子宫切口妊娠10例临床分析

子宫切口妊娠10例临床分析 子宫切口妊娠10例临床分析 ? l74?中国实用医药2009年7月第4卷第2O期ChinaPracMed,Jul2009,Vo1. 4,No.20 料进行回顾性分析. 2结果 2.1脐带绕颈与分娩异常比较.脐带缠绕组:胎儿窘迫41 例(68.3%),产程异常20例(33.3%),胎位异常18例 (30.O%),对照组:胎儿窘迫2(3.3%),产程异常6例 (10.O%),胎位异常2(3.3%).脐带绕颈分娩过程中出现胎 儿窘迫,产程异常,胎位异常的发生率明显大于对照组,差异 有统计学意义(P<0.01). 2.2脐带缠绕与分娩方式比较脐带缠绕组阴道助产,剖宫 产明显高于对照组.脐带绕颈组:自然分娩41例(68.3%), 刚道助产10例(16.6%),剖宫产9例(15.0%)对照组:自然 分娩52例(86.6%),阴道助产3例(5.O%),剖宫产5例 (8.3%),比较差异有统计学意义(P<0.01). 3讨论 3.1关于脐带绕颈和脐带过短脐带绕颈后如出}见脐带相 对过短,临产后出现脐带过短的临床现:先露下降受阻,产 程延长,产程停滞,胎头内旋转受阻形成持续性枕横位,枕后 位,先露不能压迫宫颈出现宫缩乏力,对母婴造成一定影响, 随着胎头下降,表现更明显,故脐带绕颈组出现分娩异常大多 在第二产程,且较对照组显着增加.但头位脐带绕颈大部分 能顺利经阴道分娩,故脐带绕颈不能作为剖宫产指征行选择 性剖宫产术. 3.2脐绕颈分娩方式的选择有文献报道,B超诊断脐绕颈 符合率可达91.9%,这就使脐绕颈的产前诊断率极大地提 高,为我们提供了在妊娠足月或临产后主动选择分娩方式的 条件.如何正确选择脐绕颈分娩方式是产科工作者面临的一 个重要现实问题.根据笔者临床体会,脐绕颈分娩方式的选 子宫切口妊娠10例临床分析 钟富莲王明波王晓萍刘喻 择应结合其他产科因素进行综合分析. 3.2.1脐绕颈合并有其他产科异常因素如:臀位,妊高征, 过期妊娠,头盆不称,巨大儿,胎膜早破,前置胎盘,胎盘早剥 等则不宜阴道试产,应择期或及时剖宫产. 3.2.2单纯脐绕颈未合并其他产科异常因素者的处理单 纯脐绕颈未合并其他产科异常因素者,应在严密监护下试产. 3.3正确处理产程的重要性脐带绕颈临产孕妇要严密观 察产程.进入活跃期后,行连续胎心监护.通过描述产妇的 胎心率和宫缩曲线,动态观察胎心率变化,依产妇产次,宫缩, 产程及胎儿窘迫程度综合判断,正确处理,可明显降低新生儿 窒息发生率.第一产程如出现频繁VD,重度VD,晚期减速 (LD)应尽快行剖宫产术.第二产程如抬头位置高(s?+ 1),胎儿窘迫程度重,合并有胎位异常,骨盆条件欠佳,应尽 剖宫产术.如s?+3可考虑阴道助产.及时发现胎心监 护异常,出现胎儿窘迫时选择适当的分娩方式极为重要,原则 上应使胎儿尽快脱离母体.能有效减低新生儿窒息及新 生儿缺氧缺血性脑病的发生,提高产科质量.无论是剖宫产 或阴道分娩均应在分娩前做好新生儿抢救准备,提高抢救成 功率,减少围产儿死亡. 参考文献 [1]吴玉华.头位妊娠脐带绕颈309例临床分析.中国实用妇科与 产科杂志,2002,18(11):689~90. 2]王爱华.B超诊断胎儿脐绕颈478例分析.实用妇产科杂志, 1992,5(7):251. [3]吴味辛.分娩时的脐带并发症及其防治.中国实用妇科与产科 杂志,2000.16(5):231. 【摘要】目的讨论剖宫产术后子宫切口妊娠的诊断及治疗方法.方法回顾分析东华医院 2006-2008年问收治的10例剖宫产后子宫切口妊娠患者的临床资料.结果l例误诊为妊娠滋养细胞 肿瘤,2例误诊为宫内孕不全流产,予行清官术,出现子宫大量出血,然后行子宫次全切除术.7例经B 超确诊,给予MTX+米非司酮保守治疗成功.