正颌外科常见手术方式及适应证

正颌外科常见手术方式及适应证 正颌外科常见手术方式及适应证 实用口腔医学杂志 2000年第4期第16卷 学习园地 作者：张浚睿　雷德林 单位：第四军医大学口腔医院颌面外科　710032   颌骨发育异常引起颌骨不同类型的畸形和咬合关系的异常常称为牙颌畸形。有的牙颌畸形只局限一组牙或牙槽骨的畸形，治疗时选择一种术式就可以矫正，严重的牙颌畸形常常涉及到面部长宽高三维空间的畸形，通常要选择数种术式联合起来才能完成畸形的矫治。对牙颌畸形的治疗目的在于恢复正常的咬合关系，协调牙颌面的比例关系，同时达到改善面容的目的。单纯的牙性错畸形可通过正畸治疗进行矫治，对于骨性的牙颌畸形，则需以手术治疗为主，术前、术后辅以正畸治疗。下面根据手术解剖部位，介绍几种常用的外科正畸手术及其适应证。   1　牙及牙槽骨外科正畸手术及适应证   1.1　牙外科正畸手术   这类手术主要是矫正单个牙的位置异常，主要有以下三种。①单个牙外科正位术：此种为用牙钳将扭转或移位的牙齿强力正位，适应证仅限于根尖发育完成的错位牙;②单个牙连同牙槽骨外科正位术：用薄骨凿或细裂钻将需正畸的牙的近远中牙间骨截开并超过根尖，造成该牙连同牙槽骨的人工骨折，然后移动到正常的位;③牙间骨断骨术：这种方法是在单个牙连同牙槽骨外科正位术的基础上进一步发展起来的，将一组牙的牙间骨逐个截开来矫正一组牙和牙槽骨的畸形。以上两种方法被矫正牙的牙间骨量要足够多，无明显牙周病，主要用于矫正上颌前部拥挤错位牙，扭转角度及切端移位的距离不能过多。   1.2　牙槽骨段外科正畸手术   这类手术的方式主要为根尖下截骨手术，适用于非骨源性牙及牙槽骨畸形，也可以作为正颌外科中的辅助性术式。主要术式有：①下颌前部根尖下截骨术；②下颌后部根尖下截骨术；③下颌全牙弓根尖下截骨术。第一种术式目前在临床广泛用于下颌前部牙槽突畸形的矫正。   2　上颌骨外科正畸手术及适应证   2.1　上颌骨前部截骨术   此类手术包括前鼻手术在内的3+3整块骨段的移动，或是和两个颌骨段的移动。主要适应证是矫正上颌前部颌骨的前突、后缩、高度不足所致开颌和牙弓过窄。目前临床常用手术方式为唇侧龈沟底作水平切口，截骨后将3+3骨段向下折断即可暴露腭侧骨面便于截骨，腭侧不作切口为移动骨块的营养蒂。经大量临床实践证明，此术式操作方便、安全有效。   2.2　上颌骨后部截骨术   此类手术主要适应证是矫正因后牙牙槽突过高所致的前牙开和长面综合征以及由于后牙弓过宽或过窄等造成的后牙正锁和反畸形。常用手术方式为颊侧龈颊沟底作水平切口，水平截骨，凿开翼上颌连接，截断尖牙区的牙槽突。用薄刃弯骨刀通过颊侧骨截开处凿断腭侧骨板，注意勿损伤腭侧粘膜。因上颌后部颌骨与牙龈、腭、鼻底、上颌窦和牙周组织有丰富的血供，加上腭降动脉供血，移动骨块成活率高，愈合快，牙髓活力及牙周组织恢复良好。   2.3　Le-Fort I型截骨术   Le-FortⅠ型截骨术是矫正上颌骨畸形的常用术式。其概念是按Le-FortⅠ型骨折线截骨，并使上颌骨折断降下，整体移动上颌骨，矫正前后、垂直及水平方向的畸形。   2.3.1　适应证　①单纯上颌畸形：上颌前突、上颌后缩、上颌不对称畸形、开畸形；②上下颌骨畸形：此类畸形涉及上下颌咬合关系，症状、体征往往交错，如上颌后缩、下颌前突；上颌前突、下颌后缩。也可现上、下颌垂直方向的畸形，如长面畸形和短面综合征；③咬合关系异常：上颌骨没有明显的畸形而下颌骨表现异常，手术仅移动上颌骨不能获得良好的关系，适当相应的移动上颌骨以取得理想的咬合关系。   2.3.2　手术方式及基本步骤   2.3.2.1　切口　前庭沟切开粘膜，切口不宜过长，以免造成颊脂垫外溢，同时增加上颌后部软组织蒂，保证骨块充分血运。   2.3.2.2　分离　紧贴骨面分离上颌骨的前外侧粘骨膜，显露前鼻棘、梨状孔边缘，向后紧贴骨面分离到翼上颌连接。