妊娠期肝内胆汁淤积症对妊娠结局影响的临床分析

妊娠期肝内胆汁淤积症对妊娠结局影响的临床分析 【摘要】 目的:探讨妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)妊娠结局与轻、重度分型的相关性。方法:回顾性分析2009年1月-2011年1月98例ICP患者及103例同期分娩的正常产妇的相关临床资料。其中ICP患者根据甘胆酸、总胆汁酸值等分为轻、重度两组。比较各组妊娠结局。结果:ICP患者的妊娠结局异常率较正常产妇高。重度ICP患者妊娠结局异常率较轻度ICP患者高。结论:ICP可导致妊娠结局异常，尤其是重度ICP。应加强对ICP患者，尤其是重度ICP患者的监护，及时终止妊娠，改善预后。对ICP患者进行轻、重度分型在临床诊断及治疗方面有指导意义。 中国论文网 【关键词】 妊娠期肝内胆汁淤积症; 甘胆酸; 总胆汁酸; 妊娠结局 ICP是一种妊娠期出现以瘙痒及黄疸为特点的妊娠并发症。ICP的早产率及围生儿死亡率高，其发病的原因及发病机制迄今不明。其发病率为0.8%~12%[1]。本文回顾性分析了两年来收治的98例ICP患者的相关临床资料，并进行，现如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2009年1月-2011年1月在笔者所在医院住院分娩的孕产妇的总数为11 406例，其中符合ICP诊断的患者有98例(研究组)，其发病率为0.85%，根据甘胆酸、总胆汁酸值等分为轻度组(n=67)和重度组(n=31)，随机抽取同期正常分娩的产妇103例为对照组。研究组孕妇年龄21~39岁，平均(26.4?5.5)岁。对照组孕妇年龄19~33岁，平均(28.6?7.0)岁。研究组孕妇孕周为29~39周，平均(38.2?10.1)周，对照组孕妇孕周为31~40周，平均(38.9?15.3)周，研究组和对照组孕妇年龄、孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者均排除肝炎、脂肪肝、妊娠期高血压疾病等合并症。 1.2 诊断 参照2011年中华医学会妇产科学会产科学组制定的《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》。 1.2.1 诊断基本要点 以皮肤瘙痒为主要症状，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸;全身情况好，无明显消化道症状;可伴肝功能异常，胆红素升高;分娩后瘙痒、黄疸迅速消退，肝功能恢复正常。 1.2.2 确诊要点 空腹检测血甘胆酸升高>500 μg/dl (>10.75 μmol/L)或总胆汁酸升高?10 μmol/L可诊断成ICP。 1.2.3 轻、重度分型 轻度:(1)生化指标:血清总胆汁酸升高10~39 μmol/L，血清甘胆酸10.75~43 μmol/L，总胆红素0.05)，详见表1。ICP患者中重度组胎儿窘迫率、低体重儿发生率、新生儿窒息率、早产率、羊水混浊率高于轻度组(P0.05)。详见表2。 3 讨论 妊娠期肝内胆汁淤积症是一种严重的妊娠期并发症，起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期。ICP可导致围产儿病死率明显升高。ICP的发生与地域及种族有关。围产儿的结局与胆汁酸水平病有相关性[2]。一般孕妇应在孕32~34周常规测定血清甘胆酸或总胆汁酸水平，具有ICP高危者应提前至孕28周测定，结果正常者3~4周再复查。国外有报道，血清总胆汁酸水平?40 μmol/L，预示胎儿结局不良[3]。ICP分度有助于临床监护及管理。甘胆酸敏感性强而特异性弱，总胆汁酸特异性强而敏感性弱，所以临床上要结合两者对病情综合评估[4]。但是轻度ICP孕妇，仍有发生死胎的可能，因此，仍需重视其胎儿的监护。 ICP围产儿死亡的原因及发生机制至今仍不明了，有学者认为ICP患者血清总胆汁酸水平升高，胆盐沉积于胎盘绒毛间隙，影响气体、营养交换，导致胎盘储备功能下降，一旦处于应激状态，就容易出现胎儿窘迫、死胎、早产、死产。