正畸治疗、正颌手术同颞下颌关系紊乱病之间的关系——Athanasiou医生访谈录

正畸治疗、正颌手术同颞下颌关系紊乱病之间的关系——Athanasiou医生访谈录 正畸治疗、正颌手术同颞下颌关系紊乱病之 间的关系——Athanasiou医生访谈录 A~anasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 —— Athanasiou医生访谈录 Tempommandibulardisorders,orthodontictreatmentandorthognathiesurgery ———— InterviewwithDr.AthanasiosE.Athanasiou 原载PraktKieferorthop1993;7:269—286.(英文) 刘大为译章魁华校 Dr.A.Athanasiou(右)与 Dr.R.R.Meiiethke(左)教 授在会谈 问:Athanasiou医生,作为专家,您能否谈一谈正畸治 疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系? 答:首先,我想提醒读者,颞下颌关节紊乱病是一组病 症十分广泛的疾病,涉及医学,牙医学及心理学方面 的多种因素.颞下颌关节紊乱病可以分为4大类:(1)关 节盘及相关结构内紊乱;(2)咀嚼肌功能紊乱;(3)骨, 译者:北京医科大学口腔医学院 北京市海淀区白石桥路38号100081 精萃中国口腔医学继续教育杂志 关节退行性变;(4)发育性畸形.由于发育性畸形在病 因学及临床处理上具有特殊性,我们今天的讨论将集 中在前3个问上. 对于你提出的问题,我想说,同其它任何一种隐性疾 患一样,在正畸初诊检查过程中就会发现颞下颌关节 紊乱病的存在.当然,这种情况同样也可发生在正畸 85 Athanasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 治疗过程中,治疗后以及保持后阶段. 现在知道,除牙齿,面部美学原因外,口颌功能的改进 也成为患者寻求正颌手术的一个重要原因.尽管人们 对存在于殆干扰,牙骨骼畸形与颞下颌关节紊乱病之 间的因果关系尚存在争议,但这些因素毕竟共存在许 多患者之中. 问:哪类患者最易发生颞下颌关节紊乱病呢? 答:这种病症主要与习惯性紧张,情感失调,结构紊 乱,头面部创伤,殆干扰,各种类型关节炎以及病毒性 疾病相关联. 问:颞下颌关节紊乱病常见吗? 答:如果将非特异性症状和中度临床体征均包括在 内,发生颞下颌关节紊乱病的患者数量相当可观. 伴有头痛,面痛和需要进行紧急处理的严重病症的发 生率在儿童为1—2%,在青少年约为5%;对于成人则 为5—12%.颞下颌关节弹响是最常见的临床体征.但 是,由于其可信度及可重复性很低,此临床体征本身 并不表明需要进行治疗. 问:颞下颌关节紊乱病与性别有什么关系吗? 答:有关颞下颌关节紊乱病症状与体征的流行病学研 究发现,轻微的症状在一般的人群中没有性别差异. 然而,直到目前也没有明确证据说明,因颞下颌关节 紊乱病而寻求治疗的患者中女性多于男性. 问:颞下颌关节紊乱病与年龄又是什么关系呢? 答:斯堪地那维亚各研究机构所进行的一项研究表 明:患者年龄分布的高峰区段为20到40岁(图1).对 此,一种解释是这一年龄段常伴有较强的情感经历及 生活紧张. 问:那么如您所言,是否就意味着一个将要退休的人 发生颞下颌关节紊乱病的可能性就减小了?依您的经 验,由于任何一种错骀畸形均非常可能导致颞下颌关 节紊乱病,对此,正畸医师又该做些什么呢? 答:对于颞下颌关节紊乱病病因的争论中就包括了各 种错殆畸形或骀因素对于颞下颌关节紊乱病的致病 作用.正是考虑到这些因素,许多治疗都关注了 对颞下颌关节紊乱病的处理.但是,大多数情况并得 不出这样的结论.