔、骨骼有无异常。 七、消化道造影X线诊断报告 1、食道造影诊断报告 (1)胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。 (2)食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。 3)食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。 4)经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。 5)胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。 2、胃肠造影诊断报告 (1)腹部常规透视情况。 (2)食道有无异常。 (3)胃部:类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。 (4)胃壁柔软度、移动度、排空程度。 (5)胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。 (6)十二指肠各部形态，功能变化。 (7)如为全胃肠道造影，应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常，并要连 续观察直达回盲部显示为止。 3、结肠造影诊断报告 (1)腹部常规透视情况。 (2)导管插入顺利与否。 (3)结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁 柔软性、排钡后结肠收缩功能，粘膜皱壁情况。 (4)气钡双重相:粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。 第三节CT与MAI诊断报告书写规范 一、脑与五官CT或MRI诊断报告 1、颅脑: (1)颅骨骨质情况。 (2)脑沟、脑池情况。 (3)脑回、脑灰质与脑白质情况。 (4)脑室大小、形态，位置与移位情况。 (5)中线结构是否移位。 如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、 境界，增强前后密度或信号变 化等情况。 2、眼眶: (1)眶壁骨质结构:眶顶、眶底、眶内外骨壁。 (2)眶裂与视神经管。 (3)眼球:大小、形态与内部结构情况。 (4)视神经情况。 (5)眼外肌与眶内脂肪间隙情况。 (6)如有增强片，应注意眼上部静脉与眼动脉请况。 (7)眶周鼻旁窦与颅内情况。 3、耳与颞骨: (1)外耳道情况。 (2)中耳:包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨 链等情况。 (3)内耳:包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。 (4)鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。 (5)颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。 4、鼻与副鼻窦 (1)鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。 (2)各组鼻旁窦大小、形态及骨壁等情况。 (3)鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。 (4)鼻后孔及周围结构，如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻咽窝部等情况。 二、颈部CT或MRI诊断报告 1、鼻咽部: (1)鼻咽腔:腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。 (2)咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。 (3)咽后间隙情况。 (4)咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。 (5)鼻咽部周围骨质结构情况。 2、喉部: (1)声门上区:会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。 (2)声门区:真声带、喉室腔等结构情况。 (3)声门下区情况。 (4)甲状腺与甲状旁腺情况。 (5)舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。 (6)喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。 3、颈部: (1)脏器区情况:甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常( (2)两侧外侧区情况:有无占位灶。 (3)颈后区情况:有无占位肿块情况。 4、涎腺: (1)腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。 (2)颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况，有无占位灶。 三、胸部CT或MRI诊断报告 (1) 气管:主气管及其各分支情况。 (2) 肺门:肺门结构，血管与淋巴管情况。 (3) 肺野:肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。 (4) 胸膜:壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。 (5) 纵隔:大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。 (6) 胸壁:骨骼骨质结构与软组织情况。 (7) 横膈情况 四、心脏CT或MRI诊断报告 (1)心肌:厚度、密度或信号有无异常情况。 (2)心内膜情况。 (3)心房:大小、形态有无异常情况。 (4)心室:大小、形态、肌小梁等情况。 (5)心瓣膜情况。 (6)心包情况。 (7)肺动脉主干与肺静脉主干情况。 (8)冠状动脉情况。 (9)心脏内血流情况。 五、腹部CT或MRI诊断报告 1、肝脏、胆囊: (1)肝脏外形与各叶比例有无关调。 (2)肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。 (3)肝内动静脉(包括门脉 )主干与分支情况。 (4)肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描，包括延时扫描 其密度或信号变化情况。 (5)胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。 (6)腹腔内及周围脏器情况。 2、胰腺: (1)胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。 (2)总胆管下端与胰管情况。 (3)胰腺增强前、后密度或信号变化措况。 (4)胰周有无异常情况。 (5)扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。 (6)周围脏器情况。 3、脾脏: (1)脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。 (2)增强前、后密度或信号变化情况。 (3)脾门与脾周围结构情况。 4、肾脏与肾上腺: (1)肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。 (2)肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。 (3)增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。 (4)肾盂、肾盏与输尿管上段情况。 (5)肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。 六、盆腔CT或MRI诊断报告 1、男性盆腔: (1)膀胱:包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。 (2)精囊情况。 (3)前列腺情况。 (4)直肠情况。 (5)盆腔各脏器问脂肪间隙情况。 (6)盆腔内其它组织情况。 (7)盆腔骨质结构情况。 2、女性盆腔: (1)膀胱情况。 (2)子宫、阔韧带、附件等脏器情况。 (3)宫颈、阴道情况。 (4)直肠情况。 (5)盆腔各脏器间脂肪间隙情况。 (6)盆腔内其它组织情况。 (7)盆腔骨质结构情况。 七、脊椎CT或MRI诊断报告: (l)各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突各部骨质结构、密度 或信号有无异常情况。 (2)各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。 (3)椎管形态、结构情况:有无占位灶。 (4)脊膜情况。 (5)脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。 (6)椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。 八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告: (1)骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。 (2)关节面、关节软骨、半月板等结构情况， (3)关节腔情况。 (4)关节滑膜、滑膜囊情况。 (5)软组织情况。 如发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或 浸 润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。 第四节 DSA诊断报告书写规范 DSA诊断报告书写应根据需要说明插管的方式、导管型号、导管位置、对比剂名称、 浓度及剂量。 一、 心脏大血管DSA诊断报告: 1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。 2、各房室大小、形态有无异常情况。 3、各渴壹爸鳌?味 黾胺种У某溆 榭觯 形抟斐,硐帧?BR> 二、腹主动脉与选择性动脉造影诊断报告: 按时间顺序描述血管充盈显示情况，各支血管分布、形态粗细、走行、位置、结构等 情况，有无异常血供或病理循环情况。 三、脑血管DSA诊断报告 1、 颈动脉造影: (1)颈内动脉颅内段及其分支充盈、管径粗细、位置与形态情况。 (2)大脑前动脉及各分支充盈、管径粗细、位置与形态情况。 (3)大脑中动脉及各分支充盈、管径粗细、位置与形态情况。 (4)无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。 (5)有无动脉瘤或动静脉畸形。 (6)深部静脉的位直与形态情况。 (7)颈外动脉及各分支情况。 2、椎动脉造影 (1)基底动脉位置、形态与充盈情况。 (2)大脑后动脉及各分支充盈情况，管径粗细、位置与形态。 (3)小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。 (4)小脑后下动脉及各分支充盈情况、位置与形态情况。 (5)动脉瘤或其它异常发现。 四、四肢血管DSA诊断报告: 按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走向、位 置、有无病理血管出现等等情况。