仔细分离鼻底及鼻侧壁的粘膜，防止造成穿孔，分离过程中如发现出血，可用小纱块填塞压迫止血。   2.3.2.3　截骨　按术前设计的截骨线，以矢状锯或来复锯从梨状孔边缘截开至颧牙槽嵴，再用来复锯截断颧牙槽以后的骨板。在保护好鼻腔外侧壁粘膜勿穿通的条件下，自上颌骨截骨缝中插入薄骨刀，凿开上颌窦内壁，用鼻中隔骨凿凿断鼻中隔，弯薄骨刀凿断翼突上颌连接（图1）,用上颌骨复位钳使上颌骨下降折断。 图1　Le-Fort I型截骨线   2.3.2.4　移动和固定　按术前设计，用上颌骨钳将上颌骨晃动至松动，用力牵引到设计位置，充分就位于咬合导板上，颌间牵引。以小钛板螺丝在梨状孔边缘及颧牙槽嵴处固定。   2.4　改良Le-Fort I型截骨术   U型Le-Fort I型截骨术是将截骨术改良为在两侧眶下缘和上颌骨前壁作倒U字型截骨线，当上颌骨前徙时，可改善上颌后缩同时伴有上颌骨前壁及眶下缘发育不足的畸形（图2）。马蹄形Le-Fort I型截骨术解决了当常规Le-Fort I型截骨术上颌向上移位过大而使鼻腔缩小，影响呼吸道通畅的问题。当在Le-Fort I 型截骨时，通过唇颊侧截骨缝隙在腭侧水平骨板作马蹄形截骨，注意保征腭侧粘膜完好，以免影响移动骨块的血块。使上颌移动时，腭侧水平骨板不移动而保证鼻腔体积不缩小（图3）。 图2　改良Le-Fort I型截骨(V型) 图3　马蹄形Le-Fort I型截骨(腭侧观)   2.5　Le-Fort II型截骨术   Le-Fort II 型截骨术其截骨线相当Le-Fort II型骨折线，包括鼻骨、上颌骨额突、部分眶内壁和眶下缘内侧部。此类手术较 Le-Fort I 型截骨操作难度大，并发症多，要求手术操作的要点和程序准确，选择好适应证。   2.5.1　适应证　上颌后缩伴鼻颌区和面中部发育不足   2.5.2　手术方式及基本步骤   2.5.2.1　切口　手术进路基本有二种方式，一种为头皮冠状切口加口内切口，若眶下区暴露不好可加睑缘皮肤切口。另一种为鼻根弧形小切口（或内眦部斜行切口）加口内切口。   2.5.2.2　截骨　先用薄骨刀自鼻额缝处截骨，骨膜剥离器剥出内眦韧带并使泪器保护推向前方，骨刀自鼻额缝截骨线横向截开越过眶内缘，继而转向下自泪沟后方截开眶内侧骨板，并在眶下孔内侧截断眶下缘。自口内切口以矢状锯将眶下缘截骨线向下延续至梨状孔下缘水平，继而截骨线转为水平走形，越过颧牙槽嵴下端向后至翼上颌连接（图4）。弯骨刀截开翼上颌连接。薄骨刀凿断筛骨垂直板和梨骨，方向对准后上颌棘即硬软腭交界处，如凿骨方向及深度有误差易造成硬脑膜损伤和误伤颈椎和气管。 图4　Le-Fort Ⅱ型截骨线   2.5.2.3　移动和固定　用上颌钳夹住上颌骨的鼻腭面逐渐用力摇动，同时自鼻额缝处以骨刀撬动，用力向前方牵引到应矫正的位置，完全就位于咬合导板，以小钢板螺丝在鼻额缝及颧牙槽嵴处固定，同时行颌间结扎。   3　下颌骨外科正畸手术及适应证   3.1　下颌升支截骨术   下颌升支截骨术是适合下颌前突畸形、牙合畸形、小颌畸形、偏颌畸形等颌骨畸形的常用手术。其手术的方式多种多样，现代常用的3种升支外科正畸技术为升支的水平截骨术、垂直及斜形截骨术、矢状劈开截骨术。由于外科正畸技术的日趋完善、成熟，加上手术器械的进一步改进，下颌升支截骨术已完全可以通过口内切口完成且避免下牙槽神经损伤、升支内侧血管和神经损伤等并发症的发生。因此，口外切口的外科正畸技术应尽量避免使用。升支的水平截骨术为在下颌孔上方1 cm处横行将升支上1/3内外侧骨板水平断离，但因截骨后骨接触面小，颞肌和翼外肌的张力使上部骨段移位，骨愈合时间延长，颌间固定需10周以上，复发率高，因此，这一手术目前在临床少有使用。垂直及斜形截骨术由于Shea牵开器（亦可称升支后缘牵开器）和Stryker直角型摆动锯的使用，大大减小了口内进路手术操作的难度，因而在临床上仍较广泛的使用。