这是由于这些旨在将殆因素与颞下 颌关节紊乱病相关联的研究方法存在局限性,例如缺 图1以百分数表示的5个TMJ功能紊乱患者样本的年龄(ar) 分布情况.I.乌米亚(Agerbergeta1.1970);II.哥德 堡(CarlssonandSvardstrom1971);II1.奥斯陆(Heloe andHeloe,1975);IV.玛尔莫(RosellandOberg.1975); V.哥德堡(Carlssonetal,1976) 乏可信的方法以及样本来源不同.当然,在一些情况 下,殆干扰确实是颞下颌关节紊乱病发生的诱因或起 因. 问:请您再说得详细些好吗? 答:可以.对于深覆殆,小覆盖和上切牙腭倾的病例, 为避免切导的干扰,在咀嚼过程的闭口时相中就会表 现出精确的下颌肌引导.与此相关的反应就是通过开 闭口过程中升颌肌群,翼外肌及二腹肌间的过度活动, 导致颞肌后份的强烈牵张(图2).近期我们进行的一 项研究还揭示出殆接触在颞下颌关节紊乱病中的重要 性. 问:能就这项研究谈一谈吗? 答:这项研究选择了56名个体,年龄在l6到l7岁之 间.研究了牙齿殆接触点的数目,分布以及密度与颞下 颌关节功能状态之间的关系.按配对设计原理进行分 组:一组为具有颞下颌关节紊乱病(TMD)体征的青少 年;另一组为功能健康的青少年.两组依据错殆类型进 行配对.两组间骀接触数目以及骀负载的统计学差异性 精萃中国121腔医学继续教育杂志 Athanasiou正畸治疗,正颁手术同颞下颌关节紊乱病之 一 名患有咀嚼肌痛的年轻女性,其错耠畸形的表现有深覆殆,浅覆盖,上切牙腭倾 (a,b).这种情况与为避免切端干{ 立的下颌肌引导中肌肉的过度活动有关(c) {:仅后牙殆关系与功能有关.全牙列殆接触密 i的对称性较每个牙齿殆接触分布的对称性对 颌关节的功能更为重要. :就是说,我们确实不能确认哪一种类型的错殆 邑够导致TMD的发生.这是否就意味着对于所 ,不考虑其错骀类型,均需在TMD普查过程中 j样的关注? ,非常正确. Lhanasiou医生,您在许多国家工作了很长时间, 经验来看,TMD在不同国家人群中的流行病学 否不同?如在美国人,丹麦人和希腊人之间? 前,有几项关于不同国家,种族间TMD的症状, 9流行病学研究,包括以上你提到的三个国家. 果看来差异不大.我本人不认为种族因素会成 三活方式,营养,健康保障系统基本相同的发达 口中形成罹患TMD显着不同的一个原因.然 E一些国家中,如拥有高质量的,广泛的公共医 科保健系统的丹麦,所采用的适宜而系统的流 主研究方法是值得提倡的. ?是否可以假设一下,或者告诉我们什么是引发 宗合征的主要原因? 先,我们需要再次强调的是TMD并非一组独 殊的病症,尽管其名称中包含了一些涉及咀嚼 下颌关节或兼有两者的临床病症.当前的研究 羞样一个观点:颞下颌关节紊乱病,是常见的,具 中特征的,VI颌系统的一簇相关病症.TMD在一 国口腔医学继续教育杂志 般人群当中最为常见的临床表现为下颌运动受 肉及关节疼痛,关节杂音.TMD也可同时伴有 痛性嚼肌肥大,异常拾磨耗,颞下颌关节的骨J 以及同时可伴有的其它颅面痛性疾病及系 病.因此看来,TMD在病因学上应看作是多因素Jf! 问:您可否对此作进一步的解释? 答:好.口颌系统,同我们身体的其它部分一样 接受着外界各种对于其结构,功能的影响并且: 适应性变化.其中相关组织的生理活动非常重: 近Parker提出一个TMD发病病因因素的动态樗 绘了由于不同因素间的持续的相关作用,最终 口颌系统适应性的增强,或者产生功能亢进. 身健康,营养,紧张,姿势,骀与能够诱导机械 形态,功能及行为的改变,均可以改变口颌系 态,其发展趋势:一种是沿着正常功能的方向,. 是沿着病理功能的方向(图3). 