现代医学对黄体功能不全的认识

现代医学对黄体功能不全的认识 黄体功能不全( luteal phase defect,LPD) 亦称黄体期功能不全、短黄体期或黄体期缺陷，是指卵巢黄体分泌孕酮不足或分泌孕酮时间缩短引起的临床综合征。一般认为是由于下丘脑-垂体功能失调，使卵巢排卵后黄体分泌孕酮不足，伴黄体期缩短，以致子宫内膜分泌反应不良，引起月经不调或内膜发育不良，不利于受精卵的种植和早期发育而导致不孕和自然流产。据统计，约有 3. 5% ~ 10% 的不孕症和 35%的早期妊娠流产和 40% ~ 60% 的习惯性流产是由 LPD 所引起[1],它不仅威胁妇女的健康，而且带来一系列不容忽视的社会及家庭问题，已经引起世界医学的关注。 中医妇科学中并无黄体功能不全之说，但其相应症状散见于月经先期、经期延长、不孕、胎漏胎动不安等病症中，西医学对该病的治疗手段主要是激素替代疗法，但副作用相对较大，且停药后易复发， 治疗效果不持久。传统中医多从补肾健脾疏肝入手进行治疗，亦多获效。笔者跟随江苏省中医院妇科周惠芳教授临证时发现，黄体功能不全的患者多伴有性格抑郁、烦躁、焦虑、失眠等精神心理症状。该类患者若单纯从补肾疏肝入手难获捷效，但导师加入宁心安神之品并辅以心理疏导后可获良效，现探讨如下。 1 黄体功能不全的中医理论基础 1. 1 心与黄体功能不全的关系 在五脏之中，心主藏神任物，接受外界事物，产生精神意识，思维活动虽与大脑指控有关，但实际是由心来完成的。《黄帝内经》有云: “悲哀忧愁则伤心，心动则五脏六腑皆摇。”张景岳在《类经》中又谓: “心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也。”故人的精神意识思维活动不仅属于五脏，表现为五志病变，而且主要属于心，肝肾次之。《素问?五脏生成》云: “诸血者，皆属于心。”《女科经纶》引虞天民云: “妇人百病皆自心生。”女子以血为本，经孕产乳等无不以血为用，人皆谓女子以肝脾肾为主，却不知心在女子亦有举足轻重之位。黄体功能不全者临床多伴有月经不调，月经以血为物质基础，任通冲盛，血海满溢则月事以时下。由于心神失调导致月经病者并不少见，临证中不孕症患者的“心”因更不容忽视。反观该类患者往往病程日久，心急气燥望能速效，故就诊时不免心生焦虑，加之现代女性职场压力增加，还面临着成家、生儿育女等现实问题，所欲不遂，忧思恼怒，终致月经不调或不孕。调心养神为其治疗之要点，具体有心理治疗及药物调治，后者临证须分虚实两端，虚者养心安神，实者宜镇心安神。 1. 2 从心肾论治 LPD LPD 患者多以月经不调、不孕、胎漏胎动不安前来就诊，常伴抑郁、烦躁、失眠等症，众多医家从补肾入手，常忽略心在女性生殖生理中的重要作用。著名中医妇科专家、国家级名老中医夏桂成教授在多年临床实践的基础上，根据太极八卦的理论提出了女性的心( 脑) -肾-子宫轴，并进一步指出该生殖轴在月经的调节中起着主导作用。夏桂成认为，心者，火也，八卦中的离卦为君主之官，是脏腑经络的主宰者，为神明之府。肾者水也，八卦中的坎卦为生殖之本， 藏精为天癸之源。子宫者为女子独有器官，其“经、孕、产、带”等生理活动均与心肾有直接关联。 只有心肾水火阴阳交济才有可能推动阴阳之间的消长转化。肾藏精，心藏神，精神互依，髓能养神，神能驭精，是以心脑神明才是驾驭排卵之所在，所以心肾是调节阴阳的主轴。女性只有心肾相交，水火相合，坎离既济，精神互依，其生殖生理功能方能正常[2]. 在临证治疗中，导师周惠芳常在补肾调周的基础上加用青龙齿之属以清心火、镇惊安神、除烦热，使心火不亢，心阳下温肾水，水火相合则寒热协调，诸候悉减。故对心神的调治在恢复女性正常生殖节律中的作用不容小觑。 2 现代医学对黄体功能不全的认识 2. 1 下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴对 LPD 的影响 在神经内分泌因素中，LPD 的发病可能涉及下丘脑-垂体-卵巢性腺轴( HP0A) 的各个环节，以及影响该轴功能的诸多因素[3].下丘脑促性腺激素释放激素( GnRH) 的节律或振幅若异常，会导致垂体卵泡刺激素( FSH) 、黄体生成激素( LH) 的分泌异常，从而影响正常黄体功能的形成。