其方法为垂直截骨线自乙状切迹中点后方0.5 cm处垂直向下经下颌孔后缘达下颌角前切迹，截骨线恰在升支宽度的中后1/3交界处，斜行截骨线为自乙状切迹中点至下颌角或自乙状切迹中点至升支后缘中点（图5）。截骨后剥离升支近心骨段内侧面之翼内肌附着，并将其推向升支后缘，撬起近心骨段使之重叠于远心骨段的外侧。下颌升支矢状劈开截骨术由于其改进增加了骨接触面，手术的巧妙设计解决了下颌前徙这一正颌外科领域中的难题，而且手术操作更加简便，手术创伤小，并发症少，因而成为目前广泛推广使用的手术方式。下面重点介绍该术式的手术方式及基本步骤。   3.1.1　手术切口　自口内下颌升支前缘中点稍偏颊侧沿升支外斜线方向切开粘骨膜，切口下端至第一磨牙颊侧。   3.1.2　剥离与暴露手术野　用骨膜分离器从升支内外侧骨膜下剥离，外侧只限于咬肌附离前方，内侧剥离时应仔细注意保护下齿槽神经束，继续剥离下颌孔上方骨膜，并用弯的剥离器剥至升支后缘。   3.1.3　矢状劈开下颌支　升支前缘纵形矢状锯锯开，内侧在下颌小舌上方1.0 cm 处横行来复锯截断内侧骨板，其前端与升支前缘矢状截骨线相连，升支前缘劈开线下端斜向外下方，在第一、二磨牙之间外侧骨板上垂直截骨。然后用升支劈开器自升支前缘进入，将升支纵形劈开（图6）。 图5　下颌外支垂直、斜行截骨术 图6　下颌升支矢状劈开截骨术   3.1.4　截骨块移动和固定　下颌升支矢状劈开充分，移动骨块可以非常自如，按咬合导板重建新的咬合关系后，可在升支前下方以微型钢板固定，也可以劈开后不做固定而靠颌间牵引固定。   3.2　下颌体部截骨术   下颌体部截骨术可治疗多种下颌骨畸形，截骨可经拔牙部位、无牙间隙或两邻牙之间进行。由于可做骨间固定，疗效较为稳定。   3.2.1　适应证　①下颌前突但后牙与上颌有良好咬合关系，行升支手术后退下颌会破坏后牙的咬合关系。②上颌牙弓基本正常，而下颌牙弓过宽过长，升支手术虽可后退但无法矫正牙弓过宽所造成的反。下颌体截骨术，不但可缩短长度，还可适当内收近心骨段，减少下颌后牙弓宽度。③升支手术中进行的截骨后旋转，可解决某些开畸形，但这是牙弓整体的旋转，但对咬合曲线严重异常的开，下颌体截骨更适当。④下颌体截骨术也可用于下颌体延长矫正下颌后缩。   3.2.2　常见手术方式   3.2.2.1　矫正下颌前突的体部截骨术式　通常是在颏孔前方切除骨质，避免损伤颏神经，拔除第一前磨牙去骨。单纯下颌前突不伴有开者，切除一矩形骨块。伴有开者需切除一楔形骨块，旋转后移前部骨段关闭开（图7）。还可将截骨线设计为梯形，去骨后向后滑动，以增加两骨段之间的接触面（图8）。如截骨部位设计在颏孔之后，则应先去除截骨处骨皮质，找出下牙槽神经加以保护，再行去骨移动。 图7　下颌体部楔形截骨术 图8　下颌体部梯形截骨术   3.2.2.2　矫正下颌后缩的体部滑行手术　手术方式与体部梯形截骨术式基本相同，需注意的是水平截骨线要足够长，以便截骨块向前移动后，两骨段有足够接触面，截骨前移后的间隙需植骨。如手术中有可能损伤下牙槽神经，也需先去骨皮质，解剖下牙槽神经加以保护。   4　颏成形术及适应证   鼻颏关系对于重建颜面谐调统一有着重要的意义。恢复正常的颏外形及位置是现代正颌外科技术中不可缺少的一部分，而且颌骨发育畸形的患者往往都存在着颏部与整个面部形态的不谐调。颏成形术以水平截骨成形术应用较多，有颏前移术，颏后退术，颏缩短术，颏延长术，颏偏斜矫正术。这些颏成形术基本上是采用不同形式的颏水平截骨来完成，手术采用口内途径，术后面部无瘢痕，美容效果好。   参考文献   1，周树夏.手术学全集(口腔颌面外科卷).北京:人民军医出版社,1994   2，张震康,等.正颌外科学.北京:人民卫生出版社, 1994   3，刘宝林，顾晓明.口腔颌面外科学.沈阳:辽宁科学技术出版社,1999 收稿：2000-06-10