成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素的研究(可编辑)

成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素的研究(可编辑) 成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素的研究 广州医学院 2009 级硕士学位论文 成人缺 血缺 氧性 脑病 预后 的相关 因素 研究 Prognosis Factors Research In Adult Patients With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy专 业 名 称: 神经病学 研 究 方 向: 脑血管病 学位申请人: 林哲聪 导 师: 高 聪 教 授 广州医学院?广州 2012年 5月 目 录 中文摘要 1 英文摘要 5 前 言. 9 第一部分 成人 HIE患者的临床特点及其预后影响因素 12 临床与 12 结 果. 15 第二部分 成人 HIE患者脑功能监测及临床预后的评价意义 18 临床资料与方法 19 结 果. 20 讨 论26 结 论33 展 望34 英文缩写. 35 附 图36 参考文献. 39 致 谢43 学位论文原创性声明44 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 成人缺血缺氧性脑病预后的 相关 因素 研究 研究生:林哲聪 导 师:高 聪 教授 专 业:神经病学 广州医学院神经科学研究所 广州医学院第二附属医院 广州市昌岗东路 250 号(510260) 中 文 摘要缺血缺氧性脑病Hypoxic-Ischemic Encephalopathy HIE是心肺 复苏术抢 救成功后极其严重的并发症,可造成患者致命性的伤害,同时也给患者家庭 及社 会带来沉重的经济负担。尽管脑复苏在心肺复苏指南中占据重要的地位,然 而目 前仍无较好的治疗手段对其进行有效的预防与治疗。亚低温治疗是目前被认为的 最有可能用于成人HIE特别是中、重度 HIE的治疗方法,但亚低温的实施必须在 一定的时间窗事件发生后6小时内内进行,因此寻找能够辅助早期临床诊断成 人 HIE 尤其是中、重度成人 HIE 的敏感指标具有重大意义。经颅彩色多普勒 Transcranial Doppler TCD、动态脑电图Active Electroencephogram AEEG 及脑干听觉诱发电位Brainstem Auditory Evoked Potential BAEP是近年来发 展起来的适用于重症患者的脑功能监测手段,有助于临床早期发现 HIE并判断其 严重程度,然而国内尚未在成人 HIE 应用中进行相关研究。 脑血流动力学异常与脑血流自主调节功能受损是缺血缺氧性脑病主要的病 理生理基础。心跳、呼吸骤停进行心肺复苏后的昏迷患者 脑弥漫性缺血缺氧性 损害 很难通过临床现评估病情和判断其临床预后,根据心脏停搏时间、呼吸 停止和昏迷持续时间的判断亦并非精确可靠。另外,患者在进行多功能心电监护、 呼吸机辅助治疗或氧治疗、 药物治疗或液体维持时,不方便搬动甚至不能离开重 症病房,CT和 MRI等影像学检查因此受到限制。而TCD、动态脑电图及 BAEP 作 为脑功能重要的监测与评估技术,对缺血缺氧性脑功能损害极其敏感 ,床旁操作1 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 简单易行,可重复检测或长程监测。关于成人HIE预后的影响因素分析及综合应 用TCD 和动态脑电图对成人HIE患者脑功能损伤程度及临床预后预测,目前国内 极少研究报道。 本课题旨在通过探讨(1)成人 HIE 临床特点及其影响因素,以利于早期对 危险因素进行早期干预 。(2)TCD、动态 EEG 监测技术在成人 HIE 的价值,对 病情严重程度及临床预后评估的意义,寻找出成人HIE的脑功能监测比较有价值 的手段及指标。 第一部分 成人HIE 患者的临床特点及其预后的影响因素分析 【目的】 分析成人缺血缺氧性脑病的临床特点及其预后的影响因素 【方法】 对 2010年5月至2011 年12月间在我院中心 ICU住院的未发生缺血 缺氧性脑病对照组60例患者及60例发生HIE的成人患者进行临床资 料收集并行临床特点分析、采用Logistic回归模型分析成人HIE 患 者临床预后与相关的影响因素的关联。总结各种临床指标及检验结果 对患者临床预后的影响。 【结果】 1. 成人HIE组中高血压病史、卒中病史、糖尿病史及冠心病史的病 例数明显多于未发生HIE 对照组,差异有统计学意义P0.05。2. Logistic回归显示高血压病史、冠心病史、糖尿病史、卒中病史、 血白细胞、血红蛋白、白蛋白、血肌酐、血氧分压、血乳酸均为成人 HIE 患者临床预后的影响因素。 第二部分 成人 HIE 患者脑功能监测 【目的】 综合评价TCD、动态EEG 及TCD联合动态EEG 在成人HIE病情严重程 度判断及临床预后评估中的价值。 【方法】 对 60例成人HIE患者进行 TCD、动态脑电图监测,并进行严重程度 的分级及临床预后的随访,将 Glasgow评分、TCD、AEEG及TCD联合2 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 监测结果与患者病情严重程度、临床预后进行相关分析,比较各自对 预测临床预后的敏感性、特异性、准确率及错误率。 