问:正畸门诊应如何进行TMD的检查和诊断呢 答:无论以何种原因寻求正畸治疗,所有病人 行TMD筛检.对于绝大多数病人,全面的颞下 检查,一般病史与头颈部检查最为重要.在病 其要注意患者是否患有骨炎,肌肉紊乱(如风 节炎),头面创伤以及慢性面痛. 问:"临床检查"实际上指的是什么呢? 答:这样的检查至少应包括下颌动度,不良的 关节功能,咀嚼肌及颈部肌痛的检查,颞下颌 痛的检查,以及对头位,体位进行评估.类似检 Athanasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 图3口颌系统中,引起颞下颌关节疾病的破坏性超载与促进正 常功能的稳态适应性之间的平衡模式图.其中包括5种表 征系统稳态适应潜能的因素和功能亢进产生破坏的5因 素.模型两侧的5个因素之间相互作用,最终决定了平衡 是向功能紊乱一侧倾斜,还是向口颌系统正常功能一侧倾 斜 在正畸治疗全程以及保持期间作为常规进行. 问:什么时候需要拍摄颞下颌关节x线片呢? 答:方法学与临床研究均提示,当患者呈现有下列情 况时才需要拍摄颞下颌关节x线片,即:发育性面部 不对称(图4),持久性颌间关系改变,保守治疗无效 (图5),有创伤史(图6),颞下颌关节弹响(图7),以及 有风湿病史(图8). 要从x线片上获得用以进行诊断的信息,首先必须具 备全面的诊断学知识,并且充分了解各种放射技术的 局限性.诊断信息繁杂,夸大"异常征象",过多摄片不 仅会增加治疗费用,并可引起误诊.另一方面,有些表 现有TMD症状和体征的患者其x线影像却可能呈现 "正常".简而言之,就是我们不可毫无目的地让患者 去拍摄x线片. 问:您认为对TMD患者进行仪器检查的用处有多大? 答:对电测下颌运动及关节音的进行解释时需十 分谨慎,因为有些电子设备并没有经过灵敏度,特异 性,可信度及有效性的充分测试.而且,没有一种磁性 下颌运动轨迹描记仪能够在缺乏全面病史和物理检 查的情况下对TMD患者单独作出临床诊断的. 88 问:如果在正畸患者前来咨询时就发现有严重的TMD 体征,正畸医生应该怎么办? 答:我们应该做的第一件事就是将这种情况告知患 者,并且在其病案中对此进行记录.然后,在初步诊断 的基础上作出决定:是我们自己处理这种情况,还是 将其转给专科医师.一般而言,表现有急性和严重的 TMD症状和体征的患者不宜进行正畸治疗,直到其情 况得到控制. 问:TMD症状控制后,正畸医生又该怎么做呢? 答:在通过单学科或多学科对TMD进行联合处理之 后,正畸治疗的适应证仅限于以下患者:疼痛消失,功 能运动充分,下颌位置稳定至少3到6个月.经过 TMD处理后,正畸医生必须在颞下颌关节,咀嚼肌以 及治疗性殆关系(如果有的话)间新的功能平衡进行 充分估计.然后,在适宜颌间记录的基础上,将病例模 型上骀架,并且监控所有的功能运动(图10). 问:那么在我看来,是否可将治疗分为两个阶段.第一 阶段是处理TMD;当第一阶段的结果稳定以后再进入 第二阶段,即可进行正畸治疗? 答:完全正确.第一阶段的处理应该着眼于消除和明 显缓解疼痛,改进下颌运动,同时处理其它一些症状, 以建立正常的髁状突一关节盘一关节窝之间的关系, 以及/或生理性肌功能.并非每一个接受TMD治疗的 患者所存在的功能,骀问题均需进行正畸治疗.也存 在这样的病例,当第一阶段处理结束后,患者就可以 接受或者耐受现存骀关系基础上的口颌功能,而不再 需要正畸治疗. 问:但是,对于那些在新骀位上并不能正常行使功能 的患者又该怎么办呢? 答:如果患者不能在现存骀关系上行使功能,就需要 进行骀治疗以建立功能状态下骀的稳定性.从小范围 到大范围的骀的改变可以分别通过调骀,以树脂或银 汞合金进行牙体修复,义齿修复,正畸和外科正畸的 途径获得.当然,在结束第一阶段处理后,也仍然会有 一 些其它的原因仍需进行正畸治疗,包括:牙,面美 观,修复过程中的预备,牙齿修复或牙周处理. 