经肌间隙入路椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱症_沈洪弟

经肌间隙入路椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱症_沈洪弟 临床骨科杂志 doi: 10(3969/j(issn(1008-0287(2016(01(012JournalofClinicalOrtho paedics2016Feb;19(1)?31??临床论著?经肌间隙入路椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱症 111沈洪弟，崔烨平，魏志祥，程1毅，王雷2 摘要:目的 方法比较经肌间隙入路椎间孔椎体间融合术(TLIF)与常规TLIF治疗?、?度腰椎滑脱的临床疗效。25例)和经肌间隙入路将50例?、?度腰椎滑脱患者按随机数字法分为常规TLIF手术组(常规组， TLIF手术组(研究组，25例)。记录手术时间、术中出血量、伤口引流量，观察术后14d疼痛视觉模拟评分(VAS)、术后3个月Oswestry功能障碍指数(ODI)，术后12个月临床疗效满意率。结评价术后6个月融合率、 果患者均获得随访，时间12,24个月。手术时间、术中出血量、伤口引流量、术后14dVAS评分、术后3个 经肌间隙入路TLIF治疗?、?度腰椎滑脱近期月ODI评分研究组均优于常规组，差异均有统计学意义(P,0.05);术后6个月融合率、术后12个月临床疗效满意率两组比较差异均无统计学意义(P,0.05)。结论 ——————————————————————————————————————————————— 疗效可靠。 关键词:经肌间隙入路;经椎间孔椎体间融合术;腰椎滑脱症 中图分类号:,681(5;,687(3文献标识码:A文章编号:1008 ,0287(2016)01,0031,03 Transforaminallumbarinterbodyfusionthroughparaspinalapproachforthetreatmentoflumbarspondylolisthesis China) Abstract: ObjectiveTocomparetheclinicaleffectoftransforaminallumbarinterbodyfusion(TLIF) throughpa-raspinalapproachwithtraditionalapproachforthetreatmentofdegree?，? oflumbarspondylolisthesis(Methods50patientssufferingfromlumbarspo ndylolisthesiswiththedegree?，? wererandomlydividedintotwogroups(25patientswereunderwentconven tionalTLIFsurgery(conventionalgroup) andother25patientswereunderwentTLIFsurgerythroughparaspinalapproach(researchgroup)(Theoperativetime， intraoperativebloodlossandsurgicalwounddrainagewerecomparedbetweentwogroups(VAS(14dpostoperation)，ODI(3monthspostoperation) evalua-tingstandardswereappliedtoevaluatethetherapeuticeffect(Thein ——————————————————————————————————————————————— tervertebralfusionratewereobservedin6monthsaftersurgery，theclinicalsatisfactionratein12monthspostoperationwereevaluated(,esultsAllcaseswerefol-lowedupfor12,24months(Theoperativetime，intraoperativebloodloss，wounddrainage，VAS(14dpostopera-tion)，ODI(3monthspostoperation) inresearchgroupwerebetterthantheconventionalgroup(P,0.05);Buttherewasnosignificantdifferenceinfusionrateof6monthsandsatisfactio nrateofclinicalefficacyin12months(P, 0.05)(ConclusionsTLIFthroughparaspinalapproachtechniquecanprovide areliableshort-termeffectinthetreatmentoflumbarspondylolisthesis( Keywords:paraspinalapproach; transforaminallumbarinterbodyfusion; lumbarspondylolisthesisSHENHong-di，CUIYe-ping，WEIZhi-xiang，CHENGYi，WANGLei(DeptofOrthopaedics， theThirdPeople'sHospitalofKunshanCity，Kunshan，Jiangsu215300， 经椎间孔椎体间融合术(TLIF)是治疗腰椎滑 ,1,脱症微创融合术式之一，如何提高手术疗效，减 少肌肉和神经的损伤成为临床的治疗重点和难点。 