【结果】 1. TCD监测显示成人HIE患者早期即存在脑血流的低阻力及高灌注现象,表现 为Vs、Vm、Vd数值增高和PI及 RI数值降低。 2. TCD监测结果显示各脑血流速度参数数值、PI及RI数值与成人HIE患者脑功 能损害程度存在相关性:即脑血流速度越快,成人 HIE患者出现重度脑功能 损伤的可能性越大;PI、RI数值越低,成人HIE 患者出现重度脑功能损伤可 能性也越大;其中Vm,RI与各自参数数值相关性更强,可成为较好的监测指 标。 3. 动态脑电图分级结果显示:I和 II级动态EEG大部分成人HIE患者可达到临 床完全恢复,临床预后良好。III 级动态EEG的临床预后差, 其中只有1 例 (1.7%)完全恢复, 2例(3.3%)留有部分神经系功能障碍, 7例(11.7%) 始终处于植物状态, 2(3.3%)例死亡。IV、V级的临床预最差,其中有 9例 (15%)处于植物状态,7例(11.7%)死亡。由此提示成人HIE患者的临床 预后与动态 EEG的分级严重程度相关。其中III级可认为一分界。 4. 利用ROC曲线分析显示:Glasgow 评分曲线下面积为 0.868,其敏感性为 76.7%,特异性 80.0%,准确率 78.3%,错误率为10.0%;Glasgow评分+动态 脑电图曲线下面积为 0.980,其敏感性为 93.1%,特异性 90.3%,准确率91.7%, 错误率为5.0%。 5. Glascow评分与 Glasgow评分+动态脑电图之间就其敏感性、特异性、准确率、 错误率进行比较率的比较结果显示:Glasgow评分联合动态脑电图在成人 HIE 患者临床预后判断中其敏感性、特异性、准确率均明显高于单一GLasgow评 分及单一动态脑电图,而错误率明显低于 GLasgow评分。差异均有显著性 P0.05。 【结 论 】 1. 心脑血管病史、糖尿病史是成人 HIE患者的影响因素。 2. 血乳酸、血肌酐、血白细胞等生化指标是影响成人 HIE患者临床预后的重要 指标。 3 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 3. TCD对HIE 患者的病情严重程度及临床预后的判断有一定价值。其中 Vm,RI 是较好的监测指标。 4. Glasgow评分联合动态 EEG监测对成人 HIE早期病情判断及临床预后评价比 单一Glasgow 评分及单一动态EEG 更具临床实用意义。 【关键词】 成人缺血缺氧性脑病,经颅彩色多谱勒,动态脑电图 4 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 Prognosis Factors Research In Adult Patients With Hypoxic-Ischemic Encephalopathy Graduate: Lin Zhecong Advisor: Professor Cong Gao nd Institute of Neuroscience, 2 Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College Guangzhou,510260,//.na Abstract The disease of HIE is the most serious complication when recovering from cardiopulmonary resuscitation, is vital harm for patients, will bring with heavy burden for society. Although brain resuscitation takes over important status in guideline of CPR, there is no better way to finish brain resuscitation effectively. Recently mild hypothermia therapy has been very effective measure to be applied with HIE especially for moderate or severe HIE, however, mild hypothermia therapy must be implemented within window of time within six hours. So looking for sensitive index is necessary for clinical doctors to help with diagnosing moderate or severe HIE early. Transcrnial and electroenphogram is a recently developed technique, which is suitable for the monitoring of neonatal cerebral function. It could predict the severity and neurological