关节镜下松解治疗膝关节粘连僵硬

关节镜下松解治疗膝关节粘连僵硬 ?70' 提示本中心实验室的冷融技术,临床移植时机的掌握 是可行的. 对于冷融胚胎的移植时机的选择,我们针对不同 的患者采取不同的方案,实现个体化,尽量使子宫内膜 与胚胎发育同步,提高子宫内膜的容受性,以获得较高 的妊娠率,月经周期规则,有排卵,选择自然周期,最符 合胚胎着床的生理要求,简便,经济.是目前采用最多 的方法,通过测定LH峰,B超监测排卵以及子宫内膜 的发育,选定胚胎移植的时机.本课题76个冷融胚胎 移植周期中,56例自然周期妊娠率是30.36%,种植率 14.58%.无排卵或既往排卵障碍行人工周期(HRT周 期),本课题中有13例妊娠率38.46%,种植率 19.35%,用HRT组内膜<6nllTl可用HMG刺激周期, 本课题有7例,妊娠率42.86%,种植率15%.提示子 宫内膜准备的3种方案对种植率的影响无差异,与 TANOS等【J研究3种方案对种植率的影响相一致. 对于排卵障碍,黄体缺陷等,选择外源性替待周期 或HMG刺激方案,同样取得冷融胚胎移植较好的临床 率.利用天然雌,孕激素在使用黄体酮第5天移植胚 胎,其优点是模拟生理状态血清激素变化,促进子宫内 膜向接受状态转化,使子宫内膜与胚胎发育同步,提高 妊娠率.由于血清雌激素水平升高与内膜厚度增加相 关,用HMG刺激方案其优点卵泡成熟,雌激素水平升 高,使内膜厚度增加,提高种植率. 以往研究明,妇女生育能力随年龄增长而下降, 其主要原因与卵子老化和子宫内膜功能退化高度相 关_3本课题显示?35岁组,>35岁组Il缶床妊娠率分别 为33.96%,30.43%,差异无显着性.有作者认为_4j部 分移植周期采用激素替代治疗克服了年龄增长对子宫 内膜容受性的影响.说明内分泌环境及子宫内膜发育 与胚胎发育的同步化,是影响冷融胚胎移植后临床妊 娠成功至关重要的因:素. 参考文献 [1]SIMONSRT,FEHIILYCB.Birthafterreplacementofhatchingblas- tocystcryopreservedatexpandedblastocystgtage【J].Lancet,1985,1 (8429):647—659. [2]TANOSV,FRIEDERS,ZAJICEKG,eta1.Theimt~etofendometrial P唧am6?onir.pla~tationfollowingcryopreserved?thewedembryo [J].TransferGynecolohstdInvest,1996,41:227—231. [3]BORINIA,MACCOIANIA,BIANCHIL,eta1.Oocytedonationpro- gram;Pregnancyandimplantati~ratesinWotlrll~glofdifferentagesshar- ingo0cytesfrom8iedo~or[Jj.FertilSteril,1996.65(1):94—97. [4]谭真.廖月蝉,李洁.影响冷融胚胎移植结果的因索分析[J]. 中华现代妇产科杂志.2005,2(8):692—694. (收稿日期:2OO6—03—10编辑:祝华) 关节镜下松解治疗膝关节粘连僵硬 郑秋坚肖丹刘斌王义生 广东省人民医院骨科(广州510080) 【摘要】目的探讨关节镜下治疗膝关节粘连僵硬的价值.方法对我科用关节镜松 解治疗创伤或术后膝 关节僵硬的27例患者进行总结分析.结果所有病例在术中均能得到较好松解,屈 曲达110.