缙云县女职工生育保险待遇支出申请表

缙云县女职工生育保险待遇支出申请 申请人 联系电话 申请时间 姓名 身份证号码 编码 单位名称 性质 1、机关 2、事业 3、企业 1、平产 2、难产(剖腹产) 3、实施助产术 4、引产 分娩(或流产)方式 生育胎数 胎 5、流产 6、其他 《生育证》发放单位 《出生医学证明》编号 参保时间 年 月 日 怀孕时间 年 月 日 分娩(或流产)时间 年 月 日 收款单位全称 生育保险 开户银行 待遇支付 帐 号 生育保险待遇核定(以下由社会保险经办机构填写) 本人缴费工资 生育津贴 日× = 元。 定额生育医疗补偿金 元。 备注: 经审核: 社 生育保险基金支付: 元; 会 保 大写 万 仟 佰 拾 元 角 险 经 办单 经办人审核意见 年 月 日 机位 构申 科室负责人意见 意报 年 月 日 (章) 见 意 单位负责人意见 见 年 月 日 年 月 日 1、生育津贴指产假期间工资，其以本人上年度缴费工资确定，由生育保险基金支付给用填 人单位。 表 2、报送本表时，需附身份证、劳动、《生育证》和《出生医学证明》复印件各一份、出院说 记录，引产或流产的附病历复印件及医疗机构诊断证明书。 明 3、本表一式三份，经审批后返回单位一份。 受理日期 年 月 日 受理人