outcome of HIE. There is no related study for adult patients with HIE available in China up to nowThe impaired cerebral autoregulation and hemodynamics are the primary pathophysiologic mechanisms of brain injury in HIE. It is difficult for judging and assessing state and prognosis of patients who suffer CPR and it is not very exact only according to time of cardiac arrest and lasting time of coma. In other hand, The examination of CT、MRI usually been limited because it is not convenient and moved for patients when they are in 5 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 intensive care unit. TCD、AEEG has many advantages for monitoring cerebral function in adult patients with HIE, which is they are sensitive, easily operate, its mobility, its repeatability and its sustainability. There are few studies about the combined application of these techniques and analyze high risk factors in adult HIE The study is designed: 1. to analyze clinical features different from control group, look for high risk factors of HIE 2. to investigate techniques of TCD and AEEG were applied in HIE,to assess the effect of TCD and AEEG on early diagnosis brain injury and prediction of long outcome in adult HIE. The objective is to seek most valuable method for cerebral function and judging prognosis in adult patients with HIEPart One Clinical Features Analyzing And Seeking Influencing Factors For Adult Patients With HIE[Objective] To study clinical features in adult patients with HIE, and seek high risk factors, it would provide some evidences for treat with HIE early[Method] Sixty patients without happening HIE and sixty patients with HIE were collected from intensive care unit of the second hospital affiliated Guangzhou medical college. All clinical data were assembled and were analyzed between May in 2010 and October in 2011. We also analyzed the correlation between high risk factors and prognosis of patients with HIEFinally, we analyzed how clinical index and examination results influenced prognosis of patients with HIE by logistic method[Results] 1. The ratio of the history of hypertension、stroke、diabetes and coronary disease is higher in HIE group than control group, which has significant difference between them P0.05 6 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 