或以上,术后住院时 间为710d,术后经过平均随访l1个月,关节活动度达95,125.,平均105.,股四头肌 肌力V级,Lysholm's评分平 均从术前47分(35,63分)提高到术后87分(8o,98分),无骨折等合并症发生.结 论关节镜下治疗膝关节粘连 僵硬创伤小,效果好,恢复快,合并症少,值得推荐. 【关键词】关节镜膝关节纤维僵硬 膝关节及其周围在创伤或手术后经常出现的并发 症之一是膝关节粘连导致膝关节僵硬,活动度减少,严 重影响患者的生活,以往治疗多采用保守或手术行股 四头肌成形术等,但往往因为患者难以忍受疼痛而导 致效果不佳,并且因为手术创伤大,容易出现并发症及 术后再粘连等.自1998年6月至2004年6月,我们采 用关节镜下松解治疗膝关节粘连僵硬,取得了满意效 果,现如下. 1资料与方法 1.1一般资料采用关节镜下手术松解治疗膝关节 僵硬共27例,其中男19例,女8例;年龄19,54岁,平 均36.7岁.病因:因膝关节及其周围损伤和手术后粘 连2O例,因下肢其他部位损伤固定后粘连6例,人工 膝关节置换术后粘连1例.受累关节:左侧11例,右 侧16例.病程:最长45个月,最短6个月,平均14.6 个月.僵硬程度:屈曲畸形最小0.,最大20..关节屈 曲活动度:最小O.,最大70.,平均42.. 1.2手术方法手术皆于持硬外麻醉下进行,患肢大 腿上1/3上止血带.常规取髌下前内和前外人路,视 术中具体需要,可以交换镜子和操作通道,可能情况下 首先常规检查整个关节,明确关节内粘连的部位,尤其 是限制关节活动的粘连纤维束所在位置,以及明确是 否合并有其他病变.首先需要松解的是髌骨周围,包 广东医学2006年6月第27卷第6期 括髌股关节,两侧髌骨支持带和股骨髁的粘连,髌骨及 脂肪垫和髁间窝的粘连;接着松解髁问窝,分离前,后 交叉韧带,然后清理股胫间隙包括半月板的纤维素,这 时关节活动度应该有所改善,镜子和刨削器等也能够 通过髌股关节进入髌上囊;可以首先利用刨削器清除 髌上囊的纤维素,再在关节镜监视下用剪刀等剪断纤 维带,恢复髌上囊的容积.在一些粘连比较轻,时间比 较短的病例,这时在麻醉下辅以外力屈曲关节,往往能 够撕断余下的粘连物而完成松解;而对一些粘连严重, 时间长的病例,则经常伴有股中间肌粘连和股内,外侧 肌处存在增粗的粘连纤维束带,限制了股四头肌和髌 骨的活动,因此,往往需要分离甚至切除部分股中间肌 和切断股内,外肌处的粘连纤维束带,经常需要一边用 力屈曲膝关节,一边检查并切断限制关节活动的纤维 束带,如此反复才可以达到完全松解的目的.如术中 发现有其他合并损伤如半月板撕裂等,也可以同时处 理.以上操作均可在关节镜下进行,所有病例并不需 要另外附加切口. 1.3术后处理术后留置硬外麻醉管镇痛,回病房后 马上开始CPM练习,作全幅度被动活动;术后第1天 始,鼓励患者作股四头肌等长和等张锻炼,CPM从患者 可以忍受之度数开始,每天增加5,10.,直至术中达到 的度数;术后第3天,拔除麻醉镇痛管后,鼓励患者下 地作闭链功能锻炼和主动屈伸膝关节.约1周后伤口 愈合出院,继续功能锻炼.术后个别患者因关节腔血 肿或积液者可以予以抽液处理. 2结果 手术当时所有患者都能被松解达到ll0.或以上, 术后住院时间为7^,10d;所有患者都得到随访,最短7 个月,最长24个月,平均11个月,关节活动度达95, 125.,平均105.,股四头肌肌力都达V级;Lysholm's评分 术前平均为47分(35,63分),术后平均为87分(80 98分);无骨折,感染等合并症发生. 