结论B超是诊断剖宫产后子宫切I51妊娠的主要方法. 明确诊断后先予以MTX化疗后再酌情行清宫术,在未明确诊断时切忌盲目清宫,引产等操作. 【关键词】剖宫产;切口妊娠;MTX 剖宫产后切口妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指妊 娠着床于子宫剖宫产切口瘢痕处.随着剖宫产的增加,CSP 的发生率也相应上升,是一种罕见的异位妊娠,它是剖宫产 的远期并发症之一,本病早期诊断困难,常被误诊为难免流 产,宫内早孕,盲目使用药物流产,人工流产术,引产,清宫, 从而造成术中大出血,子宫穿孔等,近年来受到临床医师的重 视.现将2006—2008年东华医院妇科1O例切口妊娠患者临 床资料分析如下. 1临床资料 1.1一般资料收集2006年1月至2008年1月东华医院 因剖宫产后切口妊娠住院的患者共10例,年龄24,36岁,平 均(28.12?5.13)岁均有药物流产史或人工流产史,孕次1 作者单位:523000中山大学附属东莞东华医院妇科 一 6次,平均(2.81?1.12)次,既往均有剖宫产史,剖宫产方 式均为子宫下段横切口.切口妊娠时问距剖宫产时间最短为 153d,最长13年. 1.2临床表现10例患者均有停经史,停经时问42,96d, 平均(67.6?23.1)d.有两例是外院流产失败后反复阴道流 血转入,有7例以无痛性不规则阴道流血为主要症状.其中 有3例在人工流产术时发生大出血.入院后彩色B超提示: 子宫下段前壁混合性不均质包块,血流丰富等形态和回声异 常(图1,2).其中7例确诊,占70%,1例误诊为滋养细胞肿 瘤,2例误诊为宫内孕.患者血3-HCG均升高56.5—3100 IU/L,平均(516.64?412.15)U/L,治疗后血p-HCG缓慢下 降,B.HCG恢复正常时间26,105d,平均(54.374-23.64)d. 1.3治疗转归1例误诊为滋养细胞肿瘤,予化疗3d后,行 清宫术,术中子宫大量出血,予官腔填塞止血后,转上级医院, 中国实用医药2009年7月第4卷第2O期ChinaPracMed,Jul2009,Vo1.4,No.20 在上级医院确诊为子宫切口妊娠,予MTX化疗后治愈.2例 误诊为宫内妊娠不全流产,给予清官术,术中子宫大量出血, 急诊行次全子宫切除术,术后病检结果:病变累及基层或达浆 膜层,并有绒毛组织植入(图3).7例入院后经彩色B超确诊 ? 175? 为切口妊娠,均采用MTX+米非司酮保守治疗成功,治疗时 间l0,63d,平均(23.454-31.63)d.保守治疗7例成功,治 疗后包块消失,血[3-HCG恢复正常,1,2个月后月经恢复正 常.2例子宫次全切除术,1例转上级医院保守治疗成功. 图1GSP的B超图图2GSP的彩色B超图图3GSP切除的子宫 2讨论回声及液暗区,分布杂乱,彩色多普勒示光团周边血流 2.1发病因素GSP病因尚不明确,多数学者认为与下列因丰富. 素有关:由于剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷,受2.3鉴别诊断CSP容 易与一般妊娠和宫颈妊娠混淆,鉴别 精卵在此着床后,常发生底蜕膜缺损,滋养细胞可直接侵入子诊断主要依据影像学 检查.Vial等认为,CSP的B型超声诊 宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连,植入甚至穿透子断为:孕囊主要位于膀胱与子宫前壁之间;宫腔内无胚胎 官壁.剖宫产手术中,切口缝合错位及感染,愈合不良.瘢痕声像;矢状面上子宫前壁不连续. 组织形成缝隙,空洞或人工流产术后损伤,切口瘢痕裂开,子2.4预防首先应严格控制剖宫产指征,降低剖宫产率.