2.The result indicate from logistic analyzing that indexes of white cell count、Hb、ALB、CREA、PO and LAC are influencing factors for HIE happening2Part Two Cerebral Function Monitoring In Adult Patients With HIE [Objective] To assess value of brain injury and its prognosis by combined application of TCD、dynamic EEG in adult patients with HIE[Method] Sixty patients with HIE were monitored by TCD and dynamic EEG, all patients were scored by Glasgow standard and then keep following with outcome of all patients. The results of Glasgow score、TCD and dynamic EEG were compared about sensitivity and specificity between the two groups[Results] 1. The results from TCD monitoring showed that adult patients with HIE were in a state of low resistance and high perfusion early after HIE, the value of Vs、Vm、and Vd was increased and value of PI and RI was decreased2. The cerebral blood velocity about Vs、Vm、Vd and PI、 RI has relevance with extent of brain injury, the results indicated that the higher about value of cerebral blood velocity and lower about value of PI、RI, the more impossible about severe brain injury in adult patients with HIE3. The classification level from dynamic EEG results showed that most of patients with HIE could get rehabilitation completely if level I and level II in dynamic EEG monitoring. The clinical prognosis was poor in level III of EEG monitoring. Only one patient could get rehabilitation and two patients leaved over neurological function disorder, seven patients were in a state of vegetable, and two patients had died. The prognosis was the poorest about level IV and V of dynamic EEG monitoring. Nine patients were in a state of vegetable and seven had died. We could find from exact data it was closely related between level of EEG and clinical outcome 7 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 4. The area under the cure about Glasgow score was 0.868, the sensitivity was percent of 76.7, specificity was percent of 80.0, exactness ratio was percent of 78.3, and fault ratio was percent of 10.0; the area under the cure about Glasgow scoring combined dynamic EEG monitoring was 0.980, the sensitivity was percent of 93.1, specificity was percent of 90.3, exactness ratio was percent of 90.6, and fault ratio was percent of 5.0 by using ROC