问:处理TMD的现代方法有那些呢? 答:一般来讲,对于一些颞下颌关节内部结构紊乱, 如:轻度可复性关节盘移位,急性不可复性关节盘移 精萃中国口腔医学继续教育杂志 Athanasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 [m4a.b一名严重面部不对称的16岁男患者(a),线性矢状断层摄影显示左侧髁状突 肥大,右侧髁状突正常 图5一名38岁女性患者的颞下颌关节核磁共振像(最大开口 位)显示:关节盘不可复性前移,变形.该患者因患有慢性 胶元疾病,常规服用皮质类固醇激素6个月后接受核磁 共振检查.采用骀夹板和理疗治疗后,前牙切缘间开口度 由22ram增加到34ram,且颞下颌关节紊乱,肌肉疼痛消 失.然而,患者仍不能进行前伸与侧方下颌运动 图患者15岁,5岁时曾发生过左侧髁状突骨折.患者在正中骀位(右侧),最大开口位(左侧)时,右侧(a)及左侧(b)颞下颌关节的 矢状断层片显示:双侧髁状突运动范围正常,但骨折一侧呈现骨缺损征象 精萃中国口腔医学继续教育杂志 Athanasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 图7一名有关节杂音的男性患者,其线性矢图8一名有风湿性关节炎病史的11岁男孩,其全颌曲面断层片显示:双侧髁状突有 状断层片清晰地显示出右侧髁状突明严重吸收 显的退行性变 图9a.b骀夹板使用后,通过Ramitec或其它方法(如:MemosilC.D.,Bayer或SnowWhitePiaster)进行颌间关系记录后.将显示出颞 下颌关节,咀嚼肌及治疗性骀关系之间建立的新的功能平衡(a).通过骀架定位,能够在三维方向上对骀关系进行评价(包括 可能存在的早接触性骀干扰)(b) 位,伴有功能紊乱的面肌痛,肌张力过高,或继发于创 伤的面肌疼痛,采用平面或定位塑胶骀夹板治疗往往 能够奏效(图1O). 然而,我们应该牢记的是在使用夹板的同时,也许要 采取多种方案来控制颞下颌关节疼痛,其中包括生物 反馈训练和为了恢复功能,加强肌肉或阻断创伤性紧 张习惯所使用的物理疗法以及锻炼.有时,也要使用 一 些药物.同时,约有3—5%的伴有关节内紊乱,或骨 性退行性变的患者可能要通过手术来修复,清除,再 建及重构关节. 对于以上提到的处理TMD的非手术性方法(一种或几 种)的选择依赖于临床检查所获的信息,患者病史,以 及必须时所拍关节x线片的影像. 90 问:那么,治疗措施的首选就是骀夹板了? 答:平面塑胶骀夹板的使用针对大多数TMD体征均 列为常规.骀夹板能够解除骀锁结,消除存在于上下 颌间,与肌肉功能及颞下颌关节内结构相关的猞干 扰.可是,对于骀夹板的作用效能也有其它一些观点, 包括骀夹板的戴用对于舌位及其它软组织的影响,以 及骀夹板所具有的安慰剂效应. 问:Athanasiou医生,能请您再详细描述一下用于TMD 治疗的夹板的类型吗? 答:我们通常所讲的是一种全包式的平面塑胶骀夹 板.其特点是患者的下颌可以在不加任何引导的情况 下任意方向地移动(图11).当然,会有好多例外情 精萃中国口腔医学继续教育杂志 Athanasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 DISCDISPLACEMENTWITHOUTREDUCTION (ACUTEPHASE) DISCDISPLACEMENTWITHREDUCTION 图10a.b急性期,伴有可复性(a)及不可复性(b)关节盘移位的颞下颌关节内紊乱病 的作用模式图 况.例如:对于不可复性急性关节盘前移位患者,一开 始治疗就要采用定位骀板,以稳定关节盘(图12). 问:您是否建议猞板仅用于上颌? 答:根据患者骀特征的不同,我们可以选择上颌或下 颌骀板.