胆汁酸对胎儿心肌细胞可能有毒性作用，影响心脏收缩功能、心律失常，致胎儿猝死[5]。有报道，高浓度胆汁酸对游离胎盘绒毛静脉有浓度依赖型血管收缩作用，导致胎儿血液灌流急剧下降而缺氧[6]。高浓度胆汁酸、胆红素进入胎儿体内，破坏细胞线粒体膜产生自由基，导致呼吸链功能障碍和胎儿对氧的利 北京时间 www.010time.com iyd 用障碍，引起胎儿急性缺氧[7]。临床上可以通过很多方法监测胎儿宫内情况，包括自数胎动、胎儿生物物理评分、脐动脉多普勒超声检查、胎心电子监护、羊膜镜检查、羊膜腔穿刺检查羊水性状等。但ICP胎儿死亡通常发生突然，目前尚无可靠的方法可以监测胎儿宫内情况，完全避免死亡。 胆汁酸可刺激胎儿结肠运动，排出胎便，羊水污染，导致胎儿不良预后。血清胆红素越高，羊水粪染率明显增高，胎儿缺氧越严重。本研究提示，ICP组羊水污染率明显高于对照组，且羊水污染率与病情轻重有关。国内有研究认为采用羊膜腔穿刺术、临产后及早行人工破膜等措施尽早发现羊水胎粪污染，适时终止妊娠对降低ICP患者围产儿死亡率具有重要的临床价值[8]。 本研究中ICP患者早产率较对照组高。早产是围产儿死亡的重要原因。其发病原因仍不清楚。目前认为ICP患者早产可能是缩宫素、多种激素、前列腺素综合作用的结果。ICP患者子宫肌纤维对缩宫素的反应性增加。胆汁酸可影响细胞膜的稳定性，促过Ca2+内流，使子宫肌纤维对缩宫素敏感性增高。国外有学者发现胆汁酸可影响胎儿固醇类物质代谢、16α羟化酶活性下降，造成脱氢表雄酮堆积，大量的脱氢表雄酮通过胎盘转化为E2，从而诱发早产。前列腺素(PG)从胎盘、子宫、及蜕膜释放是分娩发动的主要原因。动物试验表明，胆汁酸可刺激前列腺素释放，从而诱发早产。 综上所述，ICP是妊娠中、晚期的重要并发症，主要危及胎儿。临床上应根据发病的孕周、实验室检查结果、胎儿宫内情况等，适时终止妊娠，尤其是对于重度ICP患者，要加强监护，避免新生儿不良预后，改善妊娠结局。 参考文献 [1] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2010:130-132. [2] Zecca E，Luca D E，Barbato G，et al.Predicting respiratory distress syndrome in neonates from mothers with intrahepatic cholestasis of pregancy[J].Early Hum Dev，2008，84(5):337-341. [3]Glantz A，Marschall H U，Mattsson L A.Intrahepatic cholestasis of pregency:relationships between bile acid levels and fetal complication rates[J].Hepatology，2004，40(1):467-474. [4]漆洪波，邵勇，吴味辛，等.妊娠肝内胆汁淤积症分度诊断和处理的临床意义[J].中华妇产科杂志，2004，39(1):14-17. [5]刘兴会，贺晶.重视妊娠期肝内胆汁淤积症的规范化诊治[J].中华妇产科杂志，2011，46(5):321-323. [6]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008:101-103. [7]王芬，康莉，朱桃花.452例妊娠肝内胆汁淤积症孕妇羊水性状与妊娠结局的探讨[J].中华妇产科临床杂志，2010，11(6):436-439. [8]邓妮，侯红瑛，梅志雄，等.131例妊娠肝内胆汁淤积症的围生结局分析[J].实用妇产科杂志，2009，25(1):34-36. (收稿日期:2012-04-28) (本文编辑:连胜利) 北京时间 www.010time.com iyd 转载请注明来源。原文地址: 北京时间 www.010time.com iyd