cure analyzing2 5. The test result of ? method indicated that the sensitivity、 specificity and exactness ratio about Glasgow scoring combined dynamic EEG monitoring were higher than used by Glasgow scoring, however, the fault ratio was lower, which was significant difference between them for judging clinical outcomeP0.05 [Conclusions]1. The history of heart and cerebral diseases and diabetics is promoting factors in patients with HIE2. The white cell count、CREA、LAC and so on are important indexes for influencing prognosis of patients with HIE3. TCD is valuable for monitoring severity of illness and clinical prognosis for patients with HIE, however, Vm and RI are better indexes during monitoring4. The monitoring method of Glasgow scoring combining with active EEG is more clinical practice meaningful for applying with estimate severity of illness and clinical prognosis than the method of single Glasgow scoring or dynamic EEG[Key Words] Adult Hypoxic-Ischemic EncephalopathyHIE,Transcrnial DopplerTCD,Active ElectroencephogramAEEG 8 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 前 言 缺血缺氧性脑病HIE是心肺复苏术抢救成功后ROSC最常见和严重的并发 症。引起脑缺血缺氧损伤的机制非常复杂, 缺血缺氧通常互为因果, 其大部 分机 [1] 制尚未明了。脑血流动力学紊乱是 HIE的主要病理机制 。大多数研究者认为缺 血缺氧性脑损伤经历原发性损伤和再灌注损伤两个阶段。脑循环存在着脑血流自 动调节、分布不平衡两大特点。心肺复苏后由于缺氧、高碳酸血症及酸中毒, 乳 酸大量堆积, 脑血管扩张,血流量明显增加; 同时脑血管自主调节功能丧失, 形 成压力波动性脑血流。当心跳及呼吸停止时不能很快复苏、心输出量和外周血压 下降时, 脑血流量减少, 脑血管痉挛,造成缺氧性脑损伤,严重者可造成颅内出 [2] 血 。缺血缺氧性脑病可造成患者致命性的伤害,同时也给患者家庭及社会带来 沉重的经济负担。脑复苏在心肺复苏指南中占据重要的地位,然而目前仍无较好 [3] 的治疗方法进行有效的脑复苏。亚低温疗法 是近年来公认的最有可能用于 HIE 尤其是中、重度 HIE 的治疗方法,但亚低温的实施必须在一定的时间窗事件发 生后 6 小时内内进行,因此需要寻找能够辅助临床早期诊断 HIE 尤其是中、重 度HIE 的敏感指标。经颅彩色多普勒TCD、动态脑电图EEG及脑干听觉诱发电 位BAEP是目前来发展起来的适用于重症患者的脑功能监测手段,有利于临床早 期发现HIE并判断其严重程度,然而国内尚未在成人 HIE 应用中进行相关研究。 积极寻找成人 HIE 的影响因素将有利于早期尽可能进行干预,以减少成人 HIE 的发生。 目前常用的脑功能监测的主要方法有: TCD 是应用多普勒超声技术检测脑血管的血流速度,并计算搏动指数PI和 阻力指数RI,从而反映颅内各脑血管的病理生理状态,对临床脑血管疾病的诊 [4] 断有重要的作用 。TCD 常规是经颞窗检测大脑中动脉Middle Cerebral ArteryMCA,通过测定脑血流速度cerebral blood flow velocity, CBFV的变 化来反映脑血流cerebral blood flow, CBF的变化。TCD测定的脑血流动 力学 参数有:1收缩期峰流速度systolic velocity,Vs:指收缩期内的最高血流速 度,反映脑血流灌注的峰值;2舒张末期血流速度diastolic velocity,Vd: 指心动周期心室舒张末期的最高血流速度,在相当程度上反映了脑血管的弹性和 血管阻力;3平均血流速度mean velocity,Vm:指一个心动周期内的多普勒频9 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 谱图像中,最高血流速度与最低血流速度之间通过计算得出的平均值,是一个综 合性反映心动周期内血流速度的参数;4搏动指数Pulsatility Index,PI: 是反映血管顺应性和血管弹性的指标,计算公式 PIVs-Vd/Vm;5阻力指数 Resistance Index,RI:是反映脑血管的舒缩状况、阻力状况的指标,计算公 式为RlVs一 Vd/Vs。