主要考虑其实用性,良好的功能,稳定以及美 观.在我的门诊及私人诊所中,使用的绝大多数骀板 放在上颌.然而,对于病情严重并有大范围反殆的病 例,就要选择下颌骀板,以提供良好的稳定性以及最 大限度地减小骀板的体积(图13).对于部分无牙骀患 者其存牙区域将作为骀板的固位部分. 问:那么,又如何考虑咬合打开的问题呢?即戴人袷板 后咬合打开的量是多少? 答:这因人而异.对于严重缺乏下颌后牙猞支持高度 的重度闭锁患者,就需要获得现存的息止颌间隙以增 加患者的垂直高度(图14).对于其它那些通过骀板来 增加垂直高度的患者,目的在于通过重建正常的"髁 状突一关节盘一关节窝"之间的关系来建立适中的颞 下颌关节内功能.但是,单从肌肉的角度讲,垂直高度 的增加对于这些患者有时反而有害. 问:那么,患者是否需要经常戴用猞板呢?戴用期间又 需要注意些什么呢? 答:当患者的主要问题为咀嚼肌功能亢进或错乱时, 骀板并不需要时刻戴用.当患者以颞下颌关节内紊乱 的症状与体征为主时,则除了刷牙以外,需要时刻戴用 精萃中国口腔医学继续教育杂志 猞板.同时,所有接受骀板治疗的TMD患者,必须了解 殆的变化,以及是否需要通过II期治疗来重建最佳 的殆关系,建立新的颌间关系. 问:我们已经谈了很多关于猞板的问题,我想回过头 来谈谈您曾提到的其它一些疗法.您能就理疗和肌肉 锻炼谈一谈吗? 答:理疗和锻炼是为了恢复功能,加强薄弱的肌肉,引 导患者改变口腔习惯以及减少紧张和焦虑.对于理疗 与锻炼的应用,我更喜欢建议患者咨询通晓理疗的专 家.尤其是在一些病例中,加强肌肉并不仅仅局限于 口颌区域时.牙科门诊中所使用的器械和设备能够为 患者提供一次性门诊治疗,或者定期复诊治疗.近来, 出现了患者可以自行携带,按医嘱使用的仪器. 问:那么肌肉锻炼有什么作用呢? 答:开闭口运动,前伸与侧方运动都是很好的例子.对 于某些不可复性关节盘前移位患者,如认为关节盘的 重新复位率低,则不需要关节盘的固定,优先的处理 方法就是锻炼患者能够逐渐张口的程度.这就可以通 过规律性的物理锻炼来实现. 问:您如何看待TMD的药物疗法? 答:药物可用于缓解TMD症状,尤其是口面疼痛.可 是,这种处置只是其它疗法的一种重要的辅助方式. 对于所有治疗方法,建立正确的诊断对于给患者服用 何种药物是至关重要的,而且此处方只能由合格的内 91 Athanasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 图11a,b全覆盖式上颌平面骀板.骀面观(a)以及侧面观(b) 图l2全覆盖式再定位上颌平面骀板 科医生或牙医开出. TMD患者服用药物的种类包括抗炎剂,肌肉松弛剂, 抗焦虑剂,组胺抑制剂,鸦片一尼古丁类镇痛剂,局麻 药以及抗抑郁药. 对于多发性关节炎的患者使用抗炎剂至关重要. 问:如果在正畸治疗中出现严重的TMD的症状与体 征,正畸医师又如何处理呢? 答:在决定是否继续进行治疗,或者暂停正畸治疗而 首先处理TMD之前,需进行鉴别诊断.某些病例,正 畸医生在TMD控制之后才能估计出正畸治疗的预 后.也有一些病例,是由于正畸性牙齿移动形成的骀 干扰导致了某些TMD体征.对于后者就需要建立正确 的牙齿移动方式. 问:对于表现出TMD症状和/或体征的正畸患者,您 建议如何进行保持呢? 答:对此,我们必须进行两方面的努力.首先,要做到 防止错骀畸形的复发.其次,保留现存的在颞下颌关 节"肌肉与拾之间的功能平衡.能够实现以上两点的 92 图13全覆盖式下颌平面骀板 任何类型或组合型保持器均是适宜的.我经常使用的 是上颌和/或下颌的舌侧粘固保持器,并同夜用型全 覆盖上颌塑胶骀板一起使用. 问:近几年,大量争论集中于正畸治疗本身是否会引发 TMD,您对此有何高见? 