对 宫内膜炎,子宫蜕膜发育不良,受精卵着床后可能因血供不于有剖宫产史者,应加强避孕宣教,降低非意愿妊娠率.一旦 良,绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位,因峡部确定妊娠,无论有否阴道流血症状,均应尽早B超检查确定 管腔狭窄,不利于孕囊的发育,常发生早期流产或不规则阴道着床部位,排除GSP和胎盘植入等危险因素,切忌盲目采取 流血.终止妊娠措施. 2.2诊断GSP早期诊断至关重要,诊断GSP主要依据以下 几点:?根据临床表现,总结其临床特点,患者都有子宫下段丐x瓢 剖宫产史;妊娠早期无痛性阴道流血,可为不规则流血或[1]程春霞,薛敏.宫,腹腔镜联合治愈剖官产子宫切口部位妊娠1 突发性大量流血;在清官术中易发生大量出血,严重时可导致例.实用妇产科杂志,2002,18(6):373. 患者晕厥,与子宫峡部肌层薄弱,收缩力差有关,而多次妊[23MarcusS,ChengE,GoffB?Extrauterinepregnancyresultingfrom 娠,刮宫损伤则进一步加重这种趋势;血HCG值下降缓慢;?.arlyu.ObstetGyneeol,1999,94(or2):04名o? 根据病史,患者均有剖宫产病史;?最重要的是B超检查见[.]Jark.i.D,舢YK,Wo.m,a1.First-trimesterdign.iand 竺等l?央篓篡要苎.managemuciesimplanthel—owen, esegm , e , n : t 种类型:?孕囊型:子宫略大或正常大小,官腔中上段无孕囊,.…'',一 宫颈内口闭合,子宫峡部尤前壁下段膨隆,内见孕囊,彩色多[4]符元春 ,田艾军.经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值.中国 普勒示孕囊周边及前壁下段肌层相当于剖宫产伤口处血流信超声诊断杂志,2005,6(7):543-544. 号丰富;?不均质肿块型:子宫不同程度增大,峡部前壁膨隆 增大明显,局部见不均匀的混合回声团块,内为低回声夹有高 剖宫产术中并发羊水栓塞的抢救体会 赵钰 1病例摘要 羊水栓塞是剖宫产术中严重的并发症,抢救难度大,死亡 率高,现将本院近三年来3例典型病例如下. 病例I,女21岁.以"停经9月余,双下肢浮肿20天"为 主诉入院,查体:心肺听诊无异常,心率84~/min,血压150/ 110mmHg,呼吸22~/min.产科检查:宫高35cm,腹围98 cIn,估计胎儿体质量3700g.胎方位LOA,胎心音142次/ min.诊断为妊高征.进入手术室,开放静脉,检测BP,HR, ECG,R.选择L常规穿刺成功,置管后平卧,实验无异常后 注入首次量,手术开始,麻醉效果满意.25rain时血压略有 下降,静脉注射麻黄素10mg好转.采用子宫下段剖宫产,见 作者单位:474250河南省镇平县人民医院麻醉科 羊水色清,但量较大,吸引后胎儿娩出,子宫收缩较好,胎盘自 然娩出顺利.关腹前冲洗腹腔时,患者自述胸前憋闷,气促,, 及而出现寒战,此时血压降至85/40mnlHg,心率100,120 ~/min,听诊双肺呼吸音粗糙,可闻及少量哕音.立即面罩大 流量吸氧同时开放双路静脉,快速注射地塞米松20mg.氢 化可的松200mg加入5%葡萄糖液中静脉点滴,氨茶碱0.25 g加入50%葡萄糖液中静脉滴注.输入琥珀酰明胶1000ml, 复方氯化钠1000ml.同时调整手术台至头高脚低位.约3O min后症状逐渐缓解.术中患者保持清醒,术毕回病房后无 继发出血现象,7d后痊愈出院. 病例2,女29岁.以"停经9月余,阴道流液2h"为主诉 入院.查体:心肺听诊无异常,心率80~/min,血压120/70 mmHg,呼吸20b~/min.产科检查:宫高35cm,腹围95cm,