经颅彩色多普勒作为一种无创性检测手段,具有操作简 便、检测快速、可床边旁重复检测、无放射或辐射损害等优点,为重症监护病房 常用的监测手段与检查方法。 133 能够进行定量检测脑血流的检测手段包括 Xe 清除率技术、正电子发射断 层扫描positive emission tomography, PET、核磁共振magnetic resonance 133 imaging,MRI。 Xe清除率和PET技术均采用放射性追踪技术,尽管是测定脑血 流的“金标准”,但由于所需复杂的设备与技术,不能连续、迅速地获得数据以 观察脑血流的快速变化,对于广泛应用于临床受到限制;核磁共振检测方法可测 定大脑的局部血流并可评估脑功能损害的严重程度,缺点是需把重症患者运送至 [5] 磁共振扫描仪处进行测定,应用同样受到限制 。 脑功能脑电生理监测 包括动态脑电图active electroencephalography, AEEG,长时程脑电图及脑干听觉诱发电位brainstem auditory evoked potential, BAEP。成人缺血缺氧性脑病在脑电活动上大多数可表现为背景活动 受抑制及癫痫样活动,两种脑电图均可出现。普通脑电图的优点是不但可反映脑 电背景活动和癫痫样放电,而且能反映不同的脑受损部位和脑电频率,是脑电生 [6] 理检测的主要方法 ;其缺点是电极多,要求环境安静,不适合重症病房的床旁 监护。动态脑电图AEEG是近年来发展起来的用于癫痫诊断的脑电监护技术,不 但可反映脑电背景活动的变化,也可以反映癫痫样异常活动;操作简单方便, 受 环境干扰少,判读容易,能长时间床旁连续监测,适合于重症患者的床旁脑功能 [7] 监护 。脑干听觉诱发电位是在头顶记录耳机传出声音刺激听神经传导通路电 位,进行操作时通常无需患者合作,婴幼儿及昏迷病人均可测定。脑干听觉诱发 电位可客观评价听觉检查不合作者,动态观察脑干受累情况,判断治疗效果及临 床预后,意识障碍病人最终转归等。目前国内单个脑电生理在新生儿脑受损方面 的应用价值有不少研究,并认为对早期预测脑损伤及受损程度有一定价值,但同 时联合应用 TCD、动态EEG对成人 HIE进行综合评估,还未见报道。 10 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 本课题通过研究(1)探讨成人 HIE 临床特点及其临床预后的影响因素,以 利于早期对高危险因素进行早期干预 。(2)TCD、动态 EEG监测技术在成人 HIE 中的应用价值,明确其对成人HIE患者病情严重程度及临床预后评价的意义,寻 找出最有价值的成人 HIE的脑功能监测指标。11 广州医学院硕士论文成人 缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 第 一 部分 成人 HIE 患者 的临 床 特点 及 其预 后 影响 因素 分析目前明确的 HIE的主要病理机制是脑血流动力学紊乱。一般认为缺血缺氧性 [8] 脑损伤经历原发性损伤和再灌注损伤两个阶段 ,脑血流自动调节和脑循环存在 着分布不平衡两大特点。在应激状况下脑血流的调节受多种因素的影响,目前较 明确的流行病学调查显示其密切相关的影响因素包括:高血压史、心脏病史、糖 尿病、脑卒中史、吸烟和酗酒、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、感染等。其中 [9] [10] 不可干预的危险因素有年龄、性别、种族、气候及卒中家族史 。近来研究 发现更多的新的影响因素有:纤维蛋白原水平、D-二聚体含量、血尿酸含量等。 上述各影响因素在缺血缺氧性脑病中同样不可忽视。由于缺氧、高碳酸血症及酸 中毒、乳酸大量堆积等可造成脑血管扩张,血流量显著增加; 同时脑血管自主调 节功能丧失, 形成压力波动性脑血流。当上述病理生理改变不能即刻得到纠 正、 心输出量和外周血压下降时, 脑血流量减少, 脑血管痉挛,最终可导致缺氧性脑 损伤,因此心肺复苏的时间、血乳酸含量对预测缺血缺氧性脑病的发生有极其重 [11] 要的位置 。 本研究通过回顾分析成人 HIE 患者的临床特点,寻找其临床预后的影响因 素,对于预测成人HIE早期病情严重程度及临床预后的判断有重要的意义。 临床 资 料与方法 一、临床资料 1.病例来源:所有病例均来源于广州医学院第二附属医院中心 ICU 病房 2010 年5月至 2011 年12月的住院患者。 2.病例选择 [12,13] 2.1 诊断标准 (1)缺血缺氧史:心跳、呼吸停止经心肺复苏术后,各种原因引起的休克致 严重低血压[血压90/60mmHg,1mmHg0.133kpa],缺氧、溺水、循环衰竭导 致的呼吸性低血氧PaO250mmHg等。 12 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 (2)急性期临床表现为不同程度的意识丧失,包括昏迷、嗜睡、昏睡、 意识模糊、去大脑皮层综合征。 (3)其他神经系统临床表现:反应迟钝、记忆力下降、智能减退、肌张 力增高、抽搐、反复癫痫发作等。 (4)影像学检查:早期(10d 内)头颅 CT、MRI 可无表现或表现为脑水肿、灰 白质分界消失、大脑皮质层层状坏死、颅内出血;晚期(10d~6m)可表现为皮 层下白质及深部白质脱髓鞘样改变、选择性神经元死亡、广泛脑功能损害、 明显 脑萎缩等。 2.2 病例入选标准 (1)心脏跳、呼吸骤停后经CPR恢复自主循环后可保证生命体征相对稳定; (2)发病 1 个月以内者; (3)符合成人 HIE 诊断标准。 2.3 病例排除标准 (1)新生儿 HIE 患者; (2)此次发病为脑血管意外、颅脑外伤患者; (3)循环不稳定者,血压以升压药物维持,波动较大; (4)合并严重的心、肝、肾、造血系统、内分泌系统疾等多脏器功能受损病 者; (5)脑电图监测出现明显干扰伪迹;TCD检测无颞窗的患者。 2.4 病例剔除和脱落 (1)凡不符合纳入标准而被纳入的患者; (2)治疗中发生脑血管疾病而导致病情加重或死亡者; (3)因资料不全而影响患者临床预后判断者; (4)研究中发生不良反应而不宜继续进行研究者。 3.病例分组方法 所有纳入病例分为发生缺血缺氧性脑病组HIE 组60 例;对照组未发生缺血 缺氧性脑病60 例。 4.患者临床资料分析 对照组患者 60 例,其中男 37 例,女 23 例,平均年龄 70?9.3 岁,其中重 症肺炎 12 例,心功能衰竭 17 例,呼吸衰竭 25 例,感染性休克 6 例。HIE 组患13 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 者60例,其中男 32例,女28例,平均年龄 75?10.8岁,其中重症肺炎 15 例, 心功能不全 10 例,呼吸衰竭 11 例,感染性休克 7 例,多器官功能衰竭 14 例, 败血症3例。两组患者年龄、性别、体重分布、病因构成及入院时GLasgow评分 无显著性差异P0.05。排除其它原因引起的脑功能损害。 二、临床生化指标记录(均为动脉血标本) 白细胞计数WBC、血小板计数PLT、血糖GLU、血肌酐CREA、血甘油 三脂TG、血胆固醇CHOL、高密度脂蛋白HDL、低密度脂蛋白 LDL、血尿 酸UA、血纤维蛋白原Fib、血D-二聚体DD、血AST、血ALT、血总胆红素、 血乳酸(LAC)。 [14] 三、GLasgow 昏迷评分(GLasgow Coma Scale,GCS) :GLasgow的项目包括: 睁眼反应、运动反应和语言反应。 1.最佳的睁眼反应:有目的地和自发性地 4分;口头命令 3分;疼痛刺激 2 分; 无反应 1分。 2.最佳的口语反应:定向和对答 5 分;失定向 4分;不恰当的词汇 3分;含糊 的发音 2分;无反应 1分。 3.最佳的运动反应:服从口头命令 6分,对疼痛的局部反应 5分,对疼痛的逃 避反应 4分,屈曲反应(去皮层强直) 3分,伸展反应(去 大脑强直) 2 分,无反应 1分。 量表最高分是 15 分,最低分是 3 分,分数越高,意识状态越好。GLasgow评分 为 3-8分说明患者预后差。 [15] 四.患者临床预后结果评判标准 康复或残疾生存、植物状态及死亡3种。 康复组和残疾生存组归入临床预后较好计算;植物状态和死亡归入临床预后 不良计算。 五、统计学处理 所有计量资料均以 X?S 表示,使用 SPSS13.0 统计学软件进行数据分析, 2 计量资料用 u 检验,计数资料用 χ 检验,临床预后的影响因素评价采用 Logistic 回归分析。P0.05表示差异有显著性,P0.01 表示差异有非常显著 性。 14 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 结 果 所有纳入研究病例分为成人HIE 组共60例,非HIE 对照组共60例。分别记 录每位患者各自的临床资料,结果显示在成人HIE组中有高血压病史、卒中 病史、 糖尿病史及冠心病史的病例数明显多于对照组,差异有统计学意义P0.05。 (表 1) 表1 HIE组与非HIE组患者的入院基本临床特征比较 特征 HIE组 对照组 P n60 n60 年龄,岁mean?SD 76.4?8.4 74.2?7.50.885 性别男/女32/28 18/12 0.760 嗜酒史,n%1016.7% 620%0.251 吸烟史,n%1525.0% 723.3% 0.684 高血压病史,n% 3253.3% 1446.7%0.030 高脂血症,n% 1931.7% 930%0.907 高胆固醇血症,n%1423.3% 826.7% 0.443 糖尿病史,n% 2135%620%0.000 冠心病史,n% 1830%413.3% 0.000 卒中病史,n% 1423.3% 1016.7%0.009 收集纳入患者住院期间前 10天 的重要临床生化检验指标,取平均值,住院 不足10 天患者按实际住院天数计算平均值,结果显示发生 HIE患者组中血白细 胞、血肌酐、甘油三脂、总胆固醇、D-二聚体及血乳酸,其数值均高于未发生 HIE患者对照组;血红蛋白、白蛋白、血氧分压,其数值均低于对照组,差异均 有统计学意义P0.05。