答:如果正畸治疗或者其它牙科治疗引发出一些因素, 减弱了患者口颌系统适应性的话,当然就会产生TMD 或使现存功能错乱继续发展. 矫治结束时仍存在引起创伤的不良殆关系,严重的下 颌移位和/或肌功能过度都是导致TMD发生的医源 性因素(图15). 同样,明显的复发会造成颞下颌关节,肌肉与骀之间的 功能失衡,这也是我的一些患者表现出TMD症状与体 征的诱发因素. 然而,在由于正畸误诊和/或治疗失败,及在一般意义 上将正畸治疗与TMD病因学之间所建立的不正当联 系应该有明确的界限. 问:总体上来看,这是好消息呢?还是坏消息? 精萃中国口腔医学继续教育杂志 Athanasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 14a.b一名44岁有严重TMD体征的女性患者右侧观正中耠像(a):后牙缺乏充分的 颌间支持,前牙深覆袷,下切牙与上腭创伤性 接触,上切牙唇向漂移.本例中,全覆盖式下颌平面袷板(b)的使用增加垂直距离,使 其大于息止颌间隙,被证明对于恢复其 口颌功能有利 ~Sa.b一名21岁女性患者,表现有袷创伤,严重的关节内紊乱体征以及肌功能亢进. 治疗后牿关系不良:正面观(a)以及右侧面观 (b).该患者已经拔除4个第一双尖牙,并接受过活动矫正器正畸治疗 萃中国口腔医学继续教育杂志 图16a—I一名25岁的女性患者,其正,侧面像(a),正面袷像 (b),右侧袷像(C).该患采用了全覆盖式上颌平面 猞板,每天戴用24小时(d)后症状消失,于是由TMD 门诊转来进行正畸治疗以获得最终袷的稳定性.该患 者的病史回顾以及前期治疗显示:右侧颞下颌关节出 现可复性关节盘前移位,袷板治疗失败而且关节盘手 术再固位失败,于是通过手术切除了关节盘,立即采 用耠板进行稳定袷关系,并且保证关节不受力.该患 者通过固定矫正器进行治疗,附加袷板治疗(e),直到 获得稳定的颌间关系(f).治疗后袷关系良好:正面观 (g),右侧观(h).治疗前后的头影测量重叠图(i)显 示:在矢状平面上发生了轻微的牙齿移动.有利于咬 合闭的下颌逆时针旋转在很大程度上得益于横向错 位磨牙关系的纠正 93 Athanasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 精萃中国口腔医学继续教育杂志 Athanasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 图17a一1一名13岁女性患者的正(a),侧(b)面像,正面(c),右 侧骀像(d).患者表现有严重的可复性关节盘前移位体 征.在治疗的第一阶段采用了全覆盖式上颌平面骀板, 5个月后症状消失.由于患者无法在最大牙尖交错位行 使功能(否则症状将再次出现),遂决定进行正畸治疗以 最终获得稳定的殆关系.正畸中选择固定矫正器,并辅 用骀板(e),直到获得稳定的颌间关系(f).治疗效果良 好:正(g)面,右侧殆像(h),及协调的正(i),侧(k)貌. 治疗前后的头影测量重叠图(1)显示:在矢状平面上发 生了轻微的牙齿移动,下颌稍有前移 精萃中国口腔医学继续教育杂志95 畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 好消息!今天,绝大多数的科学事实支持这样 :即对于儿童和青少年进行正畸治疗一般来讲 年以后又发生TMD.我们也知道,并没有任何 证实一种特殊正畸治疗方法,拔牙也好,不拔 成为TMD发病的诱因.但是,研究发现:在儿 正畸治疗的青年患者较未经过正畸治疗者临 乱指数降低.不仅如此,对于经过成功治疗的 ,其后期的正畸处理可以提供最终稳定的骀 16,17). 是否可以说正畸门诊中TMD发生率较前几年 化? 我认为当今正畸医生会遇到更多的伴有TMD 于于这种现象有几种解释.例如,正畸治疗目前 用于成人,而成人的TMD发生率大于儿童.