Wiltseetal(1988年)报道以最长肌间隙,多裂肌作为手术入路进行融合术，术后取得了非常好的疗效。2010年8月,2013年6月，笔者应用此手术方式治疗50例?、?度腰椎滑脱患者，取得良好效果，报道如下。 ——————————————————————————————————————————————— 1材料与方法 病例选择纳入:?就诊时生命体征平作者单位:1昆山市第三人民医院骨科，江苏昆山215300 2上海交通大学附属第一人民医院脊柱外科，上海1(1 200080 作者简介:沈洪弟，男，副主任医师，主要从事脊柱外科、创伤骨科研 E-mail:942366197@qq(com究，稳，腰椎滑脱症定义为相邻两椎体相对位移并引起临床症状者。?简易智力状态检查量表(MMSE)总分?27分、能配合护理人员工作者。?有TLIF ?32? 临床骨科杂志JournalofClinicalOrthopaedics2016Feb;19(1) 治疗的手术指针。排除标准:?入院时生命体征不平稳患者。?有各种急性或慢性感染、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病者，孕妇。?认知功能损害者。1(2 病例资料本组50例，男11例，女39例，年龄56,80岁。按随机数字表法分为两组:常规TLIF手术组(常规组)25例，男5例，女20例，年 1(4 术后处理两组术后处理相同。应用抗生素 3,5d;术后2,3d拔除引流管。术后3,5d在腰围保护下下地，在医师指导下行股四头肌及腰背肌 ——————————————————————————————————————————————— 3个月后可恢复正常活动。术后1周摄功能锻炼， 6、12个月摄片了解植腰椎正、侧位X线片，术后3、 骨融合情况。1(5 评价指标手术时间，术中出血量，伤口引流量，术后14d疼痛视觉模拟评分(VAS)，术后3个月Oswestry功能障碍指数(ODI)，术后6个月融合率，术后12个月临床疗效满意率。1(6 统计学处理应用SPSS15(0软件进行统计 珋?s表示，学。计量资料以x比较采用两样本t 2 检验;计数资料比较采用χ检验。 结果 所有患者均获得随访，时间12,24个月。术后各项指标比较见表2。手术时间、术中出血量、伤口引流量、术后14dVAS评分、术后3个月ODI评分研究组均优于常规组，差异均有统计学意义(P,0.05)。术后6个月融合率、术后12个月临床疗效满意率两组比较差异无统计学意义(P,0.05)。3 讨论 龄59,80(67.1?13.4)岁;经肌间隙入路TLIF手术组(研究组)25例，男6例，女19例，年龄56,78(66.9?11.4)岁。两组术前滑脱节段、滑脱程度见表1。两组术前资料比较差异无统计学意义(P,0.05)。所有研究对象均签定知情同意、保密知情书，并通过医院伦理道德委员会的批准、核实。 ——————————————————————————————————————————————— 表1 组别常规研究χ2值P值 n2525 两组术前滑脱节段、滑脱程度比较(例) L310110(03,0(05 滑脱节段 L4 12120(01,0(05 滑脱程度 L5320(01,0(05 ?13120(02,0(05 ?12130(01,0(05 2 1(3 两组手术由同一组医师完成。患 者采用全身麻醉。?研究组:脊柱后正中切口，分 手术方法 离腰背皮下组织至后正中线，纵行切开胸腰筋膜，寻找腰椎多裂肌与最长肌间隙，显露关节突关节及横突。采用横突定位法在滑脱椎体、下方椎体各置入2枚椎弓根螺钉，切除一侧上、下关节突。用椎板咬骨钳切除部分椎板，向内侧牵开神经根及硬膜囊，切除纤维环及椎间盘髓核，清除软骨到终板部分，对侧重复操作。撑开椎间隙，将——————————————————————————————————————————————— 骨粒填入cage内，余下骨粒及cage填入椎间隙，加压后锁紧。在多裂肌与最长肌间隙内放引流管1根。?常规组:脊柱后正中切口，自棘突两侧剥离多裂肌，显露关节突关节及横突，逐层切开皮肤、皮下、腰背筋膜，摘除突出的髓核组织，刮除椎体软骨终板，置入相应型号的已填充碎骨块的cage，再以椎弓根螺钉系统适当加压cage。在正中切口肌层放入引流管1根。 表2 组别常规研究t/χ值P值 2 常规TLIF手术广泛剥离多裂肌后，严重损害附近的血供及神经，导致多裂肌在术后退行性变，主要病理表现为肌肉萎缩、脂肪沉积和纤维化;同时，术中需要牵开椎旁肌，牵开器械的牵拉使多裂肌肌内压力上升，导致局部血流中断、肌肉和神经不可逆性坏死，损害多裂肌的生理功能，造成术后硬膜粘连、纤维化、瘢痕形成。人体解剖学已明确，椎体旁的多裂肌由腰神经的内侧支单独分配，分支与分支间并无突触连续。所以手术中出现钝性分离多裂肌时，非常容易导致引起肌肉失去内侧支支配，呈现“游。有研究指出离状态” ，如果能够在术中减少对肌肉特别是多裂肌的牵拉和剥离，则术后的并发症(如顽固性腰背疼)可大大降低。 ,2, 珋x?s)两组术后各项指标比较(n=25， 术后14dVAS评分(分)7(8?2(15(5?1(410(5,0(05 ——————————————————————————————————————————————— 术后3个月ODI评分(分)21(4?3(79(3?1(321(6,0(05 术后6个月融合率(%) 89 851(80,0(05 术后12个月临床疗效满意率(%) 93 891(78,0(05 手术时间(min)246(6?23(5164(8?29(8 20(7,0(05 术中出血量(ml)366(0?54(3301(8?67(9 17(7,0(05 伤口引流量(ml) 456(3?107(6210(2?68(6 15(5,0(05 临床骨科杂志JournalofClinicalOrthopaedics2016Feb;19(1) ?33? 经肌间隙入路TLIF手术不需牵开硬膜囊，术后椎体间融合面积大，重建椎体间融合、椎弓根内固定的支撑作用以及重塑后柱张力带，其稳定性和前方椎体融合度均好于常规手术，避免了手术造成的损伤，有利于消除椎间盘的慢性恶性疼痛程度，减少由腰痛导致的功能障碍，提高术后患者的生活质量 ,3, ——————————————————————————————————————————————— 离，减少了术中与术后的出血，降低了多裂肌退变和 慢性腰背疼痛发生率，提高了临床近期疗效。本研究证实，经肌间隙入路治疗?、?度腰椎滑脱近期疗效可靠。参考文献: ,1,杨家赵，方诗元，王叙进，等(改良经椎间孔腰椎椎间融合术治 2014，17疗退变性腰椎滑脱的疗效评价,J,(临床骨科杂志， (2):124,127(,2,刘邦忠，李泽兵，何 609,611( ,3,孙全球，孙桂明，褚小弟，等(经后路减压、椎间融合、复位内固 (临床骨科杂志，2013，16(5):489,定治疗下腰椎滑脱症,J, 491(,4,魏 王根林，等(椎间融合与环周融合结合治疗椎超，杨惠林， 弓根钉内固定置入治疗成人腰椎滑突:效果优于后侧融合吗,萍，等(慢性腰痛患者在脊柱突然失衡时(中国康复医学杂志，2012，18(10):多裂肌的肌电表现,J, 。经肌间隙入路TLIF手术可直接显露关节突， 利于松解和神经根管松解减压，减少肌肉剥离及压 力，对于峡部裂滑脱更容易清除假关节周围的纤维化组织，但是需要作双切口或正中切口时皮肤牵拉较多，采用通道手术可能会更方便，但存在学习曲线。 手术治疗腰椎滑脱症的关键是成功的融合及矢状位序列的恢复——————————————————————————————————————————————— 及彻底减压。减压应走出传统观念(即仅切除椎板)，椎管平而应以小关节突为中心， ,4, 面滑移，尤其是神经根管彻底减压，松解神经根。经肌间隙入路TLIF手术避免了对椎旁肌的牵拉剥 doi:10(3969/j(issn(1008-0287(2016(01(013 ,J,(中国组织与临床康复，2009，13(52):10274,10278( (接收日期:2015,08,20) ?方法与应用? 空心环钻髂骨取骨的应用 Applicationofdrillingtheiliacbonebythehollowtrephine 戈兵，王亮，时昌韩，班兴平，朱冬承杨英果，YANGYing-guo，GEBing，WANGLiang，SHIChang-Han，BANXing-ping，ZHUDong-cheng 关键词:髂骨;植骨;并发症;环钻中图分类号:,687(3;,683(3 Keywords:ilium;bonegraft;complications;trephine 文章编号:1008,0287(2016)01,0033,01 文献标识码:B 2011年12月,2014年12月，笔者采用空心环钻髂骨取骨的手术方法，操作简便，可满足临床中小骨量要求，报道如下。11(1 材料与方法病例资料 1(2取骨方法顺髂嵴取1.2,1.5cm ——————————————————————————————————————————————— 切口，进钻点为髂嵴隆凸中央，垂直髂嵴钻入皮质骨后，再倾斜环钻顺髂嵴在髂嵴皮质下和髂骨内外侧板间钻入，凭手感在髂骨内外侧板间隙钻隧道取骨，取骨量不足时可以改变骨道继续取骨，并 3体会 用空心环钻髂骨取骨虽然操作简 便，但为盲法钻取骨质，有穿通骨皮质甚至伤及毗邻组织导致髂骨周围血肿的风险。术者只有熟悉髂骨翼的解剖，凭手感钻入，当阻力较大时，即紧邻骨皮质甚至有穿透骨皮质的危险，应调整方向，一旦有落空感，应停止钻入。环钻旋到最深处，轻轻摆动环钻尾部，折断松质骨，否则不易取出松质骨。本方法取骨能满足临床中小骨量要求，对于需要较大的特殊形状松质骨充填以及需要骨皮质支撑的骨缺损，仍需常规骨刀取骨。 (接收日期:2015,08,31) 本组61例，男34例，辅助刮匙刮出部分松质骨及骨浆。每次 3 所获得女27例，年龄23,62岁。空心环钻(外可以取出3.1,4.0cm松质骨， 0.8cm、长1.5,3.0径1.0cm，内径0.8cm，长度15cm)于松质骨呈圆柱状， cm。明胶海绵堵塞骨隧道入口，观察无出血后直接缝合，无需放置引流。2 结果 ——————————————————————————————————————————————— 本组取骨量4.5,9.5(6.2?1.2)cm3，均满足患者所需骨量。61例均获得随访，时间11,25个月。患者供区无感染、髂骨骨折、腹疝、麻木等并发症。 髂骨钻取松质骨，均用于四肢骨缺损:新鲜骨折48例，骨折愈合不良或不愈合10例，良性骨肿瘤3例。 作者单位:江苏省洪医集团泗洪县人民医院 骨?科，江苏泗洪223900 作者简介:杨英果，男，副主任医师，主要从事 E-mail:doctoryyg@创伤骨科研究，126(com ———————————————————————————————————————————————