(表2) 15 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 表 2 HIE组与非HIE 组患者血生化指标比较 生化指标HIE组 对照组 P n60 n30 9 white cell count,×10 12.8?3.4 7.33?2.47 0.021 mean?SD 9 Platelet count,×10 178.6?25.0 140?19.50.337 mean?SD Hemoglobin,g/Lmean?SD 94.3?14.7 121.8?17.2 0.004 CREA,umol/Lmean?SD 211.9?33.093.5?20.6 0.000AST,U/Lmean?SD22.4?5.3 18.6?7.5 0.572 ALT,U/Lmean?SD18.9?6.1 20.8?6.6 0.596 TriglycerideTG,mmol/L 2.14?.0671.55?0.480.009 mean?SD CholesterolCHOL,mmol/L5.17?1.773.80?1.920.007 mean?SD UA,mmol/Lmean?SD 312.5?105.3 297.4?98.30.274 ALB,g/Lmean?SD 28.6?10.5 38.7?13.2 0.000 D-dimer,mmol/Lmean?SD 378.1?146.7 105.9?44.60.005 PO2,mmHgmean?SD 81.6?22.3 99.5?20.50.032 LAC,mmol/Lmean?SD 3.22?1.061.53?0.87 0.000 成人 HIE 患者临床预后的影响因素 Logisitc回归分析: 以白细胞WBC、 血红蛋白Hb、血肌酐CREA、甘油三脂、胆固醇、白蛋白、D-二聚体、血氧分 压、血乳酸作为自变量,以存活与否为因变量,使用 SPSS13.0 行Logistic 回 归分析,分析结果显示:高血压病史、冠心病史、糖尿病史、卒中病史、血白细 胞、血红蛋白、白蛋白、血肌酐、血氧分压、血乳酸与患者存活之间的差异有统 计学意义P0.05。(表 3)16 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 表 3 危险因素与患者生存率的 Logistic回归分析95%CI βP OR 高血压病史 1.033-1.521 0.085 0.0371.244 糖尿病史0.766-1.045 0.067 0.0411.001 冠心病史0.904-1.280 0.075 0.0251.247 卒中病史1.155-1.692 0.088 0.0221.400 WBC 1.167-1.941 0.074 0.0121.366 Hb0.876-1.330 -0.025 0.0360.841 CREA 1.029-1.094 0.092 0.0331.064 TG1.021-2.035 0.361 0.4001.753 CHOL 0.877-1.930 0.753 0.2611.486 ALB 1.005-1.174 -0.064 0.0020.950 DD1.014-1.187 0.038 0.0851.133 PO2 0.947-1.002 0.056 0.0030.972 LAC 0.835-0.976 0.079 0.0011.09117 广州医学院硕士论文成人缺血缺 氧性脑病预后的相关因素研究 第 二 部分 成人HIE 患者 脑功 能 监测 及 临床 预 后的 评 价 意义 缺血缺氧性脑病HIE是CPR抢救成功后ROSC最多见和严重的并发症。缺 血缺氧性脑病可造成患者脑功能严重的损害,同时也给患者家庭及社会带来 沉重 的经济负担。目前认为脑复苏在心肺复苏指南中占据重要的地位,然而仍无 较好 的治疗手段进行有效的脑复苏。亚低温治疗方法是近年来大多数学者认为的 最有 可能用于缺氧缺血性脑病尤其是中、重度 HIE的治疗方法,但亚低温的进行必须 在有限的时间窗事件发生后6 小时内内进行,因此寻找能够辅助临床早期诊断 缺血缺氧性脑病尤其是中、重度缺血缺氧性脑病的敏感指标对于患者的预后有重 要的价值。相关影像学检查如头颅 CT、普通MRI检查在 HIE急性期难以对血流 动力学行动态监测;而经颅彩色多普勒超声将脉冲多普勒的距离选通技术与低频 2MHz超声束等良好的颅骨穿透能力相结合,可实现无创性地检测各脑血管动脉 血流,方便快捷地对脑血管血流动力学状况做出判断。缺血缺氧性脑病在急性期 的血流动力学的动态监测应用日益被研究者重视。目前国内对缺血缺氧性脑病的 研究多为发病后短期内的单次研究,难以全面真实地反映缺血缺氧性脑病的一系 列脑血流动力学变化规律及脑功能状况,因此我们采用了前瞻性研究方法,对缺 血缺氧性脑病进行TCD动态观察,并与动态脑电图等神经电生理学方法,以 及与 脑功能损害GLasgow评分、患者临床预后进行对比研究及相关分析,以探讨缺 血缺氧性脑病 TCD的动态变化规律、脑电图的特点及对其临床早期诊断、脑功能 病情严重程度判断、临床预后评估、治疗指导的价值。然而国内尚未在成人 HIE 应用中进行相关研究及联合TCD与动态 EEG综合评价的报道极少。 本研究拟通过对成人HIE患者同时行TCD、动态EEG 等各种技术监测,并将 监测结果与脑功能损伤程度GLasgow评分、患者临床预后随访结果进行相关分 析,以期找出对成人HIE发生的早期病情严重程度判断和临床预后评估最有价值 的监测方法,为临床早期干预提供依据。18 广州医学院硕士论文成人缺血缺氧性脑病预后的相关因素研究 临床资 料与方法 一、临床资料:同第一部分 二、方法 1. 经颅彩色多普勒(TCD)监测 1.1 监测时间:CPR成功后1小时、2