骨筋膜室综合征

骨筋膜室综合征 又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。多见于前臂掌侧和小腿。骨筋膜室综合征是创伤骨科领域中最严重的并发症之一，对患者和医生都构成严重的威胁，一旦发生并延误诊治将造成灾难性后果，这在某种意义上说骨筋膜室综合征比骨折本身的医疗风险更大。因此，作为一名创伤骨科医生要对其有足够的重视。 病因: 1(骨筋膜室容积骤减 (l)外伤或手术后敷料包扎过紧。 (2)严重的局部压迫:肢体受外来重物或身体自重常时间的压迫。 2.骨筋膜室内容物体积迅速增大 (1)缺血后组织肿胀:组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。 (2)损伤、挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加。 (3)小腿剧烈运动，如长跑、行军。 (4)骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织。 病理: 骨筋膜室的壁坚韧无弹性，当内容物体积增大或室的容积减少，使室内压力增加，循环受阻，造成室内肌肉、神经缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛细血管通透性进一步增强，液体渗出增加，组织水肿严重、室内压力进一步增加，形成恶性循环，如不及时处置将发生: 1(频临缺血性肌挛缩 在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少量坏死，若此时立即进行治疗，重建血液供应，可避免发生大量肌肉坏死，恢复后不影响肢体的功能。 2(缺血性肌挛缩 缺血持续以致有较多的肌肉坏死。此时开始治疗，恢复血液供应尚可恢复，但由于肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，但将发生瘢痕挛缩及神经损坏，发生特有的畸形——爪形手、爪形足。 3(坏疽 缺血不能纠正，大量肌肉发生坏死，已无法修复，只能截肢否则会发生严重并发症，可危及生命。 骨筋膜室综合征是指频临缺血性肌挛缩阶段或稍稍重些。 前壁骨筋膜室内组织正常压力为 12kPa(9mmHg)当压力升至866kPa(65mmHg)，组织内的血循环完全中断。小腿间定正常压力为2.0kPa(15mmH)，当压力升至733kPa(55mmHg)时，血循环完全中断。间室内神经缺血30分钟，其功能发生异常，缺血12, 24小时，则发生永久性的功能损坏。间室内肌肉组织缺血2,4小时发生功能改变，缺血8,12小时，则发生永久性损坏(肌坏死)。 肌肉坏死时可释出大量K，、肌红蛋白。组织缺血缺氧进行的无氧酵解可产生大量酸性代谢产物。受累组织发生无菌性炎症，在炎症过程中产生大量毒性介质。这些物质当血循环改善以后进入血循环，会引起全身的损害，如休克、心功能障碍、心律紊乱等. 骨筋膜室综合症的临床现: (1)疼痛:创伤后肢体持续剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。要注意区分3种疼痛:自觉痛、触压痛、牵拉痛。对于疼痛有的专著视其为最重要的判断指标，即非常剧烈的、暴发性的、止痛药都无法缓解的、不能用其他原因解释的疼痛，特别是指(趾)的被动牵拉痛，一旦出现这种表现即应断定为已发生肌肉早期明显缺血。至晚期，感觉消失，可无疼痛 。 (2)肌力 指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动伸指或趾时可引起剧痛。 这是个重要的观察指标。只要指(趾)主动活动状态良好(包括力量和幅度)则危险性就不大，至少未发展到严重缺血的程度。如果能排除肌肉神经本身损伤所致的活动障碍，单纯骨折疼痛是不会导致肌力明显下降的，而骨筋膜室综合征则会明显影响到其活动度和肌力，且早期即会影响到肌力和主动活动度。到了晚期则下降明显。故肌力可用于判断是否发生缺血和缺血的程度。若出现肌力下降则必须其原因，结合其他指标综合考虑。 (3) 感觉 此项指标只能作为骨筋膜室综合征发展到中晚期的指征之一。如果出现明显的感觉障碍则表明已发生缺血性神经肌肉麻痹，故其不宜作为早期判断指标。 (4)皮肤张力和硬度 皮肤张力增大和触摸肌肉部位时硬度增加均是间隙内压力增高的外在表现，据此可判断间隙内压力的变化趋势。张力越大表明肿胀越严重、间隙内压力越高(但在外敷料包扎下可能会掩盖这一体征，这时就要注意其他指标)。 (5)患室表面皮肤略红，皮温稍高，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。但远侧脉搏和毛细血管充盈时间可正常。若不及时处理，将发展成缺血性肌挛缩，其主要表现为:?由疼痛转为无痛;?苍白或发绀、大理石花纹等;?感觉异常;?肌肉瘫痪;?无脉 鉴别诊断: (1)排除动脉损伤及周围神经损伤 骨筋膜室综合征和动脉损伤两者的结果都是缺血，所导致的临床表现也有许多相似之处，故有时在判断上会出现混淆误诊，要分析总结各自的临床特点必要时借助仪器检查来做出诊断。动脉损伤有几种情况:破裂、血栓、痉挛以及受到周围组织的压迫阻断(不完全性)使流量减小等，要注意鉴别。骨筋膜室综合征可使动脉搏动减弱或触及不明显，此时不要误以为动脉损伤，两者可相互影响。若合并有周围神经损伤则疼痛表现不明显，此时须重点考虑其他指征。 (2)前臂或小腿的肌肉神经组织发生的缺血要与手足部位出现的缺血表现加以区别或联系:一般情况下骨筋膜室综合征不会完全阻断大动脉的供血，至多会使其减弱，故手足部位不会出现完全性缺血表现或仅有一定程度的供血减弱，不能完全以手足部位的缺血情况来判断前臂或小腿的缺血情况;前臂或小腿的肌肉神经组织发生缺血后则会表现为手足的活动感觉障碍，因此从手足的活动感觉变化可推断出前臂或小腿的缺血情况; (3)骨筋膜室综合征与挤压综合征是2个概念，要分清楚。 诊断: 早期病人的诊断:a、患肢明确的暴力挤压伤史;b、患肢普遍性肿胀，触摸张力高，明显压痛;c、患肢及远端的感觉障碍;d、肌肉(肢端)的主动活动障碍，被动牵拉疼痛。也可以行筋膜室测压，但若已出现上述情况，测压的意义已不大，紧急备术即可。 处置要点: 通过手术的办法将筋膜腔打开减压重新恢复其微循环是唯一有效的办法，而且要在发生不可逆缺血之前。强调所有筋膜腔均要切开、切口要足够长。 1.骨筋膜间隙综合征的诊断与治疗贵在一个"早"字。 关于切开的时机目前相当多的医生相对保守，倾向于打开敷料、抬高患肢、甘露醇脱水及七叶皂苷钠减少渗出等，虽然不至于导致肢体畸形病废，但往往造成肢体的广泛水疱及散在的皮肤甚至更广泛的皮下和肌肉坏死，二期清创后形成较大的皮肤软组织缺损，给病人造成较大的肢体残疾及心理负担。 2. 及时有效的治疗 骨筋膜室综合征唯一的防治手段就是在其加重之前、在肌肉发生缺血性改变尚可逆转之前即给予有效的减压治疗。一旦发生严重缺血持续超过6 h即无逆转可能，此时无论采取任何方法均无效，故须争分夺秒地处置，不能拖延等待观察。但问题是出现缺血的时间或程度并无明确的分界线或准确的判断指标;个体对缺血的耐受性也不一样。因此，怎样才能做到准确判断其发生发展并及时给予相应的处置是问题的关键，这就需要医生对其有个全面透彻的了解并注重一些细节才能有效地解决这一问题。 注意事项: 1.警惕性为第一要素 经治医生在思想上要始终绷紧这根弦，特别是在危险期内，不能有丝毫松懈。要在临床工作中养成一种习惯:那就是在任何时候都要同时用两只眼看问题，一只眼盯着骨折、一只眼盯着并发症。要记住警惕性是最关键的、警惕性要时时刻刻贯穿于全过程。 2. 悟透骨筋膜室综合征这一概念的真正内涵是另一关键 因各种原因导致筋膜间隙腔内组织(肌肉、神经)压力增高、超过其自身血液微循环的灌注压、从而使组织内微循环减弱或停止进而发生组织缺血性改变。其核心问题是肌肉、神经的缺血，而缺血的原因是间隙腔内压力增高。压力来自于损伤所致的内部组织肿胀，也可来自于外界给予肢体的外在压力(如敷料包扎)，或两者兼有。总之其发生有两个关键性因素:(1)组织压力;(2)组织的微循环灌注压，是否发生缺血决定于两者之差的大小。因此，骨筋膜室综合征的发生既与压力有关也与血压或肢体动脉供血的强弱(如骨折刺激可致动脉痉挛或受阻使动脉供血减弱)有关。 