辅 治疗已常规用于其它的一些牙科治疗过程,以 并恢复功能.同时,现在我们有良好的本科,研 继续教育可以保证更好地检查,诊断和处理 经谈过了TMD与正畸治疗的关系,现在我们 颌手术是否会导致TMD症状和体征的发生. 人为,正颌手术将降低TMD症状,体征的发生 殳在于:正颌手术建立了切牙导和尖牙导,可以 的肌肉活动及所引起的疼痛.对于前牙深覆 突居后以及关节盘前移位,适宜的髁状突再定 进患者症状缓解的因素.但是,由于手术带来 功能的巨大变化,也可能在术后出现TMD的 征. 正颌术后发生TMD的危险性与各种因素有关,例如: 手术技术,术前处置,髁状突移位,术前存在的肌肉与 颞下颌关节功能紊乱. 问:您是否建议TMD患者可以接受正颌手术?对这样 的患者进行手术治疗又需要特别注意那些问题呢? 答:我本人以及外科医生给患者的建议均建立于患者 的主诉之上,即畸形的类型及TMD的种类和严重程 度.一般而言,除非在其大多数严重问题已经消除或 通过各种治疗手段得到减缓以后,对于表现有严重症 状和体征的TMD患者不宜施行侵袭性治疗. 对于上述主要由于畸形而造成功能问题的患者,则无 法在正颌术前彻底解决TMD问题(图18). 术后美观的改进带给患者积极的心理影响,将给患者 的口颌功能的改善带来有益的影响.我认为按"投入 一 产出"原则对外科正畸治疗效果的评价要由患者自 己做出,由其本身决定最终是否接受手术治疗. 问:一般说来,您对于TMD患者与无TMD患者进行正 颌手术时,有何不同的考虑? 答:我对所有TMD患者在初诊,术前,去除颌间固定 后,常规术前术后正畸治疗和全部治疗结束以后,均进 行详细的回顾性评价和临床检查.我们应该牢记,形 态与功能因素间不断的相互作用存在于多科性综合治 疗的各个阶段(图19).然而,应特别关注那些术前表 现有严重颞下颌关节内紊乱的患者. 问:您是否特别注意下颌骨手术后患者的口颌功能? 答:让我们把话题稍稍岔开一下.我要说的是:以往对 精萃中国口腔医学继续教育杂志 Athanasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 图18a—f一名28岁男性患者的正,侧(a)面像,正面(b),左侧 拾像(c).该患表现有安氏III类错袷.右侧功能性牙 列反拾,并有关节内紊乱体征.头影测量分析显示下 颌前突.该患的功能性问题主要是由于畸形造成.耠 及骨性不调的纠正是通过术前,术后正畸以及双侧升 支截骨术后退下颌完成的.治疗后获得了良好的拾关 系:正面(d),左侧耠像(e);以及协调的正,侧(f)貌.并 且功能状态良好,不伴有任何症状 于下颌手术,由于缺乏升支截骨术后对于邻近骨段的 牢固控制,增大了患者术后发生TMD的可能性(图 20).下颌截骨术后需长期进行颌间结扎,制动6一 l2个月.从我们的临床情况看,这样的患者并非均为 长期治疗患者(图21).当然,无论采用何种截骨术,功 能问题均可能或一定出现.对于这些情况,通过鉴别 诊断要立即给予适当处置. 问:目前,对于正颌手术中使用的坚固内固定存在一 种争论,您对此有何看法吗? 精萃中国El腔医学继续教育杂志97 Athanasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 MORPHOLOGICAL,FUNCTIONALANDNEUROMUSCULARASSOCIATIONS DURINGORTHOGNATHICSURGERYTREATMENT INADULTS PRETREATMENTPRESURGICALORTHOGNATICPOSTSURGICAL STATUSORTHODONTICSSURGERYPERIOD ?DentaIandskeletaI ? Physiologicfunctioncoordination ??NeuromusculartOperation: ada【ptation ?Magnitudeandduration ? DentaIandskeletaI?Dentalnormalizationofinsult ?Goodretention malrelationship?TypeofmOrphOIOgiCaI cotrection, Physiologicfunction -=11 :Skeletalmalrelationship.?.