人工髋关节置换术临床能力规范和管理制度

海丰县中医医院人工髋关节置换术临床技术 应用能力规范和管理制度 一、人工髋关节置换术应严格遵守骨科相关疾病的诊疗指南和技术操作规范，如《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。 二、根据患者病情、可选择的治疗、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工髋关节置换技术的适应证和禁忌证。适用对象：各种严重髋关节疾患如股骨头坏死、股骨颈骨折、髋臼发育不良、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节病等。 三、人工髋关节置换手术由2名具有专业技术职务任职资格副主任医师通过术前病例讨论决定,术者由其中一名副主任医师担任。共同制订合理的治疗方案和术前、术后管理方案。实施人工髋关节置换手术前，应当向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意。 四、住院流程   1、标准住院日10-18天。   2、人工髋关节置换术医疗护理临床路径（详见附表一）   3、进入路径标准。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。   4、术前准备1-5天。 1）必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）髋关节正侧位X线片； （6）胸片、心电图。 2）根据患者病情可选择： （1）必要时行下肢深静脉超声检查； （2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 3）选择用药 （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》。 （2）预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。 （3）术前抗骨质疏松治疗：参照《骨质疏松骨折诊疗指南》。 4）手术日为入院第1-5天。 （1）麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。 （2）手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。 （3）手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥（建立人工髋关节器材登记制度，保证假体来源可追溯。在患者住院病历的手术记录部分留存人工髋关节假体条形码或者其它证明合格文件）。 （4）输血：视术中出血情况而定。   5、术后住院恢复6-14天。 1）必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位X线片。 2）必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。   6、术后处理： 1）抗菌药物：参照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》； 3）术后抗骨质疏松治疗：参照《骨质疏松骨折诊疗指南》； 4）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； 5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。   7、变异及原因分析。 1）围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。 2）内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 3）人工髋关节假体的选择：由于患者病情不同，选择不同的关节假体类型，可能导致住院费用存在差异。   8、出院标准。 1）体温正常，常规化验指标无明显异常。 2）伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。 3）术后X线片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳定。 4）没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 5）建立人工髋关节置换手术后随访制度，并按规定进行随访、记录。     五、人工髋关节置换术质量控制标准（详见附表二）人工髋关节置换术质量标准应达到卫生部《第一批单病种质量控制指标》中“髋关节置换术质量控制指标”和《关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》的相关规定，如实记录各项指标。 附件 一 海丰县中医医院 人工髋关节置换术临床路径表 适用对象：第一诊断为                          （ICD-10：        ） 行人工髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51全髋；81.52半髋） 患者姓名：                性别：          年龄：        住院号：                住院日期：    年  月  日     出院日期：      年  月  日  标准住院日10-18天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步诊断和治疗方案 □ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 完善术前检查 □ 患肢皮牵引 □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 上级医师查房，术前评估 □ 决定手术方案 □ 完成上级医师查房记录等 □ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 □ 麻醉医师查房，并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 患肢皮牵引 □ 术前抗凝 □ 术前抗骨质疏松治疗 临时医嘱： □ 血、尿常规；凝血功能；肝肾功能、电解质、血糖、血脂；感染性疾病筛查；胸片、心电图 □ 髋关节正侧位X线片 □ 根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 患肢皮牵引 □ 术前抗凝 □ 术前抗骨质疏松治疗 □ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： □ 根据会诊科室要求安排检查和化验单 □ 镇痛等对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： □ 术前医嘱：准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术 □ 术前禁食水 □ 术前抗生素皮试 □ 术前留置导尿管 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 配血 □ 其他特殊医嘱 主要护理 工作 □ 入院宣教 □ 介绍病房环境、设施设备 □ 入院护理评估 □ 防止皮肤压疮护理 □ 观察患者病情变化 □ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理 □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 病情变异记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 附件 二 海丰县中医医院 人工髋关节置换术质控表 报告医生：        报告时间：  年  月  日  时  分 患者信息 住院号： 出生日期：                    姓名： 第一诊断 （置换术适用病种与ICD-11编码） □M16.001  原发性双侧髋关节病 □M16.101  原发性单侧髋关节病 □M16.201  发育异常性双侧髋关节病 □M16.301  发育异常性单侧髋关节病 □M16.401  创伤后双侧髋关节病 □M16.501  创伤后单侧髋关节病 □M16.601  继发性双侧髋关节病 □M16.602  双侧髋关节骨性关节炎 □M16.701  继发性单侧髋关节病 □M16.901  髋骨关节病 □T93.102  陈旧性股骨颈骨折 □S72.001  股骨颈骨折 □S72.011  股骨关节囊内骨折 □S72.023  股骨头骨骺滑脱 □S72.031  股骨颈头下骨折 第一诊断 （翻修术适用病种与ICD-11编码） □T84.001  人工髋关节置换术后假体功能障碍 □T84.005  人工髋关节置换术后髋白松动 □T84.006  人工髋关节置换术后关节松动 □T84.007  人工髋关节置换术后异位骨化 □T84.010  人工股骨头置换术后断裂 □T84.011  人工股骨头置换术后髋白磨损 □T84.012  人工股骨头置换术后假体松动 诊疗时间 到达急诊科或门诊时间： 入院日期： 或本院专科时间： 出院日期： 过程质量 实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋） 肢体功能评估 右髋：Harris评分      分    左髋：Harris评分      分 手术类型 □ 首次手术  □ 属二次手术 □ 双侧同时手术 □ 或翻修手术  □ 或高难复杂全髋手术 ICD-9-CM-3编码与手术名称  ——请选择—— □ 81.51003  全髋关节置换术  □ 81.52002  髋臼置换术 □ 81.52003  人工股骨头置换术  □ 81.53002 髋关节翻修术 术者资格  ——请选择—— □ 主任医师  □ 副主任医师  □ 高年主治医师 麻醉方式  ——请选择—— □ 连续硬膜外  □ 全身麻醉 手术部位  ——请选择—— □ 左侧  □ 右侧    □ 双侧 假体类型  ——请选择—— □ 生物型  □ 混合型  □ 骨水泥  □ 其他 假体生产厂家 厂名：                        产品编码：              手术时间： 手术起始（切皮）时间：                术终时间：                            