另外筋膜间室的概念也要重新理解:传统概念是指由骨、深筋膜构成的边界，最新概念则将边界扩展为除骨、深筋膜外还包括肌外膜、皮肤、外包扎之敷料石膏等。这些边界均较致密、缺少弹性，一旦肌肉肿胀或包扎过紧则间隙内的压力就会迅速增大。明白以上概念就能帮助对各种临床因素进行综合判断分析，从而做到心中有数。 3. 要能做到准确判断其发生发展 要明白骨筋膜室综合征的诊断不象骨折那样有明确的指征和检查确诊手段，很大程度上要依靠经治医生的临床经验和主观判断。目前有2种方法:临床表现和仪器测压。仅靠临床表现也完全可以实现诊断目的，而且是目前主要的诊断手段，尤其是基层医院。要同时考虑以下几方面的临床表现:(1)常见部位;(2)损伤机制;(3)症状体征;(4)动脉搏动在诊断中的意义;(5)鉴别诊断。 (1) 最好发部位为前臂及小腿 凡是这两个部位的骨折损伤都要特别注意发生骨筋膜室综合征的可能性。 (2) 损伤机制 这是其发生发展的基础，对每一个病例都要详细了解其受伤机制，从中可以判断出发生骨筋膜室综合征的风险有多大。要评估几个方面的问题:(1)肢体伤情的严重程度和范围，特别是骨折和软组织损伤的程度;(2)是否为挤压伤;(3)损伤力作用于肢体所持续的时间;(4)是开放性还是闭合性损伤(指骨筋膜室是否开放)，闭合性损伤发生骨筋膜室综合征的可能性更大;(5)同时要注意评估全身状况如是否伴有休克等。已证实下述情况可引起骨筋膜室综合征或使其发生机率增加:?扩髓置针，特别是在闭合牵引复位下操作;?牵引，特别是大重量牵引可致间隙腔内压力增高;?止血带，特别是长时间反复使用;?体位，患肢高于心脏平面可使脉压差减小(故在可能的情况下建议患肢置于平心脏水平);?失血性休克。 4.在对待骨筋膜室综合征的问题上要持积极的态度，在切或不切的问题上迟疑时要宁左勿右，宁可误切不可迟切。 5. 特别注意别在“盲期”内误事 所谓盲期是指比较懈怠的容易出问题的时间段如:术后麻醉恢复期间;术后使用镇痛泵期间;伤后或术后恰位于晚上或中午期间;正处于全身伤情重、昏迷、休克或同时有其他部位损伤等，使注意力转移时。 6. 前臂及小腿术后切勿给予加压包扎 7. 因为明显缺血>6 h即可造成不可逆损害，故不能观察等待过长时间，要以30,60 min为观察间隔。 8. 经治医生要亲自观察直至危险期过后，因不同的医生可能观察标准不一样，非主管病人其关心程度也可能不一样。 9 . 事先和患方沟通非常重要，可避免纠纷发生，因患方的注意力可能只在骨折的问题上，并未注意到会在其它方面出问题，让其事先有所思想准备很重要。 10. 重视肌力观察在骨筋膜室综合征中的意义 观察指(趾)的主被动活动情况又方便、又有效、又保险，还可以嘱由患者或家属来协助完成观察过程。 11. 认为只要肌肉组织处于肿胀或压力状态即会发生微循环减弱，就会发生缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者将发展为骨筋膜室综合症。 12. 伤后急性期内或骨折围手术期内要特别注意其发生。 13. 骨折手术切口有时可以起到减压的作用，方法是不缝或大间距缝合筋膜、皮肤切口大间距缝合、或及早间断拆线等以利于减小张力、引流积血积液等。 14. 减压切口若不能顺利延迟缝合则应及早植皮。关于减压口可能闭合较迟还可能植皮的问题应事先和患方沟通。 15. 发生骨筋膜室综合征以后即使已错过切开时机也应切开观察，对确认已坏死的肌肉完全清除。如此可避免发生手足挛缩畸形或感染发生，即使患肢失去活动功能还可存有支撑功能，还可保持手足的基本外形。 16. 足背动脉或桡动脉搏动的存在与否不能作为判断骨筋膜室综合征是否发生的指征 间隙内的组织压力最高也不会超过正常血压的收缩压，当骨筋膜室综合征发生后大动脉的搏动不一定会被阻断消失。因此，不能把远端动脉搏动的存在或消失作为判断骨筋膜室综合征是否发生的指征之一，只可作为参考。当其减弱或消失时则必须分析其原因:可能与筋膜腔内压力增大有关;可能与骨折端直接压迫有关;可能与损伤刺激导致动脉痉挛有关;也可能与低血压有关，要与健侧对比。总之，动脉搏动正常不能排除骨筋膜室综合征不会发生，但如果出现减弱或消失则其有助于骨筋膜室综合征的形成或加重。