人体生殖周期的调节是由下丘脑-垂体-卵巢轴来完成的，同时下丘脑的功能又受大脑皮质的制约，心理社会因素刺激传至大脑后会产生一定的情绪，人体情绪直接调节中枢的边缘系统，下丘脑和边缘系统有着广泛的神经联系，如长期存在不良心理因素，可作用于神经系统，通过性腺轴释放出激素破坏生殖内分泌的平衡，使人体代谢发生一系列变化，从而引发相应的躯体疾病。通过调节人体的心理状态，可调动人体内的一切积极因素，协调人体内分泌，进一步促进卵巢正常排卵和黄体的正常分泌，为经行有止、受孕打下良好的基础[4]. 2. 2 生物-心理-社会医学模式的兴起 1977 年，美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔( O. L. Engel) 在《科学》杂志上发表文章批评了“生物医学模式”的局限性。并指出，生物医学模式的特点是强调生物体自身的异常变化，认为疾病完全可以用偏离正常的、可测量的生物学变量来说 明，要求根据躯体( 生化或神经生理) 过程的紊乱来解释行为的障碍，把疾病视为独立于社会行为的实体，认为生物学指标是决定疾病的最终。在它的框架内没有给病患社会、心理和行为方面留下余地。于是，恩格尔提出了一个新的医学模式，即“生物-心理-社会医学模式”,在该模式下，个人与社会间的关系以及由此产生的各种心理状态及其对健康的影响日益引起人们的关注。杜治政[5]曾提出，可尝试在医师中全面普及医学心理学知识，开展临床心理学主要是各种疾病心理学的研究。对于一些心理因素突出的疾病，还可增设双心门诊，实实在在地将心理干预纳入疾病的诊治范围中。当今女性被时代赋予了更多的社会角色，除了传统的生儿育女外，还要面对日益严峻的职场竞争，许多女性不得不同时承受身体和心理的多重压力。 既往的医学模式只注重对女性疾病本身的治疗，而忽视心理的干预，致使她们在极大的压力之下出现月经不调、不孕或流产等 LPD 相关症状，且很难获得彻底治愈，故医生在治疗时，不仅应关注疾病本身，还应关注患者个体甚至个体所处的环境，将对疾病的生物学治疗与社会心理干预全面结合起来，实现生理-心理-社会医学模式的要求。 3 心理治疗对 LPD 的作用 LPD 导致的诸多疾病中，不孕或孕后反复流产常给患者及家庭造成极大的心理压力，患者出现的包括焦虑、抑郁、敌对、失眠等心理生理状况则属于对这一刺激的反应。现代精神与精神病生化研究发现，体内激素的紊乱和神经递质的变化常引起情绪的改变，情绪的改变也常导致内分泌紊乱，故在治疗中除用药物进行生物学治疗外，心理治疗亦是一个重要的方面。关于心理治疗，早在《内经》中已有“告之以其败，语之以其善，导之以其所，开之以其苦”的记载。随着社会的发展，生物-心理-社会医学模式的逐步开拓，心理治疗已成为临床工作中不可忽视的环节，只有保持健康的心理状态，才可获得良好的治疗效果。心理行为干预疗法包括与患者进行交流，了解患者有无不良情绪及心理问题; 寻找躯体及心理的压力源; 增强家庭、社会支持因素，强调家庭支持对负性情绪的缓冲作用; 增强患者个人情绪的调节及家庭生活、婚姻生活适应能力和处理技巧的学习; 发放心理卫生知识学习材料，要求患者及配偶、亲属共同学习，协助干预的实施[6]. 综上，在 LPD 的治疗中，从心肾进行辨治，注重心理干预和调节，使得心肾相交，阴阳协调，水火相合，寒热协调，坎离既济，精神互依，诸症不由生，最终维持女性正常的生殖生理功能。 参考文献: [1] 刘岚，王元佩，施作霖。 Bc1-2 基因家族及雌、孕激素受体与黄体功能不全[J]. 国外医学?计划生育分册，2000,1( 3) :142-145. [2] 夏桂成。 夏桂成实用中医妇科学[M]. 北京: 中国中医药出版社，2009. [3] 罗丽兰。 不孕和不育[M]. 北京: 人民卫生出版社，1998,12:121-122. [4] 赵红艳。 心理因素在治疗无排卵或黄体功能不全性不孕症中的作用[J]. 长治医学院学报，2000( 14) 4:285 [5] 杜治政。 生物心理社会医学模式的实践与医学整合[J]. 医学与哲学: 人文社会医学版，2009,9( 30) :1-5. [6] 孙冰。 促排汤联合心理行为干预治疗排卵障碍性不孕临床研究[J]. 山东中医杂志，2007,26( 1) :24-26.