慢性全鼻窦炎

淮滨县城关镇卫生院住院病历 入院记录 姓名:：                        科室：耳鼻喉科                    床号：  姓名：                          职  业： 性别：男                        出生地： 年龄：岁                      入院时间： 婚姻：否                      记录时间：              民族：汉                      病史陈述者：                       主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年。 现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗，并行6次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓解。患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力改变病史。今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。自发病以来患者睡眠、饮食好，二便正常。 既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。   个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。吸烟10年，每日10支左右，无饮酒嗜好，无冶游史。   婚育史：30岁结婚，爱人健康，夫妻关系和睦，婚后有一女，身体健康。 家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病、过敏性疾病病史。否认有类似疾病的家族史。                                 体格检查 T36.5C P74次/分 R19次/分 BP120/80mmHg 发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体记录。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。 专科检查 耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清楚，粗测听力正常。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。副鼻窦区无明显压痛。 咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口通畅。咽峡无充血，双侧扁桃体 Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少许散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。 辅助检查：心电图：窦性心率。 鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。 诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期） 住院医师： 查房记录    2011. 患者，男，23岁，主因慢性全鼻窦炎及鼻中隔偏曲，于今日下午13时阻滞麻下行经鼻内窥镜鼻窦手术及内窥镜下鼻中隔矫正术，术毕患者生命体征良好，安返病房，嘱观察患者鼻腔出血情况，给予抗炎.止血治疗。                                                                            住院医师： 2011. 患者术后恢复良好，术腔少量出血，前额及后脑疼痛，给予镇痛药，神志清，精神差饮食及睡眠欠佳，大 小便无异常。继续给予抗炎.止血治疗。                                                             住院医师： 2011. 患者术后恢复良好，术腔少量出血，头痛，神志清，精神差饮食及睡眠欠佳，大 小便无异常。继续给予抗炎.止血治疗。                                                             住院医师： 2011. 患者出院。                             首次病程记录     年  月  日 患者，    ，男，  岁，以"双侧间断性头痛、鼻堵五年余，加重一年”主诉收入院。 患者五年前感冒后出现持续头痛、鼻堵，流脓涕等症状，经治疗效果欠佳，近一年患者头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。 全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压120/80mmHg。 专科检查：双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物。副鼻窦区无明显压痛。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少许散在淋巴滤泡。双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。 辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。 诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期） 诊断依据： ①患者慢性病史，以鼻堵、头痛为主要症状②专科：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物③CT：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。诊断基本明确 鉴别诊断： 鼻腔乳头状瘤：此病多发于单侧，进行性鼻堵，多有鼻出血病史，可有鼻腔侵蚀性，查体鼻腔可见暗红色肿物，呈乳头状，表面不光滑。影象学检查可显示骨质破坏。目前无支持诊断依据,确诊待手术后送病理明确。 霉菌性鼻窦炎：中老年女性多见，单侧单窦，上颌窦最为多见，CT检查窦腔有斑点状或条块状钙化影是其最具特征性的表现，目前无支持诊断依据。 鼻腔鼻窦恶性肿瘤：多为单侧发病，可有鼻堵、鼻出血表现，肿物质地较脆，易出血，为侵袭破坏性表现，局部症状重，影象学侵袭破坏性表现更突出，目前无支持诊断依据，病理可确诊。 病情： 患者慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期）长期不愈，其主要原因可能是患者鼻腔结构存在解剖变异如：鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲，保守治疗效果不佳，应进行手术治疗去除病灶，解除鼻窦口的通气可引流障碍，清除窦口复合体周围的病变，校正解剖变异。 诊治计划： 1、完善术前各项化验检查及拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情； 2、积极术前准备，确定下一步诊疗计划。 3 、择期鼻内镜下行“鼻息肉摘除、窦内病变清除、窦口扩大术”。 住院医师：                                      术前病程记录 重点记录：1.局麻强化手术前的手术准备情况：血、尿、便常规、肝肾功能、心电图、胸片凝血功能检查（APTT、PT）、抗-HIV 、HbsAg 2.专科检查及特殊检查情况：鼻内镜术前检查情况和鼻窦CT的结果分析，患者病变范围、性质、窦口开放程度，有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质破坏，对手术是否会有影响。 3.上级医师的查房意见及执行情况                             手术同意书 患者：xxx 性别：x 年龄：x 术前诊断： 拟行手术名称： 可能出现的并发症及预防对策： 1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──抢救 2．术中出血──止血，必要时输血,中止手术 3．术中损伤纸样板,眶内组织、鼻泪管、肌肉致术后眶内血肿、眶内感染、复视、视力减退、眼球固定、溢泪──小心操作,积极抗炎 4．术中损伤视神经致失明——仔细操作 5．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命 ——手术仔细操作,术中修补,术后抗炎处理 6．术中损伤颈内动脉至死亡——仔细操作,尽量避免 7．术后出血──积极止血 8．术后鼻腔感染——积极抗炎,定期清理 9．术后嗅觉改变——仔细操作,尽量避免 10．术后术腔粘连——定期复查,清理鼻腔 11．术后复发——再次治疗 12．术后病理为其它性质——根据病情另行处理 13．术后症状不改善——分析原因对症治疗 14．其他罕见并发症——根据病情另行处理 患者及家属签字 关于手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家属表示理解、要求手术并在手术协议书上签字。 家属或本人签字：                              主治医师签字： 签字日期：                                                       手术记录 姓名：  性别：  年龄：  科别：  术前诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉 术后诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉 手术名称：经鼻内窥镜鼻窦手术 麻醉：蝶腭神经阻滞+局麻+强化 患者平卧位，头略抬高，常规消毒、铺巾。 以2%的卡因棉片（20+1‰肾上腺素4ml）鼻腔表面收缩麻醉。 1%利多卡因（10ml+1‰肾上腺素2）在右侧鼻丘、钩突前缘上、中、下三点、中鼻甲前端局部浸润麻醉。内窥镜下先行切除右鼻腔息肉，暴露中鼻道窦口复合体，切除钩突，咬除筛泡及前后筛间隔骨板，充分开放各筛房，见筛房内粘脓及息肉充盈。用筛窦钳咬除上颌窦自然孔上.下.后部分组织，开放窦口范围约1.5cm×1.5cm，70º镜见窦腔内黏膜广泛肿胀，息肉样变，刮除息肉，吸除窦腔粘脓分泌物。70º镜显露额隐窝，扩大开放额窦窦口，见窦内黏膜充血水肿，暂不处理。于后鼻孔上缘正中向上1.0处，开放蝶窦前壁及窦口，使窦内外引流通畅，见蝶窦内黏膜肿胀，少量粘脓性分泌物。同法行左鼻腔鼻窦手术，最后剥离鼻中隔粘膜，去除鼻中隔骨棘，咬除偏曲骨板及软骨，粘膜复位，缝合三针，右侧中鼻道内填放止血纱布，总鼻道内各填入一整条高膨胀海绵。手术顺利，出血不多，术后患者无眶内血肿，无复视。手术历时2小时，病人安返病房。                                                           住院医师： 术后病程记录： 重点记录：1.手术后有无并发症 需要观察的症状及体征： 发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反应），鼻腔出血液量，有无眶周血肿、气肿、复视、溢泪和视力改变等眼部并发症，有无脑脊液鼻漏，有无感染征象。 2. 抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部情况，有无结痂、囊泡、小息肉组织，术腔水肿情况，窦口是否通畅，术腔清理情况。 3. 患者症状改善情况。                              住院医师：