正雅隐形矫治器病例提交单

正雅隐形矫治器病例提交单 正雅隐形矫治器病例提交单 患者姓名: 性别: 年龄: 主诊医师: 取模日期: 医疗机构名称: 患者主诉: 检 查 情 况 磨牙关系 左侧 ?中性 ?近中 ?远中 尖牙关系 左侧 ?中性 ?近中 ?远中 右侧 ?中性 ?近中 ?远中 右侧 ?中性 ?近中 ?远中 中线位置 上颌 ?正中 ?左 ?右 偏 mm 前牙覆牙合 mm 前牙覆盖 mm 下颌 ?正中 ?左 ?右 偏 mm 修复体情况等 面型 ? 凸面型 ? 凹面型 ? 直面型 矫 治 计 划 医师矫治目标: 拟矫治牙列 ? 全口矫治 ? 上颌矫治 ? 下颌矫治 磨牙关系 保持原有磨牙关系 ? 左侧 ? 右侧 调整磨牙关系至 左侧 ? 中性 ? 完全远中 ?完全近中 右侧 ? 中性 ? 完全远中 ?完全近中 尖牙关系 保持原有尖牙关系 ? 左侧 ? 右侧 调整磨牙关系至 左侧 ? 中性 右侧 ? 中性 覆牙合 ?保持 ?压低上前牙改善 ?压低下前牙改善 覆盖 ?保持 ?改善 间隙处理 ?关闭所有间隙 ?调整间隙，间隙保留在: 后牙锁牙合 ?保持 ?改善(可能须配合交互牵引) 中线关系 ?保持 ?改善 ?完全对齐 Spee曲线 ?保持 ?改善 ?完全整平 同意邻面去釉 ?是(医生建议牙位 ) ?否 同意拔牙矫治 ?是(医生建议牙位 ) ?否 过矫正 ? 需要(医生建议牙位 ) ? 不需要 面型 ?保持 ?改善(如要求较高可能需要拔牙矫治) 特殊要求: 需要提供的资料: 1. 研究用石膏模型一副:要求印模清晰，牙龈边界清楚，牙列完整，无气泡。 2. 咬合记录:蜡片或硅橡胶重体，记录最大牙尖交错牙合 ，要求完整、准确、连续。 3. 数码照片:口内像6张(正位、前牙覆合覆盖、左右侧位、上下牙列)，口外像3张(正位、正位 微笑、右侧位)。X光片:全口曲面断层片，头颅侧位片。电子版发送至case@smartee.cn。 快递地址:上海正雅齿科科技有限公司 上海市浦东张江高科张江路725号6楼 电话:400-600-5197 医生签名: 日期: 医师电话: 业务经理签名: 本病例单共二联，白联――医师，红联――公司