3讨论 膝关节及其周围创伤或手术容易合并膝关节伸直 僵硬,常因为肢体长时间固定,关节不能活动或者因为 疼痛限制了早期关节锻炼,导致关节内广泛粘连,关节 周围软组织挛缩和股四头肌尤其是股中间肌纤维化挛 缩等所致…1,以往常使用手法推拿松解,股四头肌成形 术等方法治疗,但手法松解对于病程长,僵硬程度大者 往往难以奏效,也容易引起骨折,韧带肌腱断裂等损 伤;股四头肌成形术则由于手术创伤大,术后严重疼痛 而限制了患者早期康复锻炼,术后容易再粘连等使手 术效果欠佳,而且容易出现伤口裂开影响伤口愈合和 股四头肌肌力下降等问题【2I4J. 国外自20世纪8o年代即开始应用关节镜治疗处 理膝关节术后粘连僵硬,取得良好效果.与传统方法 相比,关节镜具有创伤小,直视下处理病变的特点.据 ? 871? 我们观察,大多数僵硬患者病理主要是因为关节内广 泛粘连,软组织挛缩所致,因此,通过关节镜直接切除 或切断粘连纤维束带,结合手法松解挛缩软组织,通常 可以达到松解膝关节的目的,术中往往可以松解至屈 曲110.或以上. 手术应该按照一定顺序进行松解,PARISIEN介绍了关节镜下松解方法为绕髌骨顺时针或逆时针方向 扩大切除粘连.由于粘连纤维束带常见于髌上囊,髁 间窝,严重时髌股关节,髌骨支持带和胫股关节间隙, 两侧问沟等也发生粘连等,从而限制了髌骨活动度,因 此应该首先处理髌股关节和髌骨周围,胫股间隙,使髌 骨和胫股关节有一定的活动度,然后镜子和手术工具 等才得以进入髌上囊,并对其进行处理.松解必须足 够,彻底,应尽可能恢复关节容积,尤其是髌上囊,我们 发现髌上囊外上近股外侧肌处粘连带往往比较粗大, 形成纤维束,是影响关节屈曲活动的主要因素,需要切 断,这通常在作完初步松解后通过一边屈曲膝关节一 边检查限制关节活动原因便可以发现,同时在关节镜 监视下可以予以直接切除或切断.对于大多数患者, 这时往往可以松解至屈曲110.或以上,而对于合并股 中间肌粘连挛缩者,则需要分离甚至切除部分股中间 肌,当然,这也可以在关节镜监视下进行,并不需要另 外切开手术. 早期功能锻炼对于防止关节再粘连非常重要,术 后即应该马上开始,在麻醉镇痛期内可以给予全幅度 CPM练习,术后第2,3天即应该鼓励患者下地作主动 练习,关节镜手术创伤小,疼痛轻,恢复快的优点使患 者早期活动锻炼成为可能. 当然,关节镜尚可同时发现和处理其他病变,比如 半月板损伤等,在膝关节僵硬患者经常伴有不同程度 的关节软骨损伤或退变_6_6,可以对其进行清理或评估 对关节功能的影响等,和指导术后后续治疗. 总之,关节镜下松解膝关节纤维性粘连僵硬具有 创伤小,疗效确切,恢复快,合并症少的优点,值得 推荐应用. 参考文献 [1]董纪元.卢世壁,万继芳,等.小切口膝关节粘连松解术后连续 被动活动治疗膝关节僵直[J].中华骨科杂志,1997,17(11):675 — 677. [2]崔国庆,敖庆芳,田得样,等.关节镜下与切开松解治疗严重膝 关节粘连的比较[J].中华骨科杂志,1999,19(10):585—586. 【3]刘玉杰,刘保卫,卢世壁,等.膝关节粘连松解术的常见并发症 [J].中华创伤杂志,1997,13(5):318—319. [4]张春礼,李明全,曾智侠.严重胨关节粘连的关节镜下松解术 [J].中华骨科杂志,2001,21(5):311—312. [5]PARISIENJs.Theroleof(uthro~copyinthetreatmentofpostopen~ve fib~isofthekneejoint[J].ClinOrthop.1988,229:185—192. [6]蔡道章,戎利民,金文涛,等.关节镜直视下松解治疗昧关节手 术后粘连[J].中国内镜杂志,2000,6(3):14—15. (收稿日期:2O06—0l一25编辑:祝华)