一 ?NeuromuscularFIxationperio.a-d: adaptation? Neuromuscular?DuratiOnandtype' ?Bonehealing?DentalandskeletaI?Pernicious alterationcoordination I一. function ? Conditionsofiointsand叶Relapse工?IskeletaImuscles ?Neuromuscular ? PathologicfunctionimbalancePhysiologic function 图19成人患者进行正畸一手术联合治疗的前,中,后各阶段形态,功能与神经肌肉 间关系示意图 答:目前,坚固内固定技术将颌间固定的时间缩短到 几天,甚至完全取代颌间固定.患者可以马上进行颌 骨生理性治疗,因而减少了以往长期颌间结扎所造成 的颞下颌关节活动减弱,肌肉萎缩以及开13不利.然 而,如果固定失败,则很难纠正,尤其见于分离的近中 骨段固定不良的情况. 几种不同的髁状突坚固内固定方法已用于术前准确 98 图20一名21岁女性患者的CT断层片显示:升支矢状劈开 截骨术后退下颌术2年后,由于截骨术后右侧近中骨 段缺乏固定,骨段发生向内侧旋转造成髁状突严重退 行性变以及关节窝改建 确定髁状突位置(图22).然而,这些技术的长期效果 还有待考察. 问:看起来,正颌手术与TMD之间的关系尚不肯定, 是吗? 答:我完全同意你的说法.因此,我们如何做才能增进 术后适应性,减小手术对功能的不利影响是未来研究 精萃中国口腔医学继续教育杂志 Athanasiou正畸治疗,正颌手术同颞下颌关节紊乱病之间的关系 LeFo~Iimpactionand/oradvancementn=15VertjCalram]L.ISsetba~:kn=32 ___—— _-—— ??—— _—— 嘶匝蝻r]}rIl4h027l2晷1剖282824293231TlT2TTlT2T3TlT2T3T1T2T3TIT2T1TlT3TIT2TlT3TlT2T3T1T2T3 T3?Tl丰丰T'T2丰T3'T2年年T2'T 1 年 T3'T1丰年T3一T2丰 MandibularTMJMuscleTMJDysfunctionMandibularTMJMuscleTMJDysfunction . mobilityfunctionpainpainindexbm.biljtYf.u".ci."pi"pi"i"d. a 图21a,b术前1周(T1),术后6个月(T2),术后3—5年(T3)接受LeFortI型上颌后退术和/或上颌(a)前移术及双侧升支后退截骨术 (b),以及正畸治疗的无功能紊乱体征的正颌手术患者分布图 (P<o.05,P<o.O1,P<o.001) 的一个课题. 问:我想要问的问题无穷无尽,怎奈"天下没有不散的 宴席".今天只好就先请教到这里了.Athanasiou医生, 我代表广大读者及我本人对于您就颞下颌关节紊乱 症与正畸治疗和正颌手术间关系所做的透彻而精辟 的论述表示衷心感谢. 答:那里!那里! 精萃中国口腔医学继续教育杂志 图22为了更好地控制升支矢状劈开截骨术中的近中骨段,提 倡术前使用髁状突定位器以保证髁状突术后位置稳定