预防性抗菌药物应用时机 预防性抗菌药物的选择    ——请选择—— □ 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） □ 多西环素（强力霉素） □ 大环内酯类  □ 第一代或第二代头孢菌素 □ β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂      □ 其他 术前使用手首剂抗菌药物时间                            使用首剂抗菌药物治疗途径 ——请选择—— □im    □iv    □gtt    □po 术中加用药  ——请选择—— □手术时间＞3h追加一次    □术中出血量≥1500ml追加一次    □术中未追加用药 术后结束使用时间  ——请选择—— □术后24h内结束使用    □术后2天内结束使用    □术后3天内结束使用    □术后4天内结束使用 □术后5天内结束使用    □术后5天后继续使用 术后3天之后继续使用的原因  ——请选择—— □ 在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者 □ 术前24~48h内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍然继续使用 □ 在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者 □ 临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者 □ 病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因 预防性抗凝药物应用时机 DVT的药物预防方案选择  ——请选择—— □ 低分子肝素 □ 戊聚糖钠 □ 维生素K拮抗剂 □ 其他方案 应用时机  ——请选择—— □ 术前12h  □ 术后8h内使用 □ 术后12h内使用 □ 术后24h内使用 □ 术后2天内使用 □ 术后3天内使用 输血量小于400ml 单侧手术 术中输血量：            ml  术后输血量：              ml 双侧手术 术中输血量：            ml  术后输血量：              ml 类别 ——请选择—— □全血    □成分血    □血浆    □自体血 术后专业康复治疗 康复治疗前评估  ——请选择—— □ 不适宜康复治疗  □ 适宜康复治疗 首次接受康复时间  距手术后          天数 手术后康复方式  ——请选择—— □康复医师    □康复护士    □CPM    □人工手法 内科原有疾病治疗 伴随内科疾患 □ 心血管系统疾病 □ 神经系统疾病 □ 糖尿病        □ 其他系统疾病 影响程度  ——请选择—— □ 按时出院 □ 延迟出院  □ 转科治疗  □ 死亡  手术后出现并发症 手术后并发症 □ 深静栓塞 □ 肺栓塞  □ 感染  □ 生理和代谢紊乱 □ 其他 影响程度 □ 按时出院 □ 延迟出院  □ 转科治疗  □ 死亡 为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育 入院宣教  请选择 □ 病房环境及规章制度宣教 □ 术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化瘀类药物 □ 术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便） 术前一日健康教育  请选择 □ 术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等 □ 预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导 □ 对病人进行心理护理 术后6h内健康教育  请选择 □ 对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教 □ 对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教 □ 各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管 □ 在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录 术后6~12h健康教育  请选择 □ 早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等 □ 护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录 □ 患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导 □ 饮食及活动的健康教育 □ 抗凝药物用药指导 术后一周内健康教育  请选择 □ 按康复进行功能锻炼指导 □ 近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等 术后一周后健康教育  请选择 □ 按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教 □ 预防中晚期并发症预防健康宣教 出院前健康教育  请选择 □ 出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全 □ 预防人工关节感染健康教育 □ 饮食指导包括合理饮食，控制体重 手术切口I/甲 手术切口愈合情况  ——请选择—— □ 手术切口I/甲愈合  □ 手术切口I/乙愈合  □ 手术切口I/丙愈合  □ 深部感染 住院21天内出院 诊疗结果  ——请选择—— □ 好转出院  □ 转科治疗  □ 死亡  住院总天数            天 结果质量 平均住院日与住院费用 住院天数：住院            天 住院费用：总住院费用：          元  药费：                元 关节假体费用          元 时间 住院第1-5天 （手术日） 住院第6天 （术后第1日） 住院第7天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 麻醉医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相应处理 □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 □ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 拔除引流管，伤口换药 □ 指导患者功能锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗生素 □ 术后抗凝 □ 抗骨质疏松治疗 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术 □ 心电监护、吸氧（根据病情需要） □ 补液 □ 胃粘膜保护剂 □ 止吐、镇痛等对症处理 □ 急查血常规 □ 输血（根据病情需要） 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗生素 □ 术后抗凝 □ 抗骨质疏松治疗 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） □ 换药 □ 镇痛等对症处理 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗生素 □ 术后抗凝 □ 抗骨质疏松治疗 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规（必要时） □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药，拔引流管 □ 镇痛等对症处理 主要护理 工作 □ 观察患者病情变化并及时报告医生 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 病情变异记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第8天 （术后第3日） 住院第9天 （术后第4日） 住院第10-18天 （术后第5-13日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 指导患者功能锻炼 □ 摄患侧髋关节正侧位片 □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料 □ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗生素 □ 术后抗凝 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱： □ 复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时） □ 补液（必要时） □ 伤口换药（必要时） □ 镇痛等对症处理 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗） □ 术后抗凝 □ 其他特殊医嘱 □ 术后功能锻炼 临时医嘱： □ 复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时） □ 补液（必要时） □ 伤口换药（必要时） □ 镇痛等对症处理 出院医嘱： □ 出院带药 □     日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） □ 一月后门诊复查 □ 如有不适，随时来诊 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者功能锻炼 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者功能锻炼 □ 术后心理和生活护理 □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □ 无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名